傳染病防治：麻疹

傳染病防治：麻疹麻疹是由麻疹病毒引起的一種嚴(yán)重危害兒童健康的急性呼吸道出疹性呼吸道傳染病。(一)病原學(xué)麻疹病毒歸屬于副粘液病毒科麻疹病毒屬，基因組為單股負(fù)鏈RNA，只有一種血清型。麻疹病毒只感染人類(lèi)和靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。麻疹病毒血凝素蛋白和融合蛋白誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體。麻疹病毒對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，對(duì)熱、強(qiáng)光、酸、干燥和一般消毒劑都很敏感。在日光照射或流通空氣中20分鐘即失去致病力，56℃30分鐘，37℃5日可使病毒滅活。(二)發(fā)病機(jī)理麻疹病毒進(jìn)入人體的口咽部后，吸附并侵襲呼吸道上皮，并向局部淋巴管播散，第二或第三天發(fā)生細(xì)胞相關(guān)的病毒血癥。病毒在局部或遠(yuǎn)端網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)復(fù)制，第二次病毒血癥出現(xiàn)在感染后5-7天發(fā)生。侵入人體后7-14天，麻疹病毒在全身包括呼吸道、皮膚和其他臟器中復(fù)制,臨床表現(xiàn)為上呼吸道癥狀、發(fā)熱、皮疹。健全的體液免疫和細(xì)胞免疫對(duì)于維持正常的麻疹免疫都是重要的。中和抗體介導(dǎo)終生免疫，可預(yù)防麻疹再感染，而細(xì)胞免疫在急性期對(duì)于臨床癥狀恢復(fù)具有重要性。麻疹病毒感染后可導(dǎo)致暫時(shí)性細(xì)胞免疫抑制。(三)流行病學(xué)麻疹流行主要發(fā)生在冬春季節(jié)，其他季節(jié)可有散發(fā)。病人是唯一的傳染源，嬰幼兒最為易感。病毒主要通過(guò)感染者呼吸道分泌物產(chǎn)生的氣溶膠粒子傳播，病毒粒子在環(huán)境中能存活1小時(shí)以上，因此可通過(guò)吸入感染。麻疹傳染性很強(qiáng)，所有易感暴露人群都會(huì)發(fā)生癥狀性感染。急性期患者從潛伏期末1-2天至出疹后5天內(nèi)都有傳染性，以前驅(qū)期最強(qiáng)，出疹后迅速減弱。我國(guó)自1965年廣泛開(kāi)展麻疹減毒活疫苗接種，麻疹的發(fā)病率和死亡率明顯下降，但在流動(dòng)人口中，由于未按時(shí)接種麻疹疫苗，而導(dǎo)致麻疹散發(fā)或局部流行。(四)臨床表現(xiàn)典型麻疹的潛伏期一般8-12天，最短6天，最長(zhǎng)21天，接受過(guò)被動(dòng)免疫的病例可延至21-28天。臨床病程可分三期：①前驅(qū)期從發(fā)熱至出疹（3-4日）。起病急，以發(fā)熱、卡他癥狀、咳嗽、聲音嘶啞等為主要癥狀，起病后2-3天約90％患者口腔出現(xiàn)麻疹黏膜斑（柯氏斑）；②出疹期多于發(fā)熱3-4天開(kāi)始出疹，持續(xù)3-5天，皮疹自耳后發(fā)際，逐漸波及額面部和頸部，自上而下順序蔓延至軀干四肢達(dá)手掌和足底。皮疹為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，可融合成片。此期全身中毒癥狀加重，體溫升高，咳嗽加劇，全身淋巴結(jié)、肝、脾可輕度腫大，肺部可聞及少量干、濕羅音，亦可出現(xiàn)各種并發(fā)癥；③恢復(fù)期出疹3-5天后，體溫開(kāi)始下降，全身情況改善，皮疹按出疹順序消退，疹退后留下棕褐色色素沉著及糠麩樣脫屑，1-2周后消失。若無(wú)并發(fā)癥，整個(gè)病程為10-14天。重型麻疹的發(fā)生主要是由于感染的病毒量大、毒力過(guò)強(qiáng)、感染者體質(zhì)虛弱尤其患有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病或者細(xì)胞免疫缺陷者。