醫(yī)學知識一李忠杰一如何應用食管心臟電生理診治心律失常

如何應用食管心臟電生理診治心律失常長河醫(yī)院吳培俊2024/3/81體表心電圖是診斷心律失常的主要手段，但需患者心律失常發(fā)作時才能捕捉到，而且記錄點局限在體表，難以進一步了解具體起源點及心臟激動順序，對于某些復雜心律失常仍不能明確診斷。

心腔內(nèi)電生理檢查可了解到各部位的起源點及激動順序。結(jié)合體表心電圖，程控電刺激還可了解心臟傳導系統(tǒng)的電生理特性，誘發(fā)及終止心律失常，明確心律失常的發(fā)生機制等，但屬創(chuàng)傷性檢查且費用昂貴，無法普及。

食管心臟電生理檢查因無創(chuàng)、設(shè)備簡單、方便易行、價格便宜，在我國得到廣泛應用。在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用同時，為心電圖室醫(yī)生提供了學習心臟電生理知識的良好平臺。2024/3/82

食管心臟電生理檢查-1

無創(chuàng)心房標測：

利用食管與左心房解剖關(guān)系密切的特點，將電極導管經(jīng)鼻腔送入食管相當于左心房的部位?？梢杂涗浀阶笮姆考有纬傻母呒釶波，有時還可記錄到右心房電位，在體表P波不清楚時可明確心律失常的房室傳導關(guān)系。

2024/3/8350mm/s10mm/mV

ⅠaVFV1EB↓↓↓↓↓↓↓2024/3/84右心房心動過速合并2:1及3:2房室傳導，常規(guī)心電圖P波不明顯，雙極右胸導聯(lián)與雙極食管導聯(lián)顯示右房電位至左房電位時限長達160ms。2024/3/85左側(cè)顯性房室旁道，竇性心律與OAVRT時心房標測↓↓↓↓↑↑↑↑↓↑2024/3/86

食管心臟電生理檢查-2

采用心臟刺激儀，通過食管導管電極發(fā)放電脈沖起搏心房，同時記錄體表12導聯(lián)及食管導聯(lián)心電圖，在不同的起搏條件下了解房室激動的順序，檢測竇房結(jié)、房室結(jié)功能，檢測心臟各部位不應期，誘發(fā)和終止某些心律失常以及揭示復制各種心電現(xiàn)象等。2024/3/87

常用刺激方法

非程控刺激

也稱S1S1刺激。是一種固定或變頻的刺激脈沖，可分級增加或減少的固定刺激頻率，在發(fā)放刺激脈沖的同時觀察并記錄心電圖，了解心臟各部位的電生理變化。1.分級遞增刺激法：定數(shù)或定時發(fā)放電脈沖，刺激頻率每級每分遞增10次。2.連續(xù)遞增刺激法：高于自主心率開始刺激，刺激頻率連續(xù)遞增。3.超速刺激法：以高于心動過速30~50次/min的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個快速刺激.4.猝發(fā)刺激法：發(fā)放比心動過速快40%左右頻率的4~8個刺激脈沖。5.亞速刺激法：以低于心動過速的固定頻率進行S1S1刺激。2024/3/88

經(jīng)食管給予頻率為110次/分的8次S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，每次P波后緊跟時限0.12s的預激QRS波群，隨著心房起搏的持續(xù)，房室結(jié)傳導減慢導致心室預激程度逐漸增大，最后3次QRS波群呈完全預激。2024/3/89

程控期前刺激

也稱為早搏刺激。1.S1S2刺激法：在8~10個S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)S2期前刺激，S1S2偶聯(lián)間期步長10ms負掃描或正掃描。2.S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基礎(chǔ)上加發(fā)S2S3或S2S3S4期前刺激，設(shè)定各個期前刺激的偶聯(lián)間期后，以最后一次期前刺激進行掃描。3.PS2或RS2刺激法采用自身P波或R波觸發(fā)S2期前刺激進行掃描。

隨著偶聯(lián)間期的縮短，期前刺激逐漸進入心臟各部位的相對不應期和有效不應期，分別產(chǎn)生不同的電生理反應，根據(jù)心電圖出現(xiàn)的相應變化來了解電生理檢查結(jié)果，因電生理特性與心動周期長短相關(guān)，因此，各種期前刺激時基礎(chǔ)刺激必須有效起搏。基礎(chǔ)心率穩(wěn)定時才能得到準確的電生理數(shù)據(jù)。2024/3/810A:S1S2偶聯(lián)間期360ms;B:S1S2偶聯(lián)間期350ms;C、D:S1S2偶聯(lián)間期340ms、330ms;E、F、G:S1S2偶聯(lián)間期320ms、310ms、300ms;H:S1S2偶聯(lián)間期290msⅠaVFV1ⅠaVFV1ABCDEFGH2024/3/811R-R380ms，R-P200msOAVRT合并FLBBB2024/3/812如何分析及診斷食管心臟電生理圖

食管電生理檢查需要發(fā)放不同方式的刺激脈沖及同步記錄體表與食管心電圖，從而獲得的心臟各部位電生理參數(shù)。與分析體表心電圖一樣，可根據(jù)刺激波與各導聯(lián)心電圖形這2個特點展開分析：

電脈沖在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波，根據(jù)S波間距可測出起搏周長或頻率。在恒定的S1波后出現(xiàn)動態(tài)變化的S2時，測量S1S2時距可獲得期前刺激的偶聯(lián)間期。發(fā)放電脈沖時應仔細觀察每次S波后是否有緊密相關(guān)的P波，如無P波表示該次電脈沖起搏無效。2024/3/813

