醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度17U

醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度為了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況包括醫(yī)院感染發(fā)病率發(fā)生部位、發(fā)生科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預防和控制提感染診斷標準(試行》等有關法律法規(guī)和標準制定本制度。1.基本要求(1)醫(yī)院應按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測1)在全面綜合性監(jiān)測的基礎上，根據(jù)本院高危人群高發(fā)感染部位等開展目標性監(jiān)測。2)定期開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，并匯總分析及反饋。3)充分利用信息化管理的手段，加強對醫(yī)院感染預警病例和出院病例的漏報核查，發(fā)現(xiàn)漏報病例及時補報。(2)臨床科室應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院(3)臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，應督促主管醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，并定期對醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。(4)臨床科室每日交班時應將本科室有無醫(yī)院感染作為交班內容之一，查房或護理患者時，應對易感患者進行重點觀察，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例，應及時進行病原學和相關實驗室檢查。(5)臨床科室應加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染診斷、報告與防控的培訓，并督促醫(yī)院感染防控措施的落實。(6)臨床科室醫(yī)務人員應積極參加醫(yī)院感染相關知識和技能培訓，按照醫(yī)院要求進行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告與防控。(7)臨床科室醫(yī)務人員應了解本科室醫(yī)院感染特點，包括醫(yī)院感染的發(fā)病率、高發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等。(8)疑似或確診為傳染病的醫(yī)院感染，除按照醫(yī)院感染病例報告外，還應根據(jù)傳染病報告的要求進行報告，并根據(jù)其傳播途徑采取相應的防控措施。(9)醫(yī)院感染管理部門應定期督查、指導臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測、報告工作。2.監(jiān)測與報告流程(1)日常監(jiān)測1)醫(yī)院應采用信息系統(tǒng)主動獲取患者各項異常指標預警信息，包括癥狀體征、實驗室檢驗結果、影像學結果、病原學信息等，篩選醫(yī)院感染疑似病例。2)醫(yī)院感染管理專職人員每日及時處理預警信息，包括查閱醫(yī)院感染疑似病例的病歷，如入院診斷、病程記錄、手術資料、體溫單檢驗結果、檢查結果等，并與患者主管醫(yī)生溝通，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》,分析該病例是否存在醫(yī)院感染，若存在醫(yī)院感染，督促主管醫(yī)生及時上報。3)對醫(yī)院感染疑似病例加強觀察，未送檢的醫(yī)院感染疑似病例，建議臨床醫(yī)生及時送檢標本以協(xié)助診斷。4)主管醫(yī)師為醫(yī)院感染病例報告第一責任人醫(yī)院感染病例應在確定醫(yī)院感染診斷后24小時內報告(按臨床診斷，力求作出病原學診斷),填寫《醫(yī)院感染病例報告表》,醫(yī)院感染管理部門專職人員進(2)目標性監(jiān)測1)醫(yī)院根據(jù)實際確定目標性監(jiān)測類型(如手術部位感染、血管導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染、新生兒醫(yī)院感染、細菌耐藥性監(jiān)測等),確定監(jiān)測范圍和監(jiān)測對象。2)通過信息系統(tǒng)主動收集被監(jiān)測對象相關信息，評估感染發(fā)生情況并登記。①手術部位感染：確定監(jiān)測手術的手術患者，收集監(jiān)測對象的相關信息，如科室、病歷號、姓名、性別、年齡、體重、入院日期、出院日期、基礎疾病(高血壓/糖尿病)等基本資料，手術名稱、手術手術類型、切口類型、出血/輸血量、植入物、圍手術期抗菌藥物使檢出病原體名稱、藥物敏感結果等手術部位感染資料。②器械相關感染(如血管導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等):確定開展侵入性操作(如呼吸機、尿管、血管導管等)的患者，收集相關信息，如科室、住院病歷號、姓名、導管腔數(shù)、置管部位、插管日期、拔管日期、插管人員、置管地點等侵入性操作相關資料，感染與否、感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(血管導管、泌尿道插管、使用呼吸機)、感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果等器械相關醫(yī)院感③新生兒醫(yī)院感染：確定新生兒病區(qū)的新生兒作為監(jiān)測對象，收1001~1500g,1501~2500g,>2500g四組)等基本資料，感染與否、感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(臍或中心靜脈導管、使用呼吸機)、感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果等醫(yī)院感染情況。3)醫(yī)院感染管理部門的專職人員定期監(jiān)測選病例的臨床癥狀體征、檢驗檢查結果等信息，分析該病例是否存在手術部位感染、血管導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染或新生兒醫(yī)院感染的風險對于存在感染風險的病例，與主管醫(yī)生溝通確認，對于疑似感染未送檢的病例，建議送檢。4)確認手術部位感染、血管導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染或新生兒醫(yī)院感染等的病例，督促主管醫(yī)生及時上報(上報流程同日常監(jiān)測),登記感染情況并要求上報和反饋，同時根據(jù)感染性質及存在問題指導各項防控措施的落實。5)細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離的病原菌耐藥性發(fā)生情況，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌等，統(tǒng)計分析微生物室分離的病原學構成和藥物敏感結果。(3)現(xiàn)患率調查1)調查指定時間段內所有住院患者的醫(yī)院感染情況，收集相關信息，如住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型等基本資料以及感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素(動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、抗菌藥物應用等)、感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期及病原學名稱等醫(yī)院感染情2)收集調查時間段內各科室住院患者總數(shù)，統(tǒng)計、分析醫(yī)院感染現(xiàn)患率，并按要求進行