2024醫(yī)院結(jié)核自查報告

第頁醫(yī)院結(jié)核自查報告為加強我鎮(zhèn)結(jié)核病疫情相關(guān)信息報告管理工作，提高報告質(zhì)量，為預(yù)防控制結(jié)核病流行提供及時、準(zhǔn)確的信息，根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于2014年第一季度傳染病疫情報告工作督導(dǎo)檢查的要求，我院于6月21日對結(jié)核病信息報告管理工作進行了全面的指導(dǎo)檢查工作?，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

結(jié)核病報告管理工作開展情況

1、我院中西醫(yī)門診及婦產(chǎn)科門診的門診日志、住院部出入院登記本項目齊全，基本無漏項。填寫較規(guī)范。

2、化驗科、放射科、b超科登記本項目齊全、登記完整?；炇矣嘘栃越Y(jié)果反饋登記本，有醫(yī)生收到反饋結(jié)果后的簽字。放射科疑似肺結(jié)核病人放射科疑似病例轉(zhuǎn)診登記本，登記項目齊全，第二季度有3例疑似肺結(jié)核病例。

3、我院xx負(fù)責(zé)本院傳染病報告數(shù)據(jù)的常規(guī)分析，分析當(dāng)月我院及報告的我轄區(qū)內(nèi)主要傳染病發(fā)病趨勢。

4、我院成立以院長xxx為組長、以臨床分管院長xxx為副組長、防保站長xxx為成員的xxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)核病報告管理工作小組。每兩個月開展一次自查，每次自查要求院長和臨床分管院長和防保站長參加。嚴(yán)格按照我院結(jié)核病自查制度開展工作，對我院門診日志規(guī)范使用、陽性結(jié)果反饋開展、疑似結(jié)核病報告、及時報告率等情況進行檢查，然后對不足之處給予指導(dǎo)。第二季度我院開展了1次結(jié)核病報告管理自管理自查，我院醫(yī)生均能及時對接診的結(jié)核病進行報告，報告卡填寫較規(guī)范、無空項，上報及時，無一例漏報、遲報、

錯報。影像科室嚴(yán)格遵行陽性結(jié)果反饋機制，有醫(yī)生簽字。對陽性結(jié)果反饋的疑似結(jié)核病均能及時上報防保站。

5、我院網(wǎng)絡(luò)直報專用計算機專人專用，專人負(fù)責(zé)管理網(wǎng)絡(luò)直報密碼。操作系統(tǒng)安全，有防病毒軟件

二、定期開展傳染病報告管理專業(yè)培訓(xùn)與考核

1、我院于2014年2月24日組織了轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室醫(yī)生和全院醫(yī)務(wù)人員開展了關(guān)于《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》等專業(yè)知識進行了學(xué)習(xí)與考核，有培訓(xùn)會議總結(jié)，有考核試卷。

三、結(jié)核病報告質(zhì)量抽查

我院結(jié)核病管理工作小組查閱2014年第二季度門診日志、出入院登記本，均能做到及時上報，報告卡填寫規(guī)范、無空項，與網(wǎng)絡(luò)直報相符，填寫準(zhǔn)確、完整。

通過本次自查，我院結(jié)核病管理工作基本理順，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題給予現(xiàn)場指出，并令其馬上給予改正。加強各科室之間的溝通，確保結(jié)核病不漏報、不遲報、不謊報。為做好我院結(jié)核病的防治工作做好了基礎(chǔ)。

xxx衛(wèi)生院

2014年6月21日

第二篇：呼蘭結(jié)核醫(yī)院XX省傳染病防治院（暨XX省第四醫(yī)院，XX省結(jié)核病防治院）是全省結(jié)核病診治、研究中心，XX省唯一

一家省級結(jié)核病?？漆t(yī)院。編制床位770張，實設(shè)床位1020張。全國500所大醫(yī)院之一，位于松花江北岸，XX市XX縣區(qū)境內(nèi)，距離市中心25公里，與蕭紅故居毗鄰而居。

