外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (23)：下肢骨關(guān)節(jié)損傷

外科主治醫(yī)師考試輔導相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第19頁第二十三章下肢骨關(guān)節(jié)損傷考試大綱下肢骨關(guān)節(jié)損傷髖關(guān)節(jié)脫位股骨頸骨折股骨粗隆部骨折股骨干骨折膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷脛腓骨干骨折踝部骨折

考情分析

重難點：骨折的表現(xiàn)、特點及區(qū)別。

易考點：①股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折的主要區(qū)別②根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷③B型題

髖關(guān)節(jié)脫位

1.概念

按股骨頭脫位的方向可分為前、后和中心脫位，以后脫位最為常見，占全部脫位的85%～90%。

2.分類

髖關(guān)節(jié)后脫位的分類按有無合并骨折可分為5型。

（1）單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，無骨折或只有小片骨片。

（2）髖關(guān)節(jié)后緣有單塊大骨折片

（3）髖臼后緣有粉碎性骨折，骨折塊可大可小。

（4）髖臼緣及髖臼底有骨折。

（5）合并有股骨頭骨折。3.表現(xiàn)

·后脫位：患髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，較健側(cè)肢短縮

·前脫位：患髖屈曲、外展、外旋，較健側(cè)肢延長

·中心脫位：患髖短縮，劇痛，功能障礙

后脫位

（1）明顯外傷史

（2）明顯的疼痛、髖關(guān)節(jié)不能活動

（3）下肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。

（4）可以在臀部摸到突出的股骨頭，大粗隆上移明顯。

（5）部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

（6）X線檢查了解脫位情況及有無骨折。

4.并發(fā)

5.治療

第1型的治療：

1）復(fù)位——Allis法復(fù)位，即提拉法。

①必須麻醉。

②復(fù)位宜早，最初24～48小時是復(fù)位的黃金時期。

2）固定

患肢做皮膚牽引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。

3）功能鍛煉

臥床4周。2～3周后開始活動關(guān)節(jié)。4周后扶雙拐下地活動。3個月后可完全承重。

5.治療

第2～5型的治療：

考慮到合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，日后產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機會明顯增多，因此主張早起切開復(fù)位與內(nèi)固定。

股骨頸骨折

1.解剖

股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110°～140°，平均127°。

兒童的頸干角大于成年人。在重力傳導時，力線并不沿股骨頸中心線傳導，而是沿股骨小轉(zhuǎn)子、股骨頸下沿傳導，因此形成骨皮質(zhì)增厚部分。

若頸干角大于127°為髖外翻，小于127°為髖內(nèi)翻。

從矢狀面上觀察，股骨頸的長軸線與股骨干的縱軸線也不在同一平面上，股骨頸有向前的12°～15°角，稱為前傾角。2.血供

3.分類

按骨折線部位分類：

頭下骨折：股骨頭壞死率高

經(jīng)股骨頸骨折：易發(fā)生股骨頭壞死或不愈合

股骨頸基底骨折：股骨頭壞死率低

股骨頸骨折

按X線表現(xiàn)分類：

內(nèi)收骨折：Pauwells角＞50°，不穩(wěn)定

外展骨折：Pauwells角＜30°，穩(wěn)定

4.表現(xiàn)

①疼痛，多數(shù)不能站立行走；

②45～60°外旋畸形，患肢縮短；

③壓痛，下肢縱向叩痛；

④Bryant三角底邊短縮。

“嵌插”型骨折有時仍能行走，痛輕，外旋

5.治療

①無明顯移位外展“嵌插”型骨折：

持續(xù)皮牽引6～8周；3個月后扶腋杖下地。

②內(nèi)收骨折或有移位股骨頸骨折：

切開復(fù)位內(nèi)固定。

③大于65歲股骨頭下骨折：

人工股骨頭或全髖置換術(shù)。

④年齡過大、體力較差者：

皮牽引，3月后扶杖下地。手術(shù)指征

相對指征：GardenⅠ型及Ⅱ骨折；

絕對指征：GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。

手術(shù)方法

65歲以下任何類型的骨折及65歲以上GardenⅠ型及Ⅱ型骨折：①閉合復(fù)位內(nèi)固定；②切開復(fù)位內(nèi)固定。

65歲以上GardenⅢ型及Ⅳ型骨折：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1.概念

2.血供3.分類

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位。

Ⅱ型：

在Ⅰ型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整。

Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。

Ⅳ型：伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。

V型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。

4.表現(xiàn)

