醫(yī)學知識一如何有效實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估

如何有效實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，是對病人的惡性刺激。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動?！盁o助”和“恐懼”的常見原因：自身嚴重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……）,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。對未來命運的憂慮--對疾病預(yù)后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……重癥醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。危害：應(yīng)激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。原因：病房環(huán)境、對自己疾病和生命的擔憂、高強度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。病人因躁動時，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受治療。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的短時間內(nèi)出現(xiàn)意識混亂狀態(tài)。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70~80%，且譫妄病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征睡眠障礙：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。疼痛、意識、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛評估最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。語言評分法：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）13分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛評估

視覺模擬評分法:

不痛疼痛難忍

0分－－－－－－－－－－100分疼痛評估數(shù)字評分法：是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛

0

510不痛痛，但可忍受疼痛難忍疼痛評估面部表情評分法：由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度疼痛評估術(shù)后疼痛評分法：胸腹部手術(shù)后疼痛的評估術(shù)后疼痛評分法

分值描述

0咳嗽時無疼痛

1咳嗽時有疼痛

2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛

3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受鎮(zhèn)靜評估目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。19分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上

掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性分值定義描

述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應(yīng)惡性刺激時無運動Ramsay評分分

值描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)鎮(zhèn)靜評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證:腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex，BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準用于手術(shù)麻醉過程的監(jiān)測

心率變異系數(shù)食道下段收縮力BIS（腦電雙頻指數(shù)）

BispectralIndex

是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。

1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。BIS清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無腦電信號中度催眠狀態(tài)1007060400BIS應(yīng)用范圍:評判麻醉深度和意識狀態(tài)。指導ICU鎮(zhèn)靜評分及用藥?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。BIS（腦電雙頻指數(shù)）

（BispectralIndex，BIS)BIS監(jiān)測譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法”。主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。

譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）

:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）

:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）

:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。臨床特征

評價指標４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變