臨床表現(xiàn)為高熱或體溫不升，中毒癥狀嚴(yán)重，常并發(fā)重癥肺炎、心功能不全或循環(huán)障礙、腦炎或腦病等，部分病人皮疹呈出血性形成紫斑。病程長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高。輕型麻疹常發(fā)生于機(jī)體有部分免疫者，如近期注射過(guò)丙種球蛋白、母?jìng)骺贵w不足的小嬰兒或曾經(jīng)接種疫苗但保護(hù)性抗體低下者。感染麻疹后臨床表現(xiàn)可比較輕微，潛伏期延長(zhǎng)（3-4周），前驅(qū)期短，臨床癥狀輕微，常無(wú)柯氏斑，皮疹稀疏且色淡，出疹期短，少見(jiàn)脫屑，不留色素沉著。無(wú)并發(fā)癥，病程約1周。成人麻疹的發(fā)病率有所上升，臨床表現(xiàn)大多典型，但與小兒相比其中毒癥狀更明顯，高熱多見(jiàn)，前驅(qū)期短,大多于3日內(nèi)出疹。肺炎等并發(fā)癥較兒童少見(jiàn)，但肝功能損害較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肝酶輕、中度升高。孕婦妊娠期間患麻疹可致流產(chǎn)或死胎，產(chǎn)前2周感染本病，產(chǎn)時(shí)正患麻疹，則小兒出生時(shí)可見(jiàn)皮疹，稱(chēng)為先天性麻疹。(五)并發(fā)癥1.肺炎：為麻疹最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是引起麻疹患者死亡的主要原因。麻疹病毒本身可引起間質(zhì)性肺炎，繼發(fā)性肺炎的常見(jiàn)病原為肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌或腺病毒等。大多數(shù)發(fā)生于出疹期，以5歲以下小兒多見(jiàn)，小嬰兒病情嚴(yán)重，病死率高。2.喉炎：主要發(fā)生在小兒麻疹，可由麻疹病毒引起或繼發(fā)細(xì)菌感染，易發(fā)生喉梗阻，出現(xiàn)“三凹征”，重者可窒息死亡。3.中耳炎：主要發(fā)生于小兒，可由麻疹病毒引起或繼發(fā)細(xì)菌感染。4.心肌炎、心功能不全：多見(jiàn)于2歲以下并發(fā)肺炎或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒。5.腦炎：發(fā)病率為0.001%-0.5%，多見(jiàn)于嬰幼兒，可見(jiàn)于麻疹病程各期，發(fā)病與麻疹病情輕重?zé)o關(guān)，病死率達(dá)10%-30%，存活者20%-40%有后遺癥如智力障礙、癲癇、偏癱等。亞急性硬化性全腦炎是一種罕見(jiàn)的致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變，大多發(fā)生于兒童中，一般在2歲前患過(guò)麻疹，少數(shù)有接種麻疹活疫苗史，發(fā)病率1/100萬(wàn)。起病隱匿，先出現(xiàn)智力和情緒改變，不久發(fā)生陣攣性肌肉抽搐，遍及全身，最終呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，腦脊液γ球蛋白升高，存在麻疹抗體寡克隆帶，腦電圖（EEG）異常，腦CT顯示腦萎縮。5.其他：可有肝功能輕度損害、營(yíng)養(yǎng)障礙如營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫、維生素A缺乏癥性角膜軟化致失明、口腔炎等。原有結(jié)核感染者可因麻疹而致結(jié)核惡化播散，發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。