①中、老年人有摔倒受傷史，

②患髖疼痛、下肢活動受限、不能站立和行走。

③檢查患肢出現(xiàn)外旋90°畸形，可出現(xiàn)局部壓痛和縱向叩擊痛，患肢短縮。

5.治療

①主張早期手術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定。

②主要分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)一一各種形式的髓內(nèi)釘和髓外固定系統(tǒng)——各種形式的接骨板。

6.鑒別

股骨頸骨折：外旋、外展45～60°

股骨轉(zhuǎn)子間骨折：外旋90°

髖關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋

髖關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋

股骨干骨折

1.概念

2.血供

3.分類

①上1/3骨折

由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉，近折端向前、外旋方向移位；遠折端則由于內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)、后方向移位；股四頭肌、闊筋膜張肌由于內(nèi)收肌的作用而向近端移位。

②中1/3骨折

由于內(nèi)收肌群的牽拉，使骨折向外成角。

③下1/3骨折

遠折端由于腓腸肌的牽引以及肢體的重力作用而向后方移位，可能損傷腘動靜脈和腓總神經(jīng)等；

又由于股前、外、內(nèi)肌肉的牽拉合力，使近折端向前上移位，形成短縮畸形。

4.表現(xiàn)

①受傷后出現(xiàn)大腿腫脹、皮下瘀斑。

②局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形。

③檢查局部壓痛、假關(guān)節(jié)活動、骨摩擦音。5.治療

①非手術(shù)療法

手法復(fù)位后，兒童可采用Braun架固定持續(xù)牽引或Thomas架平衡持續(xù)牽引。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引。

②手術(shù)指征

非手術(shù)療法失敗；

同一肢體或其他部位有多處骨折；

合并神經(jīng)血管損傷；老年人骨折，不宜長期臥床；

陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

無污染或污染很輕的開放性骨折。

③手術(shù)方法

現(xiàn)代的方法有采用閉合復(fù)位或間接復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定及MIPPO技術(shù)。

傳統(tǒng)的方法有切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定，或切開復(fù)位采用傳統(tǒng)的髓內(nèi)針，如V形針、梅花針固定。

6.鑒別

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

1.解剖

2.分類

①扭傷（部分纖維斷裂）；

②韌帶部分斷裂；

③韌帶完全斷裂；

④聯(lián)合性損傷（如前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為三聯(lián)傷）。3.檢查

1.側(cè)方應(yīng)力試驗——痛點局部麻醉后進行。

在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20°～30°位置下，做被動膝內(nèi)翻與膝外翻，并與對側(cè)比較。

如有疼痛，或內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感——側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。

2.抽屜試驗——麻醉下進行。

·膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂下。

·雙手握住脛骨上段做拉前和推后動作，觀察脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度。

·前/后移增加——前/后交叉韌帶斷裂（需兩側(cè)對比）。

·單獨前交叉韌帶斷裂時，脛骨前移幅度僅略大于正常，若前移明顯增加——可能合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

3.軸移試驗

檢查前交叉韌帶斷裂——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

患者側(cè)臥，檢查者一手握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90°，另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30°位時覺疼痛與彈跳——（+）。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

1.解剖

2.分類

①縱裂，也稱桶柄樣撕裂；

②中1/3撕裂——體部撕裂；

③前角撕裂；

④前1/3撕裂；

⑤后1/3撕裂；

⑥分層裂，又名水平裂。3.表現(xiàn)

1.急性——外傷病史，運動員與體力勞動者。

慢性——無明確外傷病史。

2.膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。

3.急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。

關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，股內(nèi)側(cè)肌萎縮。

4.檢查

A.過伸試驗：

檢查者一手握住小腿，一手按壓髕骨使膝關(guān)節(jié)過伸，如果出現(xiàn)疼痛即為陽性。

多為半月板前角損傷；也可見于關(guān)節(jié)游離體卡夾于關(guān)節(jié)內(nèi)。

B.過屈試驗；

患者仰臥，檢查者一手握住患側(cè)小腿，盡量使足跟緊靠臀部以盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，如果出現(xiàn)疼痛即為陽性。