醫(yī)院始建于1952年，1955年開院，1994年經(jīng)省編委批準(zhǔn)加掛XX省第四醫(yī)院牌子，2007年11月經(jīng)省編委批準(zhǔn)，XX省結(jié)核病防治院更名為XX省傳染病防治院。隸屬XX省衛(wèi)生廳直接領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院總占地面積40余萬平方米，建筑面積6萬多平方米。醫(yī)院設(shè)有六個結(jié)核內(nèi)科、胸外科、兩個骨外科、普外科、另外還有二個門診部等。醫(yī)技科室有放射線科、檢驗科、ct室、病理科和各種理療科室。

2006年接收哈爾濱龍江電工廠職工醫(yī)院，成立XX省第四醫(yī)院道外分院;同年成為亞洲最大的傳染病院北京地壇醫(yī)院合作醫(yī)院，每周該院肝病治療專家來院出診;被牡丹江醫(yī)學(xué)院定為教學(xué)醫(yī)院.

醫(yī)院承擔(dān)著全省傳染病及呼吸系統(tǒng)疾病的治療、預(yù)防，科研等工作；醫(yī)院門診每天接待來自省內(nèi)外各方人士。是XX省公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急基地。

建院50年來，收治各類結(jié)核病患者50余萬人次，總結(jié)了大量的寶貴經(jīng)驗，形成了自己獨具特色的治療方法，效果顯著。

醫(yī)院科技隊伍雄厚?，F(xiàn)有副高主任醫(yī)師以上高級技術(shù)人員80余人，中級職稱230余人，其中國家、省防癆協(xié)會理事數(shù)十名。以上各級各類專業(yè)技術(shù)人員正夜以繼日地工作在醫(yī)療第一線上。

醫(yī)院始終堅持“以病人為中心”的辦院宗旨，隨著高科技的發(fā)展，醫(yī)院裝備了磁共振、美國通用電氣公司生產(chǎn)的ge11800i全身ct機三臺、美國大型電視透視系統(tǒng)、c型臂x光機、晝夜為各種病人進行影像診斷服務(wù)。還有美國產(chǎn)b超機、人工呼吸機、心臟監(jiān)護系統(tǒng)、pcr擴增儀、血氣分析儀、生化分析儀、肺功能測定儀、快速冰凍病理切片機、日本產(chǎn)心臟監(jiān)護儀等幾十種先進精良的診療設(shè)備，特別是美國產(chǎn)全自動細(xì)菌檢測鑒定及藥敏分析儀在菌種鑒定和藥敏試驗方面僅用七天時間即可獲得結(jié)果，比圈內(nèi)常規(guī)時間縮短了八倍以上，有力地配合了臨床確診和治療。

建院五十年來，醫(yī)院在結(jié)核病醫(yī)療科研上取得了十分矚目的成就，結(jié)核內(nèi)科開展的短程化療取得成功，使初治肺結(jié)核病人的痰菌陰轉(zhuǎn)率達90%以上，對結(jié)核性腦膜炎（以下簡稱結(jié)腦）病人開展了腦脊液苷脫氨酶溶菌酶，抗結(jié)核抗體和聚合酶鏈體處擴增等先進診斷方法迅速確診。對結(jié)腦開展了短期化療鞘內(nèi)用藥，激素療法等具有變革性的綜合性治療方案。特別是對結(jié)腦所致的慢性顱內(nèi)高壓病人側(cè)腦室引流術(shù)多可起死回生。目前，經(jīng)治療后的結(jié)腦病人存活率達90%以上，療效已達到國內(nèi)外領(lǐng)先水平。

為進一步縮短結(jié)核病的療程和攻克難治性肺結(jié)核，對復(fù)治排菌病人開展了具有吸引力的化療加特異性和非特異性免疫療法等的研究工作，同時開展了在國際上領(lǐng)先的肺結(jié)核空洞介入治療技術(shù)，效果顯著，對結(jié)核病的治療將產(chǎn)生新的突破。

在結(jié)核外科方面，肺切除存活率達99%，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)瘺孔發(fā)生率僅1—2%，達到國內(nèi)外先進水平。

醫(yī)院在堅持“以病人為中心”的基礎(chǔ)上，以“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象、團結(jié)拼搏、再創(chuàng)輝煌”為醫(yī)院精神；以“病人第

