醫(yī)學(xué)知識(shí)一雙向格林術(shù)

雙向Glenn術(shù)雙向格林手術(shù)（BidirectionalGlennprocedure，F(xiàn)ontanprocedure）是復(fù)雜性先天性心臟病的姑息手術(shù)治療方式。雙向格林手術(shù)是將上腔靜脈切斷，縫閉近心端，遠(yuǎn)心端與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。其優(yōu)點(diǎn)是減輕右心室前負(fù)荷，也不產(chǎn)生肺血管病變。雙向格林手術(shù)一般用于右心發(fā)育不全類(lèi)疾病，如三尖瓣閉鎖等，它成功的前提是肺血管發(fā)育較好，肺循環(huán)阻力較低，不然中心靜脈就不能提供肺循環(huán)的前向動(dòng)力。雙向格林術(shù)對(duì)右心功能不全但仍具備一定功能的復(fù)雜先天性心臟病患者，采用雙向格林(Glenn)手術(shù)，即雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù),該手術(shù)既可作為發(fā)紺型先天性心臟病的姑息性治療手段，還可作為存在高危因素不適合改良Fontan手術(shù)患者的終結(jié)性治療。雙向格林術(shù)適應(yīng)癥雙向Glenn分流手術(shù)和經(jīng)典Glenn分流手術(shù)的區(qū)別，僅僅在于雙向Glenn分流手術(shù)是將上腔靜脈橫斷后，將近心端的上腔靜脈血同時(shí)流向左右肺動(dòng)脈。Glenn手術(shù)在血流動(dòng)力學(xué)上也只是部分矯正了先心病的心內(nèi)畸形，因而只能算做一種姑息性手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的Glenn分流手術(shù)是經(jīng)右后外側(cè)切口

、第四肋間進(jìn)胸，在膈神經(jīng)后方縱行切開(kāi)

縱隔胸膜（從胸廓入口處至右下肺靜脈上

方）將上腔靜脈從左右頭臂靜脈到右心房

一段充分游離，從肺動(dòng)脈分叉至右肺門(mén)，

肺動(dòng)脈發(fā)出第一根分支至右上肺葉之肺動(dòng)

