呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整

血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科王華1整理版ppt呼吸生理異常的血?dú)庾兓攸c(diǎn)

肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血?dú)馍现饕憩F(xiàn)為二氧化碳潴留和低氧血癥。肺泡通氣不足的血?dú)馓攸c(diǎn)

動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高輕度動(dòng)脈氧分壓(PaO2)降低低氧血癥易被吸氧糾正2整理版ppt

換氣功能障礙的血?dú)馓攸c(diǎn)

PaCO2多在正常范圍

PaO2明顯下降低氧血癥難以被吸氧糾正3整理版ppt臨床評(píng)估血?dú)獾年P(guān)鍵患兒呼吸做功有多困難血?dú)庵底罱母淖兪欠衲芊磻?yīng)患兒目前的狀況如果要根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸策略，就必須明確整個(gè)呼吸做功中患兒占多少、呼吸機(jī)占多少患兒的原發(fā)疾病主要是什么

4整理版ppt血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來(lái)興起了“允許性高碳酸血癥”的保護(hù)策略，是指保證PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對(duì)高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達(dá)60mmHg；5整理版ppt血?dú)庵档哪繕?biāo)范圍PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作用的動(dòng)力而并不能將其作為氧飽和度的指標(biāo);SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對(duì)于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,目前新生兒中心對(duì)此值的設(shè)定尚未達(dá)成共識(shí)；堿缺失（Basedeficit,BD):正常足月新生兒常為3-5mEq/L,有部分可能為5-10mEq/L，如果超過(guò)10mEq/L，則應(yīng)該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾病，而不是急于補(bǔ)堿。6整理版ppt機(jī)械通氣指針絕對(duì)指針A.在產(chǎn)房1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無(wú)法立即建立足夠的自主呼吸2.對(duì)球囊正壓通氣無(wú)反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢3.大型膈疝7整理版ppt機(jī)械通氣指針B.在NICU1.經(jīng)過(guò)球囊正壓通氣后無(wú)法建立滿意通氣的呼吸暫停2.大量肺出血相對(duì)指針A.在產(chǎn)房

8整理版ppt機(jī)械通氣指針

1.胎齡小于28周出生時(shí)活力較差可能選擇性插管的患兒2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同）a.胎齡<28周：當(dāng)FiO2>0.4時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應(yīng)考慮首先給予NCPAP9整理版ppt機(jī)械通氣指針b.胎齡28-34周：當(dāng)FiO2>0.6時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,NCPAP不能有效提高氧合；c.胎齡>35周：當(dāng)FiO2>0.8時(shí)，PaCO2超過(guò)60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時(shí)；2.需要持續(xù)控制CO2壓力a.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓b.重度窒息后10整理版ppt機(jī)械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合11整理版ppt

以最小的平均氣道壓達(dá)到病人所需的通氣要求。機(jī)械通氣的基本原則12整理版ppt分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量＝呼吸頻率x潮氣量（RRxVT）PIP-PEEP決定了VT；Ve與PaCO2直接相關(guān)。PaCO2~1Ve13整理版ppt功能殘氣量（FunctionalResidualCapacity,FRC)是指平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣量;PEEP決定了FRC，如果呼氣時(shí)間不夠，呼吸疊加，將導(dǎo)致不自主的呼氣末壓、自動(dòng)呼氣末正壓，增加FRC。14整理版ppt機(jī)械通氣的基本原則肺順應(yīng)性和氣道阻力順應(yīng)性=容積差/壓力差，與肺泡疾病相關(guān)，正常肺順應(yīng)性是3-5ml/cmH2O/kg，RDS患兒降至0.1-1ml/cmH2O/kg；氣道阻力=壓力差/流量差，與氣道疾病相關(guān)，正常為25-50cmH2O/L/sec，疾病時(shí)可升高至100cmH2O/L/sec15整理版ppt臨床評(píng)估肺順應(yīng)性用聽(tīng)診來(lái)評(píng)估進(jìn)氣，進(jìn)氣通暢表明順應(yīng)性好出生史：病史能夠提供順應(yīng)性失調(diào)的線索早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性差而足月兒的肺順應(yīng)性正常機(jī)械通氣的基本原則16整理版ppt臨床評(píng)估氣道阻力將聽(tīng)診器放在胸骨上區(qū)，評(píng)估空氣流量；氣流通過(guò)狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；機(jī)械通氣的基本原則17整理版ppt機(jī)械通氣的基本原則時(shí)間常數(shù)

1.時(shí)間常數(shù)=肺順應(yīng)性×阻力，指肺泡壓力（容積）達(dá)到交換63%氣道壓力（容積）所需的時(shí)間（以秒為單位）；2.完整的吸氣或呼氣時(shí)間需要3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)，時(shí)間常數(shù)短的患兒需要短的吸氣和呼氣時(shí)間以及高的通氣頻率以達(dá)到好的通氣，而時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的患兒需要長(zhǎng)的吸氣和呼氣時(shí)間以及短的通氣頻率以達(dá)到好的通氣；18整理版ppt機(jī)械通氣的基本原則

3.如果吸氣時(shí)間太短則會(huì)致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時(shí)間太短則會(huì)致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；4.低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙；5.通過(guò)輔助通氣供給的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP,壓力控制通氣中可以通過(guò)提高以下參數(shù)進(jìn)而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;19整理版ppt機(jī)械通氣的基本原則

6.高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加）7.通過(guò)輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV),MaV=頻率×（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時(shí)潮氣量是預(yù)先設(shè)定的，而壓力控制通氣時(shí)潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。20整理版ppt臨床血?dú)饨忉尯粑运嶂卸荆ǖ蚉H，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于：

1.V/Q不匹配和/或通氣不足；2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：21整理版ppt臨床血?dú)饨忉?/p>

1.過(guò)度通氣2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除增加，氯儲(chǔ)留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于：

1.產(chǎn)酸增加2.清除酸障礙3.繼發(fā)于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過(guò)度22整理版ppt臨床血?dú)饨忉尨x性堿中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于：

1.NaHCO3攝入過(guò)多，利尿劑治療和胃分泌物丟失2.繼發(fā)于肺代償：通氣不足23整理版ppt呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)24整理版ppt低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換型模式呼吸機(jī)通氣模式25整理版ppt通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<５經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>30026整理版ppt新生兒常用呼吸參數(shù)吸氣峰壓（PIP):15-20cmH2O(正常-中度呼吸困難)20-25cmH2O(中-重度呼吸困難)25-30cmH2O(重度呼吸困難)呼氣末正壓（PEEP）:3-6cmH2O(輕中度肺擴(kuò)張困難)5-10cmH2O(重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥)27整理版ppt新生兒常用呼吸參數(shù)頻率（RR）：40-60次/分潮氣量（Vt)：6-8mL/kg吸氣時(shí)間(Ti)：0.3-0.5s氧濃度：保持SpO288%-95%28整理版ppt呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛等糾正低氧血癥

提高:FiO2，平均氣道壓，吸