老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇

老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇

1.老年患者麻醉方式選擇

盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差別，但最近的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，出于對(duì)于老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式；對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化，可以優(yōu)選外周神經(jīng)阻滯技術(shù)實(shí)施麻醉。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年患者的麻醉誘導(dǎo)原則上推薦以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，單次靜脈注射、靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI）等方式均可采用，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達(dá)到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)有助于更好地判定麻醉藥物的準(zhǔn)確用量。在誘導(dǎo)過(guò)程中，需要密切觀察患者的循環(huán)、呼吸、氧合以及通氣等狀況，對(duì)于早期異常狀況應(yīng)盡早作出診斷并及時(shí)處置，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年下肢骨折手術(shù)患者，為減輕擺體位以及椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中患者的不適，可盡量選擇非藥物性手段減輕疼痛，如髂筋膜阻滯等方法。老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺體位或者操作過(guò)程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。

2.麻醉藥物選擇

老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則，針對(duì)脆弱腦功能老年患者，影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長(zhǎng)托寧等以及苯二氮卓類藥物應(yīng)該加以避免；針對(duì)脆弱肝腎功能的患者，肌松藥物最好選擇不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫(kù)銨；中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物需要在麻醉深度監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)下給予，以避免停藥后藥物蓄積效應(yīng)導(dǎo)致蘇醒期延遲；對(duì)于脆弱肺功能以及高齡患者（>75歲），最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉，以避免中長(zhǎng)效麻醉藥物殘余效應(yīng)對(duì)患者蘇醒期呼吸功能的影響。老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯。盡管存在依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制的顧慮，但最近的證據(jù)表明單次誘導(dǎo)劑量并未對(duì)患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸造成影響，仍然需要大規(guī)模多中心研究證實(shí)。如果給予丙泊酚，應(yīng)該小劑量、緩慢、多次靜脈推注或分級(jí)靶控輸注，以睫毛反射消失或麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量；在此過(guò)程中，任何時(shí)刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化，應(yīng)先暫時(shí)停止給予丙泊酚，經(jīng)過(guò)輸液、給予縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