一、質(zhì)量第

一、服務(wù)第一”為辦院宗旨；以“把方便讓給病人，把實惠送給病人，把溫馨留給病人”為服務(wù)理念，一切為了病人，一切面向病人，一切方便病人.醫(yī)院積極開展誠信服務(wù)。向社會鄭重承諾：不收受紅包，不接受吃請、不開大處方，無假冒偽劣藥品，一經(jīng)查實，嚴(yán)懲不待。向社會明示醫(yī)療、藥品收費標(biāo)準(zhǔn)、推行“雙處方”、“一日清單”制。讓病人看明白病、花明白錢。推行“病人選擇醫(yī)生”，“選擇治療小組”，實行單病種醫(yī)療收費最高限價制度等，保證了病人因病施治，合理用藥，合理檢查、合理收費。

醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，道路整齊，綠樹成蔭，總綠化面積達到40%左右，古跡有上世紀(jì)20年代修建的文廟、石公祠、釣魚臺等。病房設(shè)施齊全，內(nèi)部設(shè)有呼叫、監(jiān)控、給氧等系統(tǒng)，室內(nèi)衛(wèi)生間設(shè)有淋浴裝置，并安裝了電話，給患者提供了一個優(yōu)美舒適的就醫(yī)環(huán)境。目前，醫(yī)院正在向“花園式醫(yī)院、賓館化病房”的目標(biāo)邁進。

已走過半個世紀(jì)的XX省結(jié)核病防治院，現(xiàn)在的XX省傳染病防治院決心，搶抓機遇，迎接挑戰(zhàn)，開拓進取，銳意創(chuàng)新，弘揚白求恩精神，以保護結(jié)核病人的健康、修復(fù)社會勞動力為己任，以飽滿的熱情、高昂的斗志，以“一流服務(wù)、一流技術(shù)、一流質(zhì)量、一流設(shè)施、一流信譽、一流環(huán)境”為奮斗目標(biāo)，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，再創(chuàng)輝煌。

第三篇：醫(yī)院自查報告醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制

醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了

各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和

一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1：0.6），icu病房床數(shù)與床位比0.04：1，專業(yè)化培訓(xùn)護士比例達到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：

1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學(xué)科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

（三）、財務(wù)管理1）、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制定》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責(zé)任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。

2）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。

3）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

實行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴(yán)格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、icu、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法

規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標(biāo)和組織實施。全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標(biāo)平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

（四）、教學(xué)與科研管理

建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織機構(gòu)及管理制度，承擔(dān)了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實習(xí)任務(wù)，制訂了實習(xí)生管理制度，對實習(xí)生統(tǒng)一管理。篇二：醫(yī)院自查自糾報告

長潭鄉(xiāng)衛(wèi)生院自查自糾報告

為加強自身的工作質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，進行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

1.醫(yī)療風(fēng)險意識差

2.法律意識淡薄3.醫(yī)患溝通技巧不夠

4.團隊合作觀念不強

5.專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高

針對上述幾點我們應(yīng)做到：

1.在工作中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

2.反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，提高自身法律意識，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為。

3.在醫(yī)療護理活動中，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施（治療或手術(shù)方案、檢查項目、藥品種類等）、醫(yī)療風(fēng)險（并發(fā)癥、意外、藥品副作用等）如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴(yán)禁用刺激性語言或?qū)颊叩募膊≈委熀涂祻?fù)產(chǎn)生不良影響的語言，注意談話的方式、方法與技巧。

4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權(quán)委托書""

5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.加強團隊合作精神，內(nèi)部要協(xié)同。

7.要積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時應(yīng)加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

8.對患者要有責(zé)任心、仁愛之心；熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行.9.在執(zhí)業(yè)活動中要做到：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;搶救要到位;內(nèi)部要協(xié)同;責(zé)任心要強。

長潭衛(wèi)生院

2011年8月25日篇三：醫(yī)院安全生產(chǎn)自查報告

XX市XX縣區(qū)第二人民醫(yī)院

安全生產(chǎn)自查報告

區(qū)衛(wèi)生局：

為搞好醫(yī)院安全工作，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于進一步做好全市衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》精神，我院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會，嚴(yán)格按要求進行排查，認(rèn)真解決存在的問題?，F(xiàn)將自查情況報告如下：

