北京市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)

——北京市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：填表時(shí)間：年月日申請(qǐng)事項(xiàng)：□首次注冊(cè)□變更注冊(cè)□延續(xù)注冊(cè)□重新注冊(cè)□注銷注冊(cè)□補(bǔ)辦證書北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說(shuō)明本表僅供北京市護(hù)士申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。本市實(shí)行護(hù)士電子化注冊(cè)。申請(qǐng)人在北京市護(hù)士注冊(cè)管理系統(tǒng)填寫相關(guān)信息，系統(tǒng)按照申請(qǐng)類別自動(dòng)生成申請(qǐng)審核表，由申請(qǐng)人或機(jī)構(gòu)打印簽字。簽字處用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。健康狀況選擇良好、一般或者有慢性病。工作類別選擇臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。技術(shù)職稱選擇護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評(píng)定。實(shí)習(xí)科室選擇內(nèi)科、外科或其他。實(shí)習(xí)成績(jī)選擇合格或不合格。首次注冊(cè)人員不需填寫“現(xiàn)（原）工作單位相關(guān)信息”欄。延續(xù)注冊(cè)不需填寫“擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)信息”欄。變更注冊(cè)、延續(xù)注冊(cè)、重新注冊(cè)不需填寫“專業(yè)實(shí)習(xí)經(jīng)歷”欄。注銷注冊(cè)、補(bǔ)辦證書人員不需填寫?yīng)剳托畔ⅰW(xué)習(xí)經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、實(shí)習(xí)經(jīng)歷、機(jī)構(gòu)意見等欄。使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。姓名性別照片（近期小2寸）出生日期民族國(guó)籍健康狀況通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊(cè)□是□否證件類型證件號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時(shí)間手機(jī)號(hào)碼現(xiàn)（原）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他需要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位專業(yè)實(shí)習(xí)經(jīng)歷開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間醫(yī)院名稱是否教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)科室實(shí)習(xí)成績(jī)個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職務(wù)職稱重新培訓(xùn)情況培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：培訓(xùn)起止時(shí)間：培訓(xùn)考核結(jié)果：本人承諾：對(duì)本人經(jīng)北京市護(hù)士電子化注冊(cè)管理系統(tǒng)提交（材料接收號(hào)）申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)，并承諾現(xiàn)場(chǎng)正式提交的紙質(zhì)材料與網(wǎng)上提交材料一致。申請(qǐng)人簽字：簽字時(shí)間：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見□同志為我院聘用的在崗護(hù)士，在我院護(hù)理崗位從事護(hù)理工作，現(xiàn)同意其辦理護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)并將我院注冊(cè)為主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)?！跬緸槲倚Ｆ赣玫呐R床護(hù)理帶教老師，現(xiàn)同意其辦理護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)并將我院注冊(cè)為主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見意見：□準(zhǔn)予首次注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：□準(zhǔn)予變更注冊(cè)□準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□準(zhǔn)予重新注冊(cè)□準(zhǔn)予注銷注冊(cè)□不準(zhǔn)予注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：