需記錄電生理檢查全過程，連貫地仔細分析體表和食管心電圖改變。S1S1連續(xù)刺激時需注意不同頻率S波后的P-R間期及QRS形態(tài)改變，以及刺激結(jié)束后的竇性節(jié)律變化。程控期前刺激應重點分析期前刺激引起的P2-R間期及QRS形態(tài)。

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電生理檢查主要觀察隨著心臟不應期變化而發(fā)生的心電圖改變，強調(diào)在基礎(chǔ)心動周期恒定、心臟不應期無變化時，S1S2偶聯(lián)間期延長或縮短10ms后引起不應期變化而形成的心電圖改變，才能真實反映出心臟各部位的電生理特性。期前刺激落在心動周期的不同時相時，心電圖會出現(xiàn)改變，尤其是從相對不應期進入有效不應期時非常顯著。故采用S1S2程控期前刺激要注意隨著偶聯(lián)間期連續(xù)變化，相應S2后出現(xiàn)的心電圖改變。對誘發(fā)的某種電生理特征或現(xiàn)象應在相同條件下重復刺激，仍能發(fā)生者較為可靠。對具有心動過速病史而未能誘發(fā)者，需改變基礎(chǔ)刺激周長或刺激方式以達到檢查目的。

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電生理診斷應明確心臟主導節(jié)律，心臟各部位功能如竇房結(jié)起搏與傳導功能、房室結(jié)傳導功能、束支傳導功能等。存在房室結(jié)雙徑路及房室旁路時需注明這些異常通道的不應期、傳導特征等電生理特性，誘發(fā)出心動過速需表明性質(zhì)、分出類型、誘發(fā)及終止窗口，根據(jù)各導聯(lián)的心室預激波形態(tài)及順向性房室折返性心動過速時逆行P波的極性與R-P間期判斷房室旁路的部位等。

總之，電生理檢查時要仔細，分析診斷時要全面詳細。

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臨床主要應用

檢測心臟不應期：1.房室結(jié)不應期

期前刺激S2進入房室結(jié)相對不應期時，房室傳導減慢，S2-R間期開始逐漸延長。一旦S2進入房室結(jié)有效不應期，發(fā)生房室傳導阻滯致QRS波消失。分別測量S2-R間期開始延長和QRS波消失時的S1S2偶聯(lián)間期，便為房室結(jié)相對不應期和有效不應期。2.房室結(jié)雙徑路不應期

一般快徑路有效不應期長于慢徑路，期前刺激S2進入快徑路有效不應期發(fā)生阻滯后，激動便沿慢徑路下傳，S2-R間期會出現(xiàn)增量>60ms的跳躍式延長，此時的S1S2偶聯(lián)間期為快徑路有效不應期。當S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，S2進入慢徑路有效不應期，QRS波消失時的S1S2偶聯(lián)間期即為慢徑路的有效不應期。2024/3/8173.房室旁道不應期

如果旁道不應期長于房室結(jié)，期前刺激S2進入旁道有效不應期便沿房室結(jié)下傳，S2后的心室預激消失，S2-R間期和QRS波恢復正常時的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應期。

旁道不應期短于房室結(jié)時，期前刺激S2會先進入房室結(jié)有效不應期，但房室結(jié)的傳導被旁路掩蓋無法顯示。S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，當S2進入旁路有效不應期傳導中斷后，預激QRS波消失時的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應期。2024/3/818診斷房室結(jié)雙徑路及誘發(fā)AVNRT

S1S1刺激：刺激周長短于快徑路前傳有效不應期時，激動從快徑路傳導轉(zhuǎn)為經(jīng)慢徑路傳導，表現(xiàn)為S-R間期突然明顯延長。如果慢徑路至快徑路間反復存在隱匿性傳導（蟬聯(lián)現(xiàn)象），表現(xiàn)出S-R間期持續(xù)延長，可造成一度房室傳導阻滯的假象。心房激動分別從房室結(jié)快、慢徑路前傳時，可交替出現(xiàn)顯著短、長兩種S-R間期或3:2的房室傳導?！?024/3/819

S1S2刺激：程控S1S2偶聯(lián)間期縮短10ms，刺激脈沖落入快徑路有效不應期時，S2-R間期突然延長＞60ms（跳躍現(xiàn)象），可立即誘發(fā)慢快型AVNRT，也可在S2-R間期繼續(xù)延長到一定程度后誘發(fā)。2024/3/820檢測預激旁道電生理特性及誘發(fā)AVRT

提高顯性預激旁道診斷的準確性，確診可疑心室預激：①根據(jù)心房起搏造成的最大心室預激可進一步明確顯性旁道部位。②起搏點距房室旁道越近，心室預激程度越大，反之則越小。經(jīng)食管心房

起搏更有利于顯示左側(cè)旁道。③房室結(jié)傳導速度越慢時，心室預激程度將越大。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間期都造成房室結(jié)傳導速度減慢，有利于顯示隱性（潛在性）房室旁道。

診斷隱匿性房室旁道

隱匿性房室旁道無前傳功能，心房起搏不會顯示心室預激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實旁道的存在。根據(jù)逆行P波在各導聯(lián)的不同形態(tài)及V1導聯(lián)與食管導聯(lián)的R-P間期，可初步判斷隱匿性旁道的心房側(cè)端所在部位。2024/3/821診斷房室旁道合并房室結(jié)雙徑路2024/3/822終止陣發(fā)性室上性心動過速2024/3/823揭示心臟電生理現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象拖帶現(xiàn)象1:2房室傳導現(xiàn)象2024/3/824目前，在多方努力下已完成了由單純食管心房調(diào)搏向食管心臟電生理轉(zhuǎn)換的過程，但仍需大家共同努力