多見于半月板后角損傷。

C.半月板旋轉(zhuǎn)試驗（McMurray-Fouche試驗）

患者屈髖、屈膝仰臥，檢查者一手握住患側(cè)踝部轉(zhuǎn)動小腿——出現(xiàn)疼痛為陽性——半月板損傷。

◆向內(nèi)旋轉(zhuǎn)試驗（+）——內(nèi)側(cè)半月板損傷；

◆向外旋轉(zhuǎn)試驗（+）——外側(cè)半月板損傷

D.研磨試驗——又稱“膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提拉試驗”、“旋轉(zhuǎn)擠壓試驗”、“阿普利試驗”

病人俯臥。檢查者雙手握住患肢足部，使患膝屈曲90°，小腿呈足心向上直立位，再向下擠壓膝關(guān)節(jié)，并向外及向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，然后伸直下肢，如發(fā)生疼痛，則為陽性。用于：側(cè)副韌帶損傷，或半月板破裂，可定位。

E.蹲走試驗

讓患者蹲下并行走，或左或右不斷變換方向，如果因為疼痛不能充分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時出現(xiàn)響聲及膝關(guān)節(jié)疼痛為陽性——半月板后角損傷。

總結(jié)韌帶及半月板損傷

半月板：過伸試驗→前角

過屈試驗→后角

蹲走試驗→后角

麥氏試驗→內(nèi)、外

Apley試驗：破裂

韌帶：側(cè)方應(yīng)力試驗→側(cè)副韌帶

抽屜試驗→前后交叉韌帶

軸移試驗→膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

脛腓骨干骨折

1.解剖

2.表現(xiàn)

①以脛腓骨干雙骨折為最多見，單純脛骨或腓骨骨折少見。

②可出現(xiàn)不同程度的成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形。開放骨折較常見，傷口內(nèi)可見骨折斷端。

③骨筋膜室綜合征常發(fā)生在脛腓骨骨折，如果腫脹、疼痛嚴重，應(yīng)予以警惕。

踝部骨折

1.解剖

2.表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)受傷后，局部腫脹明顯、瘀斑、出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形、活動障礙、局部壓痛。

3.檢查X線、CT

4.治療

①無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，在內(nèi)翻或外翻位用石膏固定6～8周。

②有移位的內(nèi)踝或外踝骨折或三踝骨折，伴或不伴脛腓下關(guān)節(jié)分離，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

查體股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折的主要區(qū)別是

A.髖部壓痛

B.髖部腫脹

C.患側(cè)下肢外旋60°

D.患側(cè)下肢軸向叩擊痛

E.患側(cè)下肢短縮畸形

『正確答案』C老年女性，不慎摔倒，右髖部先著地，傷后感到髖部疼痛，不能行走，檢查發(fā)現(xiàn)右下肢外旋，肢體短縮，最可能的診斷是

A.股骨干骨折

B.股骨粗隆間骨折

C.股骨頸骨折

D.髖關(guān)節(jié)脫位

E.髖臼骨折

『正確答案』B（1～3題共用備選答案）

A.研磨試驗B.側(cè)方應(yīng)力試驗

C.拾物實驗D.抽屜試驗

E.蹲走試驗

1.反映膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷

『正確答案』B2.反映膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷

『正確答案』D3.反映膝關(guān)節(jié)半月板后角損傷

『正確答案』E患者男，48歲。外傷后致脛腓骨中下1/3開放性骨折，經(jīng)治療，3個月后復(fù)查X線片見骨折端略有移位，骨折線清晰，影響骨折愈合最主要的原因是

A.年齡較大

B.骨折段血液供血不足

C.傷口有感染

D.周圍軟組織挫傷嚴重

E.骨折復(fù)位不良

『正確答案』B某青年由高處墜落時，右小腿脛骨中段骨折，局部明顯腫脹，趾端麻木，劇痛，足背動脈搏動微弱。應(yīng)最先采取哪種措施

A.應(yīng)用止痛藥

B.骨折復(fù)位

C.小夾板固定

D.石膏固定

E.減張切開

『正確答案』E股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭缺血壞死，最主要的原因是

A.來自圓韌帶內(nèi)小凹動脈供血中斷

B.來自干骺端的滋養(yǎng)動脈供血中斷

C.來自旋股內(nèi)側(cè)動脈供血中斷

D.來自旋股外側(cè)動