(六)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增高。繼發(fā)或合并細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比率可上升，C反應(yīng)蛋白升高。重型麻疹可出現(xiàn)血小板減少。目前常用的對(duì)臨床早期診斷有幫助的病原學(xué)檢查方法是采用免疫酶聯(lián)法檢測(cè)血清特異性麻疹I(lǐng)gM抗體。(七)診斷與鑒別診斷1.診斷：麻疹的診斷主要根據(jù)流行病學(xué)史，臨床各期典型表現(xiàn)如前驅(qū)期麻疹黏膜斑，出疹期出疹與發(fā)熱的關(guān)系，出疹順序和皮疹形態(tài)，恢復(fù)期退疹順序以及疹退色素沉著及糠麩樣脫屑等確立臨床診斷，確診有賴(lài)于病原學(xué)檢查結(jié)果（表）。2.鑒別診斷：⑴風(fēng)疹：由風(fēng)疹病毒引起。全身癥狀輕，口腔粘膜光整，無(wú)粘膜斑。起病1-2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2－3天消退，無(wú)色素沉著和脫屑，出疹時(shí)耳后、枕部淋巴結(jié)可腫大。⑵幼兒急疹：主要由皰疹病毒6型所致。起病急，驟起高熱，持續(xù)3－5天，熱度下降或體溫正常后全身紅色斑疹或斑丘疹，疹退后無(wú)色素沉著。⑶猩紅熱：由A組β型溶血性鏈球菌引起。多見(jiàn)于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童，急性發(fā)熱，皮疹于病后數(shù)小時(shí)至1天出現(xiàn)，皮疹針尖大小，高出皮面，癢，疹間無(wú)正常皮膚，疹退后指、趾皮膚有明顯的大片脫皮。伴咽痛，扁桃體紅腫甚至化膿，亦有楊梅舌或口周蒼白圈。⑷藥物疹：有用藥史。無(wú)粘膜斑，皮疹多樣性，停藥后皮疹逐漸消退。多見(jiàn)的為氨芐西林和阿莫西林所引起的麻疹樣皮疹。⑸川崎?。ㄆつw粘膜淋巴結(jié)綜合征）：多見(jiàn)于嬰幼兒，以持續(xù)發(fā)熱、瞼球結(jié)膜充血、口唇皸裂、頸淋巴結(jié)腫大、指趾端梭型紅腫及恢復(fù)期指趾端脫皮等為主要表現(xiàn)，病程中也可出現(xiàn)皮疹，但無(wú)麻疹樣出疹順序，疹退后無(wú)色素沉著，口腔粘膜盡管可充血但無(wú)粘膜斑。外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血小板升高，C反應(yīng)蛋白升高，血沉增快。抗菌治療無(wú)效。⑹其他病毒感染：腸道病毒、EB病毒感染等也會(huì)出現(xiàn)皮疹，但缺少典型的出疹順序及口腔粘膜斑，疹退后無(wú)色素沉著，并具有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)和病原學(xué)結(jié)果有助于診斷。(七)治療對(duì)麻疹病毒至今無(wú)特異抗病毒藥。1.加強(qiáng)護(hù)理，保持眼、耳、鼻和口腔清潔，及時(shí)清除分泌物。2.對(duì)癥支持治療：高熱時(shí)以物理降溫為主，慎用或小劑量退熱劑應(yīng)用；保證足夠的熱卡和水分。3.并發(fā)癥治療：對(duì)于繼發(fā)細(xì)菌性肺炎患者，酌情使用抗菌藥物，抗菌譜覆蓋常見(jiàn)的社區(qū)呼吸道致病菌，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌方案。給予維生素A、D制劑，可有助于麻疹的康復(fù)。(八)預(yù)防預(yù)防麻疹的主要措施是接種麻疹疫苗。目前我國(guó)麻疹疫苗接種程序?yàn)?個(gè)月初種，1年后加強(qiáng)，入學(xué)前再?gòu)?fù)種。易感者接觸麻疹患者后72小時(shí)