脈游離，將右肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端用橡皮帶勒緊

阻斷5－10分鐘，觀察心律和血?dú)獾母淖?/p>

。如果SaO2降至50%-60%可以用長(zhǎng)壓藥

提高血壓來(lái)改善血氧。將右肺動(dòng)脈橫斷，

近端縫閉，遠(yuǎn)段與上腔靜脈結(jié)扎，使上腔

靜脈的血完全進(jìn)入右肺動(dòng)脈。下腔靜脈則

經(jīng)正常徑路進(jìn)行左肺動(dòng)脈。雙向格林術(shù)的方法輔助檢查心臟彩超：先天性心臟病、二尖瓣閉鎖、室間隔缺損、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄。心臟CT：先天性心臟病、室間隔缺損、PDA。護(hù)理重點(diǎn)1.輔助通氣護(hù)理雙向Glenn術(shù)后早期均應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，采用較小潮氣量8～10ml/kg和較高呼吸頻率20～30次/min，維持輕度過(guò)度通氣，使二氧化碳分壓(PaCO2)在較低水平30～35mmHg，盡量不用呼氣末正壓通氣(PEEP)防止回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。保持SaO2＞80%，氧分壓(PO2)＞80mmHg。防止缺氧引起肺血管阻力增高。輔助呼吸期間嚴(yán)密觀察患兒胸廓起伏及唇色、甲床顏色、血氧飽和度，定時(shí)血?dú)夥治?，及時(shí)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。通氣時(shí)間一般較短(6～8h)，當(dāng)血壓平穩(wěn)、末梢溫暖、尿量正常后，盡早撤離呼吸機(jī)。如患兒有特殊變化可適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。2.末梢血氧飽和度的監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)室護(hù)士要定時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度并記錄。由于此手術(shù)是姑息手術(shù)，術(shù)后SaO2不可能達(dá)到正常水平，一般維持在80%～95%。若SaO2突然降低，考慮血管阻塞的可能應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣量，緊急拍X線(xiàn)片，查找原因。本組患者術(shù)后末梢SaO2在90%～95%之間，PO2＞80mmHg，口唇紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺。3.體位要求為降低或不增高右房壓力及有利于血流回流肺，術(shù)后常規(guī)采取半坐臥位，上半身抬高30～60°。4.嚴(yán)密觀察肺水腫因雙向Glenn術(shù)后增加了肺血流量，術(shù)后要及時(shí)拍攝X線(xiàn)胸片以觀察肺內(nèi)有無(wú)滲出性改變。如果患兒出現(xiàn)頭面部浮腫，肺內(nèi)滲出較多時(shí)，則應(yīng)用白蛋白等膠體液及利尿藥，以減輕肺間質(zhì)水腫?？刂戚斠核俣燃拜斠毫棵啃r(shí)記錄一次出入量，保持液體平衡。血管活性藥物及液體盡量不從上腔靜脈輸入。5.抗凝治療一個(gè)半心室矯治術(shù)后，上腔靜脈內(nèi)的血流直接灌流進(jìn)入肺內(nèi)，故為防止術(shù)后吻合口狹窄，同時(shí)為防止血管阻塞，術(shù)后慎重應(yīng)用止血藥物。如無(wú)明顯出血，術(shù)后拔除引流管后應(yīng)用小劑量肝素或口服小劑量腸溶阿司匹林抗凝，并維持6個(gè)月。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，抗凝治療期間注意觀察患兒有無(wú)出血傾向，穿刺點(diǎn)部位應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。6.循環(huán)的維護(hù)患者均留置上腔靜脈插管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，術(shù)后中心靜脈壓保持在10～12mmHg。測(cè)量CVP的方法要準(zhǔn)確，每次測(cè)壓前均需調(diào)整到零點(diǎn)，零點(diǎn)以腋中線(xiàn)為準(zhǔn)，若體位發(fā)生變化，應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)?；純涸陝?dòng)、咳嗽等，均可影響CVP。測(cè)量CVP的管道不能輸血或血漿，以免管腔內(nèi)壁黏附血液成分導(dǎo)致管腔堵塞，影響測(cè)定數(shù)值。若血壓和CVP同時(shí)降低，則提示血容量不足，為提升及維持血壓，需要輸血漿，白蛋白，原則上不輸紅細(xì)胞，防止血紅蛋白過(guò)高或血液粘滯度高使血流緩慢，以致轉(zhuǎn)流血管堵塞。血紅蛋白保持在120～140g/L為宜。7.有效鎮(zhèn)靜患兒躁動(dòng)會(huì)使耗氧量增加導(dǎo)致缺氧和肺血管阻力增高。術(shù)后鎮(zhèn)靜方法：采用萬(wàn)可松0.1mg/kg聯(lián)合力月西或者地西泮按0.1mg/kg靜脈注射或10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg直腸給藥。護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持周?chē)h(huán)境安靜。由于氣管插管等因素的影響，患兒易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng),醫(yī)從性差等情況,此時(shí)應(yīng)及時(shí)與其溝通,多鼓勵(lì)患兒,講有趣的故事,分散注意力,解除患兒的不安全感。使其處于安靜狀態(tài)。8.早期并發(fā)癥的觀察與預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥有心包及胸腔積液、乳糜胸、心律失常和一過(guò)性上腔靜脈綜合征，晚期并發(fā)癥有栓塞、肺動(dòng)脈瘺。術(shù)后對(duì)患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化；密切觀察胸腔引流管的情況，間斷擠壓確保引流管通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，引流液量增加或變成乳白色并出現(xiàn)分層現(xiàn)象，可能為胸腔積