機(jī)械通氣診療常規(guī)

1、機(jī)械通氣【適應(yīng)證】有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對(duì)基礎(chǔ)病的積極治療，仍有進(jìn)行性低氧，伴有或不 伴有二氧化碳儲(chǔ)留：神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林一巴利綜合征等。鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。以下生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項(xiàng)指標(biāo)都不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合臨床及動(dòng)態(tài)觀察。呼吸頻率35/min或V5/min；肺活量V1015ml/kg；潮氣量V3ml/kg；P(A-a)O26.67kPa (FiO2=0.21)；P(A-a) O240k

2、Pa (FiO2=1.0)；最大吸氣壓力V 25mmH2O；PaCO26.67kPa (COPD 除外)；PaO2 (FiO20.5)V8.0kPa生理無效腔/潮氣量(VD/ VT)50%60%；肺內(nèi)分流(Qs/Qt)15%。預(yù)防目的機(jī)械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可能 出現(xiàn)呼吸衰竭者?！窘勺C】氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)重肺出血為相對(duì)禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣?！竞粑鼨C(jī)與患者的連接】面罩：適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。氣管插管：嚴(yán)重呼衰，通過面罩不能有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，經(jīng)口或鼻插入。氣管切開：入置氣管套

3、管，可作長期機(jī)械通氣治療?！緟?shù)調(diào)節(jié)一般原則】吸入氧濃度(FiO2):通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血?dú)夥治?，減至0.55以下，使 PaO2維持在8.0kPa以上，SaO2不低于90%。若0.55的FiO2不能維持SaO290%，可考 慮加用呼氣末正壓(PEEP)。呼吸頻率：820/min。潮氣量：612ml/kg體重。分鐘通氣量：610L/min。氣道內(nèi)峰值壓力：1220cmH2O，以不超過30cmH2O為宜。呼吸比：1：1.52，COPD可調(diào)至：1 ：23。濕化：氣體溫度：3234C射流霧化液量：1020ml/h?！靖黝愅夥绞郊耙饬x】持續(xù)指令通氣(CMV： Continuous Man

4、datory Ventilation)它又分為控制和輔助/控制二種方 式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能 保證通氣量。呼氣終末正壓通氣（PEEP）：適用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV，SIMV等 同用。同步間歇指令通氣（SIMV）：用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。壓力支持通氣（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨(dú)或與SIMV合用，作為撤機(jī)前 的準(zhǔn)備?！旧蠙C(jī)前準(zhǔn)備】呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連接。核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。測(cè)定送氣潮氣量?！境窓C(jī)的指征及步驟】撤機(jī)指征：引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。各主要臟器功能（

5、心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定。最大吸氣壓力1.96kPa。潮氣量5ml/kg。靜態(tài)每分通氣量V10L/min。最大每分通氣量大于靜息時(shí)二倍。呼吸頻率V 25/min。吸入氧濃度（FiO2）V0.4，PaO28.0kPa。10.氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）105。撤機(jī)步驟：主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定，通常采用以下方法：用SIMV模式：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，一般減至46次時(shí)，其血?dú)夥治鲞_(dá)到脫機(jī)指標(biāo) 即可。間歇停機(jī)法：開始以停機(jī)15,30，試驗(yàn)。然后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床情況（呼吸及心率等）， 逐漸延長脫機(jī)時(shí)間。先從白天開始半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)，12小時(shí)，這樣漸延長

6、脫機(jī)時(shí)間，以至全天脫機(jī)。用PSV方式：逐漸降低PS水平，當(dāng)PS降至0.50.8kPa時(shí)，能持續(xù)應(yīng)用48小時(shí)而氧合 正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力?！救斯ね獬Ｒ姷牟l(fā)癥及對(duì)策】氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上23cm處，牢固固定。導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時(shí)吸痰、氣道濕化。氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時(shí)重插管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損，即更換插管。呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：電源未開啟或脫落?；芈穬?nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。管道接錯(cuò)：即行更改。吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量?；颊叩牟l(fā)癥：通氣不足：增加預(yù)置通氣量。通氣過度：減少預(yù)置通氣量。低血壓：適當(dāng)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物，選擇最佳PEEP，降低通氣量或吸呼比值。氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。呼吸道感染：加強(qiáng)無菌操作和消毒隔離，每天更換通氣機(jī)管道，抗生素治療，加強(qiáng)排痰，避 免食物反流。肺不張：體位排痰、拍背，必要時(shí)纖支鏡吸引和沖冼。氧中毒：FiO2應(yīng)維持在0.55以下。自主呼吸與通氣機(jī)不同步：短期增加通氣量，改變通氣方式，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克。【床旁呼吸功能