一、2011年8月23日、24日，我院安全生領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進行自查，先后對①配電室和水房設(shè)施，壓力容器、壓力管道等設(shè)施設(shè)備；②放射科設(shè)施設(shè)備；③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；④財務(wù)科；⑤綜合倉庫、應(yīng)急物資庫；⑥防保站冷鏈?zhǔn)?；⑦藥房；⑧中央空調(diào)安裝工程現(xiàn)場等重點部位進行了檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)、電梯等設(shè)備設(shè)施，確保正常運轉(zhuǎn)；放射科放射源的監(jiān)控，食堂的衛(wèi)生要求。

二、醫(yī)院安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織健全，各科建立了安全生產(chǎn)組織，配備了安全員，人員和責(zé)任明確，建立了安全生產(chǎn)管理規(guī)定，以及安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛(wèi)工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設(shè)施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進行“消防知識”

專題教育，提高職工的消防意識；組織有關(guān)人員開展院內(nèi)矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩(wěn)定因素，醫(yī)院以安全生產(chǎn)自查工作為契機，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。

三、抓好醫(yī)療安全。院領(lǐng)導(dǎo)及時召集各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫(yī)療安全專項活動專項研討，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。

通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確了責(zé)任，確保了“四到位”（責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。

2011年8月24日篇四：2013平安醫(yī)院自查報告

141團醫(yī)院2013年創(chuàng)建“平安醫(yī)院”自查報告

2013年，141團醫(yī)院以創(chuàng)建“平安醫(yī)院”為載體，以落實

綜治工作目標(biāo)責(zé)任制為抓手，認(rèn)真履行在平安建設(shè)和社會管

理綜合治理中應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)，落實“誰主管，誰負(fù)責(zé)”

的原則，切實把維護轄區(qū)社會安定穩(wěn)定工作落到實處，為促

進醫(yī)療衛(wèi)生全面協(xié)調(diào)發(fā)展和加快全面建設(shè)小康社會創(chuàng)造和

諧穩(wěn)定的社會環(huán)境?，F(xiàn)將2013年醫(yī)院開展創(chuàng)建平安工作和

落實綜治《責(zé)任書》的自查情況匯報如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，有計劃有部署。

自開展建設(shè)“平安醫(yī)院”行動以來，醫(yī)院深入貫徹師市

衛(wèi)生局及團黨委的一系列政策精神，以維護社會穩(wěn)定為目

標(biāo)，以人民滿意為標(biāo)準(zhǔn)，切實把保一方平安落到領(lǐng)導(dǎo)班子上。

年初，醫(yī)院堅持將此項工作納入年度工作計劃，主要領(lǐng)導(dǎo)親

自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，班子成員共同抓，將防范工作貫穿

于醫(yī)療衛(wèi)生工作的各個方面。堅持做到每季度召集一次會

議，由創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組和綜治領(lǐng)導(dǎo)小組共同研究制定部署

創(chuàng)安工作，做到有步驟、分階段地穩(wěn)步推進，下大力氣抓全

體工作人員思想道德教育，尤其注重法制意識的提高，堅持

做到每周半天理論學(xué)習(xí)制度，通過深入開展法律法規(guī)的學(xué)習(xí)

活動，增強了對干部世界觀、人生觀、價值觀的正確引導(dǎo)。

在加強內(nèi)部防范工作管理的同時，堅持打擊與防范并舉，治

標(biāo)和治本兼顧的原則，扎扎實實地抓好醫(yī)療衛(wèi)生綜合治理防

范工作和社會管理綜合治理的宣傳工作，把各項措施落到實

處。

二、加強內(nèi)部安全防范，安全責(zé)任層層落實。

為了切實做好單位內(nèi)部安全防范工作，每逢重要節(jié)假日

前夕組織開展安全大檢查活動，并安排好干部職工輪流值班

及領(lǐng)導(dǎo)帶班制，要求做好值班登記工作，預(yù)防各類突發(fā)事件

的發(fā)生，舉辦消防知識講座，及時更新消防器材，并結(jié)合具

體工作制定應(yīng)急預(yù)案，做到防患于未然。抓好安全生產(chǎn)月主

題活動，確保醫(yī)院的安全穩(wěn)定。

三、強化監(jiān)督，確保醫(yī)療衛(wèi)生健康發(fā)展

（一）加強消防安全檢查工作。堅持每月一次消防安全

檢查工作，檢查中重點對場所消防通道是否暢通、滅火器及

消防器材是否更新，安全出口指示燈、疏散指示燈、斷電照

明燈是否完好無損等情況進行查看，確保安全防范工作落到

實處。

（二）加強對醫(yī)務(wù)人員的教育引導(dǎo)工作，增強守法意識，

消除社會不安定因素的產(chǎn)生，開展了各類法律法規(guī)知識培訓(xùn)

