住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防

住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防演講人：20xx年x月x日中華護理學會團體標準T/CNAS30-20本文件起草單位：北京大學第六醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、重慶市精神衛(wèi)生中心、北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院、華中科技大學同濟醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院、上海精神衛(wèi)生中心、廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院、河北省精神衛(wèi)生中心、山東省精神衛(wèi)生中心。1范圍：本文件規(guī)定了住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防的基本要求風險及預(yù)防措施。本文件適用于精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科的注冊護士，其他機構(gòu)可參照執(zhí)行。2術(shù)語和定義2.1攻擊行為aggressivebehaviors精神疾病患者出現(xiàn)對他人、物品造成威脅和（或）傷害的各種行為，可表現(xiàn)為言語侮辱、威脅、傷人、毀物等多種形式。2術(shù)語和定義2.2保護性約束protectiverestraint通過物理或機械裝置、材料或器械，固定或減少患者自由移動其身體，以控制和制止危害行為發(fā)生或升級的一種保護性醫(yī)療措施。2術(shù)語和定義2.3降級技術(shù)de-escalationtechnology使用化解精神疾病患者憤怒和降低患者攻擊行為的技巧，如語言溝通、不激惹患者、尊重患者的個人空間、明確患者的需求和感受等。3基本要求3.1應(yīng)識別患者的攻擊風險及行為，與醫(yī)生、患者、家屬共同制訂預(yù)防措施。3.2應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上，針對攻擊風險級別采取針對性的預(yù)防措施。3.3應(yīng)在降級技術(shù)無效的基礎(chǔ)上實施保護性約束干預(yù)策略。4風險識別4.1風險評估時機4.1.1應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)科、出院時進行風險篩查。4.1.2應(yīng)在發(fā)生攻擊行為后再次進行評估。4.1.3宜采用“中文版布羅塞特攻擊行為量表”進行風險等級評估，根據(jù)總分判定低風險、中風險、高風險。中文版布羅塞特攻擊行為量表（中文版BVC）項目有無混亂：出現(xiàn)明顯的混亂和定向力喪失，如分不清時間、地點、人物等10易怒：容易生氣或惱怒，無法容恩別人的存在等10喧鬧：行為明顯大聲或吵鬧，如摔門、說話時大聲喊叫等10肢體攻擊：有明顯用肢體威脅他人的意圖。如擺出攻擊的姿勢、拽別人衣服、揮動手臂、抬腿、握緊拳頭或做出要用頭頂人的樣子等10語言攻擊：說話聲音突然提高并有恐嚇和威脅他人的明確意圖。如語言攻擊、說粗話、漫罵、以咆哮、攻擊的方式表達中立看法等10物品攻擊：攻擊對象為物品但不是人。如亂扔物品、砰砰的敲打或砸窗戶、踢、敲打或用頭撞擊物品、砸家具等10總分注：總分=0為低風險。1~2分為中風險，>2分為高風險4.2識別攻擊行為的危險因素4.2.1有語言攻擊或行為攻擊等攻擊行為史。4.2.2有被害妄想、命令性幻聽、無自知力、敵對、多疑、緊張、易激惹、激越、治療依從性差、非自愿入院、物質(zhì)依賴的脫癮期、人格障礙等疾病因素。4.2.3家庭和社會支持系統(tǒng)不完善5預(yù)防措施5.1高風險患者5.1.1應(yīng)設(shè)立攻擊風險警示標識。5.1.2應(yīng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。5.1.3當患者出現(xiàn)攻擊行為時，應(yīng)站在患者側(cè)面，保持至少一臂距離，采用語言勸告其終止行為。5.1.4應(yīng)與患者制訂規(guī)則并提供多種選擇，暫時與患者達成共識。5.1.5在降級技術(shù)無效時，宜實施保護性約束，并做好患者護理。5.1.6在需要人力支援時，宜啟動緊急呼救設(shè)施。T/CNAS04-2019

保護性約束護理措施項目措施及內(nèi)容保護性約束原因及條件在患者將要或已經(jīng)發(fā)生危害他人安全或擾亂醫(yī)療秩序的行為，且無其他有效措施可以替代的前提下，告知醫(yī)生開具醫(yī)囑，緊急情況下，可遵口頭醫(yī)囑實施約束，約束后30min內(nèi)補錄醫(yī)囑保護性約束時限一次約束醫(yī)囑白天（8:00至20:00）有效時間一般不超過4h。夜間（20:00至次日8:00）一般不超過12h，若患者被連續(xù)約束或隔離達48h，應(yīng)通知具有副主任或以上職稱的醫(yī)生評估患者，調(diào)整患者治療計劃，判斷其是否需要繼續(xù)約束保護性約束后的處置1.陪伴、安撫患者，告知保護性約束的目的：2.將患者安置在由護士提供不間斷照護的病室，保護患者的隱私；3.床頭交接班，包括護士與護士，護士與醫(yī)生兩個層面；4.保持體位處于功能位，約束帶松緊適宜；5.護士每30min到患者身旁巡視，并評估病情和約束情況1次，每2h活動肢體1次，并做好記錄；6.做好基礎(chǔ)護理及心理護理，滿足患者的生理需求；7.對患者及陪住家屬進行解釋告知工作和健康教育；8.應(yīng)盡快且不遲于事件發(fā)生后72h進行攻擊事件后匯報，幫助工作人員學習和改進。5預(yù)防措施5.2中風險患者5.2.1應(yīng)將患者安置于易于觀察的病室。5.2.2應(yīng)與其他興奮患者分開安置5.2.3應(yīng)與患者共同尋求傾訴方法、離開憤怒的環(huán)境、記錄感受等其他可替代措施。5.2.4應(yīng)觀察攻擊預(yù)警信號，識別攻擊行為的先兆表現(xiàn)，采取防范措施。T/CNAS04-2019

攻擊行為預(yù)警信號分類具體表現(xiàn)軀體表現(xiàn)因情緒激動導(dǎo)致的面色潮紅或蒼白、大汗、呼吸及心率加快、顫抖行為表現(xiàn)踱步;不安或重復(fù)性運動；攥拳、咬牙、夸張或暴力性手勢；阻擋逃生通道；再現(xiàn)此前發(fā)生紊亂或攻擊行為之前的行為言語和思維表現(xiàn)語速加快，聲調(diào)變高；對環(huán)境表現(xiàn)出明顯不滿，拒絕溝通；妄想或幻覺流露出攻擊內(nèi)容表情與接觸表情緊張或憤怒；怒目而視或避免目光接觸；注意力不集中

注：出現(xiàn)上述預(yù)警信號，提示存在中度攻擊風險5預(yù)防措施5.3低風險患者5.3.1應(yīng)開展攻擊防范知識及疾病認識的宣教。5.3.2應(yīng)幫助患者辨別病態(tài)的體驗，區(qū)分癥狀與現(xiàn)實，增進現(xiàn)實感。5.3.3應(yīng)按醫(yī)囑完成患者服藥等治療，觀察治療效果。5.3.4應(yīng)尊重患者的個人空