動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范

動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】經(jīng)動脈或深靜脈途徑進行的各項導(dǎo)管檢查及治療?！窘勺C】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。3．其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．動脈穿刺和置管(1)經(jīng)股動脈穿刺置管：由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點而成為經(jīng)動脈介入檢查與治療最常選擇的方法。①穿刺點的選擇：選擇搏動最強側(cè)的股動脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動脈搏動相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動脈。如果股動脈在l周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對側(cè)股動脈。穿刺點應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動正下方。穿刺點過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，容易造成動靜脈瘺。②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計到達股動脈深度后，在其周圍進行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30?！?5。角，中空穿刺針斜面向上進針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。(2)經(jīng)橈動脈穿刺置管①適應(yīng)證：橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。Allen試驗用于評價穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫同側(cè)手掌的橈動脈和尺動脈30～60s，隨后松開對尺動脈的壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。更為客觀的動脈循環(huán)評價可以通過改良的Allen試驗獲得：采用示指或拇指進行血氧飽和度檢測來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評價橈一尺循環(huán)的完整性。尺動脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能采用經(jīng)橈動脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動脈行介入治療，則可行反式Allen試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈后釋放橈動脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管：腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈路徑；服用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長時間平臥。②禁忌證絕對禁忌證：穿刺側(cè)無橈動脈搏動；Alien試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動靜脈瘺管。相對禁忌證：橈動脈搏動差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史（如鎖骨下動脈異常）；用6F或7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療。③橈動脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70°角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動脈。手臂板應(yīng)達到與患者呈45°角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點，予1%利多卡因浸潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對橈動脈搏動的觸摸。穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端lcm處。如果該部位橈動脈紆曲，應(yīng)向近心端移1～2cm。采用21號穿刺針進行穿刺，進針的方向應(yīng)與橈動脈走行保持一致，角度為30°～60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會引起橈動脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長時間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個小J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲進入小的血管分支、肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常或鋼絲進入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。(3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮唬娧簭拇┐提樜膊繃姵龊螅腿藢?dǎo)絲及鞘管。一般來說，6F---8F鞘管均很容易置入。3．深靜脈穿刺和置管深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣，患者血管的解剖特點及特殊臨床特點如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。(1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點為，a．解剖位置相對固定，插管的成功率較高；b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè)（左側(cè)）；②確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉；④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。A．中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動并在穿刺時固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35°～45°角向同側(cè)乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進針。定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因為導(dǎo)絲置人過深會進入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號刀片在導(dǎo)絲進入皮膚處做一小切口。沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。可用縫線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。B．前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在頸動脈搏動的外側(cè)0.5～1.0cm，與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進針，深度一般為4cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針。送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。C．后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處（或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方）進針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進針，深度一般不超過5～7cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針，有時在針頭回撤時也可能進入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。(2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對患者活動影響較小，患者頭頸部的活動也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動脈等。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°～25°角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。③確定穿刺點：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下1-2cm即為穿刺點。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。⑥從定位點穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°～30°角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲（若有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴張管一并拔出，固定鞘管。⑧肝素鹽水沖洗鞘管。⑨如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。(3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。③觸摸股動脈搏動，在股動脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤在穿刺點皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進行鈍性分離。⑥左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用16---，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°~--45°角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng)穿刺針進入股靜脈時，注射器內(nèi)可見靜脈回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強力操作，必要時在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。⑨撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴張管一并退出。⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。【并發(fā)癥與防治】1．動脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層或夾層動脈瘤、動脈閉塞等。(1)出血與血腫。①原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動脈周圍小動脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹膜后皿腫；拔出動脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時間過短或患者過早下床活動；肝素用量過大。②預(yù)防：嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。③處理：穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收；監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物；必要時借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動出血。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。(2)感染：穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎?；颊邥霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。①預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。②處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時外科手術(shù)治療。(3)血管損傷。①動脈夾層：多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。A．原因：患者原有嚴(yán)重的主動脈硬化、狹窄病變；髂動脈、腹主動脈嚴(yán)重扭曲；穿刺或推送導(dǎo)絲時動作粗暴。B．預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評價，對可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度；動脈穿刺準(zhǔn)確、規(guī)范，穿刺針刺入動脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢送入動脈鞘管，強盡可能選擇小鞘管；對于嚴(yán)管狹窄、扭曲的髂動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對血管的損傷。C．處理：動脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。②血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂?；颊邥霈F(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失血性休克。A．原因：動脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲；操作動作粗暴。B．預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)評價；穿刺方法準(zhǔn)確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部噴血好時再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲；盡可能選擇小徑鞘管。C．處理：密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及升壓藥物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。③假性動脈瘤：血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液向管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。A．原因：穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動脈鞘過大，造成過大。B．預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動脈穿刺；正確的止皿方法。C．處理：在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口（瘤頸部），若超聲提示無血液流動信號，加壓包扎24～48h；瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。④動靜脈瘺：由于穿刺時同時穿透動、靜脈，在動、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈間有相交通的通道。A．原因：穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。B．預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動脈穿刺。C．處理：損傷較小的動靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動靜脈瘺須外科手術(shù)治療。⑤血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)橈動脈及肱動脈穿刺置管，動脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確診。A．原因：穿刺血管過于細(xì)??；術(shù)后加壓包扎過緊或時間過長。B．處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。⑥血栓和栓塞：A．原因：穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠(yuǎn)端動脈；在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動脈的栓塞；臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。B．預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評價；穿刺前肝