和考核工作。今年進行安全教育和法律法規(guī)學(xué)習(xí)12次，增

強了全體工作人員的安全意識和法律意識。

四、貫徹落實方針政策，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全有序。

（一）醫(yī)院深入貫徹落實師市衛(wèi)生局及團黨委的精神，

工作中力求落實長效機制和常態(tài)管理，使管理日趨科學(xué)化、

規(guī)范化和制度化。開展定期或不定期的檢查，落實好社會治

安綜合治理責(zé)任制，對醫(yī)療衛(wèi)生安全進行定期檢查，加強防

范，及時清除隱患，做好檢查記錄，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時進

行整改。特別是春節(jié)、五一節(jié)、國慶節(jié)等重大節(jié)日，更是積

極組織人員進行安全檢查，及時消除隱患，確保安全。

（二）發(fā)動各方面的力量，做好矛盾糾紛的排查調(diào)處工作。

我們在各科室、小區(qū)配備了糾紛信息員，每月對職工群眾的

思想工作情況、家庭、鄰里相處、醫(yī)患關(guān)系、干群關(guān)系等情

況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，把矛盾糾紛消滅在萌芽狀

態(tài)，今年無醫(yī)療事故、無個人和集體上訪案件。

五、認(rèn)真做好宣傳活動。

為了營造扶正祛邪，懲惡揚善的社會文化環(huán)境，我們發(fā)

揮醫(yī)院優(yōu)勢，積極參與“平安醫(yī)院”各項活動，組織開展了

大量健康有益的文化活動，取得了顯著成效。

六、做好“平安醫(yī)院”工作的體會：

1、黨支部重視，黨政領(lǐng)導(dǎo)親自抓，是做好做好“平安

醫(yī)院”工作的關(guān)鍵。

2、群眾積極參與，群防群治是做好做好“平安醫(yī)院”

工作的基礎(chǔ)。

3、綜治委積極發(fā)揮職能作用，落實各項規(guī)章制度，是

做好做好“平安醫(yī)院”工作的保證。今年，我們在“平安醫(yī)院”工作中做出了一些成績，總結(jié)了

一些經(jīng)驗和方法，但與上級主管部門的要求還相差甚遠(yuǎn)，在今后的工作中我們要發(fā)揚成績，克服不足，把各項工作做得更好。自評分95分，加分10分（積極推行醫(yī)療責(zé)任保險）。

一四一團醫(yī)院

2013.11.20.篇五：xxx醫(yī)院安全生產(chǎn)大檢查自查報告

xxx醫(yī)院安全生產(chǎn)大檢查自查報告

根據(jù)衛(wèi)生局安全生產(chǎn)會議精神要求，結(jié)合實際情況，我院及時召開會議，周密部署各項工作，立即對醫(yī)療安全，治療儀器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設(shè)備，易燃易爆、毒麻藥品、消防安全、災(zāi)害性應(yīng)急預(yù)案等進行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、成立安全檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任，狠抓落實。

二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小

組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責(zé)任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對自查內(nèi)容進行梳理，將安全責(zé)任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結(jié)果報安全檢查領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字。

三、各個領(lǐng)域，逐項排查

（一）醫(yī)療安全。

檢查“首診負(fù)責(zé)制”、“三級醫(yī)師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫(yī)療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據(jù)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細(xì)節(jié)管理，從制度完善到職責(zé)落實，從技術(shù)操作到病歷書寫、從藥物應(yīng)用到醫(yī)療廢物處理，檢驗、放射、ct、超聲等都做了詳細(xì)的排查。其檢查結(jié)果如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任明確，科室各項規(guī)章制度、人員職責(zé)及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責(zé)任人，能嚴(yán)把科醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到落實，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。

2、規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴(yán)格按照臨床路徑管理規(guī)范結(jié)合本科室實際情況下，遵照執(zhí)行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠?qū)ψ儺愐蛩剡M行分析，討論導(dǎo)致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變。

3、醫(yī)技科室制度落實到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術(shù)、病理診斷或出院診斷對照資料與統(tǒng)計，機器設(shè)備專人負(fù)責(zé)，維護、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；醫(yī)學(xué)影像科管理符合《放射診療管理規(guī)定》相關(guān)要求，醫(yī)技人員相對固定，相關(guān)人員持證上崗；檢驗科嚴(yán)格執(zhí)行危急值上報制度，出現(xiàn)危急值后嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本采集、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收及標(biāo)本監(jiān)

測進行復(fù)核確認(rèn)，并立即告知臨床，做以詳細(xì)的登記。檢驗室嚴(yán)格遵照相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行室內(nèi)、室間質(zhì)控。醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定處理。

4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”，能夠?qū)颊咛峁┙】到逃椭笇?dǎo)，保障患者安全；在病區(qū)推行責(zé)任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。護理人員全面履行護理職責(zé)。護士長每天評估科室重點患者，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應(yīng)，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時進行上報；責(zé)任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等職責(zé)，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務(wù)，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。

5、嚴(yán)格執(zhí)行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照2013年抗菌藥物專項整治工作要求及院領(lǐng)導(dǎo)的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度》等一系列規(guī)章制度，從制度上確?？咕幬镎喂ぷ髀涞綄嵦帯崿F(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)計算機管理，杜絕違規(guī)越級處方的出現(xiàn)。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴(yán)格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。

6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)急預(yù)案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負(fù)責(zé)醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握醫(yī)廢管理相關(guān)要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護設(shè)施齊全。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、定點放置，標(biāo)識醒目。醫(yī)療廢物按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設(shè)立了獨立專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護用品，手衛(wèi)生及消毒設(shè)施齊全。

7、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境，方便患者就診。指導(dǎo)患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標(biāo)識清楚，急診科急救設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)。

（二）毒麻精藥品。

實行五專管理。專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負(fù)責(zé)，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權(quán)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記錄。

（三）儀器設(shè)備。

儀器設(shè)備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設(shè)備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設(shè)備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓(xùn)后持證上崗。儀器設(shè)備有定期性能檢測記錄。

（四）消防安全。

滅火器材和消防安全標(biāo)志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓(xùn)，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災(zāi)發(fā)生時如何報警、自救和引導(dǎo)患者疏散；如何撲滅初期火災(zāi)；強調(diào)消防通道的位置等知識。

（五）鍋爐、壓力容器

鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設(shè)備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負(fù)責(zé)，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設(shè)備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內(nèi)通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。

（六）水、電、氧等。

水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應(yīng)急燈及時充電，擺放到位。

（七）公用車輛。

對我院的公用車輛進行了嚴(yán)格的檢查和保養(yǎng)，對急救車輛上的急救設(shè)備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴(yán)格落實我院車輛管理，嚴(yán)禁酒后、疲勞駕車。

（九）災(zāi)害性事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

組織全院職工學(xué)習(xí)災(zāi)害性應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理流程，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。

通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認(rèn)識到在醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中應(yīng)該重點關(guān)注和需要持續(xù)改進的問題。只有注重細(xì)節(jié)管理，強化細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，防漏補缺，嚴(yán)防死守，才能確保醫(yī)療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動我院醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。

第四篇：醫(yī)院自查報告XX縣區(qū)中醫(yī)院

院內(nèi)感染管理自查報告總結(jié)

按照黔南州衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于對全州醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)感染管理工作督導(dǎo)檢查情況通報，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找我院內(nèi)感染管理的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，2016年07月18日前全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理的自查自糾工作。

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我院還存在一下問題：

⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淡薄，部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面；

⑵病原體送檢率低，抗菌藥物使用不規(guī)范；

⑶有的科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠，感染登記不全。

（4）有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時，防控措施不到位；

（5）有些科室消毒隔離制度落實不到位；

（6）血透室未設(shè)置急診專用透析機；

（7）口腔門診和胃鏡室分區(qū)布局不合理。

針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：（1）建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人；

（2）提高臨床微生物檢查的送檢量，對耐藥菌定植或感染的患者實行監(jiān)管，對臨床抗菌藥物的使用起到指導(dǎo)作用；

（3）制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識，計劃培訓(xùn)的《消毒技術(shù)規(guī)范》。

（4）開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，共同改善住院環(huán)境。

（5）做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

（6）控感科加強督查力度。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，