護士護理查房-61課件

護理查房[護士]護理查房-61病情介紹

患者王命香，男性，71歲，以“突發(fā)人事不省2天余，言語含糊1天余”為主訴入院。

入院前2天余起立時突發(fā)人事不省，無肢體抽搐、口吐白沫，持續(xù)2分鐘左右后轉(zhuǎn)醒，醒后言語含糊，未予重視。1天余前無明顯誘因突發(fā)嘔吐，為內(nèi)容物，量不多，反復嘔吐10余次，伴有乏力、反應遲鈍，急診我院，查頭顱CT提示“有額顳頂開顱血腫清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)軟化灶形成，較前相仿”，予止吐、補液等對癥處理后癥狀較前好轉(zhuǎn)。1天前無明顯誘因突發(fā)右下肢不自主抽動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可緩解，反復發(fā)作，持續(xù)約1小時后無再有不自主抽動，仍有言語含糊，反應遲鈍，偶有訴惡心不適，復查頭顱CT同前相仿，故擬“言語含糊原因待查：“腦梗死”收住入院。[護士]護理查房-61病情介紹

既往史：“高血壓”病史，血壓最高170/90mmHg，長期口服“絡活喜5mgqd”，平時血壓控制在140/90mmHg。3年前有“腦出血”病史，予保守治療后無明顯后遺癥。1年前有“腦出血”病史，予手術(shù)治療后遺留左側(cè)肢體無力，左上肢無活動，可拄拐行走。5個月前因黃疸就診省立醫(yī)院，診斷“1.膽管腺癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能2.肝海綿狀血管瘤肝囊腫3.膽囊結(jié)石膽囊肌腺癥”[護士]護理查房-61病情介紹查體：T37.1℃，P102次/分，BP161/99mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應遲鈍，言語含糊，雙側(cè)喉反射遲鈍，頸部向右扭轉(zhuǎn)，粗側(cè)左上肢肌力0級，左下肢2級，右側(cè)肢體肌力大于3級，左側(cè)肌張力低，右側(cè)正常，腱反射對稱活躍，雙側(cè)病理征陽性。共濟運動欠合作，深淺感覺正常。頸軟，頦胸距1橫指，雙克氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.52*109/L，N88.4﹪；淀粉酶265U/L；脂肪酶494U/L；急診生化、PCT大致正常，凝血全套：纖維蛋白原4.13g/l[護士]護理查房-61病情介紹初步診斷1.言語不清（原因待查）2.急性胰腺炎3.右肺中葉及雙肺下葉肺部炎癥4.膽管腫瘤（膽管腺癌伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，PTCD術(shù)后）5.肝血管瘤?。ê＞d狀血管瘤）6.肝囊腫7.右腎占位性病變（性質(zhì)待查）8.左腎惡性腫瘤（可能）9.高血壓病10.腦出血后遺癥11.膽囊結(jié)石（伴膽囊炎）12.動脈硬化癥（主動脈及冠狀動脈）[護士]護理查房-61護理診斷護理診斷：1.疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。2.有窒息的危險與吞咽障礙及神經(jīng)受壓迫有關(guān)。3.有體液不足的危險與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。4.體溫升高與感染及壞死組織吸收有關(guān)。5.語言溝通障礙與語言中樞損害有關(guān)。6.軀體活動障礙與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。7.有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關(guān)。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、炎癥滲出、機體消耗大有關(guān)。9.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，壓瘡，腦疝，心力衰竭，深靜脈血栓形成，墜積性肺炎等[護士]護理查房-61護理措施1.腹痛：（1）休息與體位：病人應絕對臥床休息，減輕胰腺的負擔，促進組織的修復。保證睡眠，促進體力的恢復。腹痛時協(xié)助病人取彎曲、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。以緩解疼痛。（2）飲食護理：禁食和胃腸減壓：腹痛、腹脹明顯者應禁食2-3天，待腹痛癥狀減輕后?？山o少量無脂，低能量、低蛋白流質(zhì)、逐漸恢復低脂飲食。（3）用藥護理：疼痛劇烈時，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥。[護士]護理查房-61護理措施2.有窒息的危險：進食前應注意休息，保持進餐環(huán)境的安靜、舒適；告知病人進餐時不要講話，減少進餐時環(huán)境中分散注意力的干擾因素；不可用吸管飲水，用杯子飲水時，保持水量在半杯以上；床旁備吸引裝置。[護士]護理查房-61護理措施3.有體液不足的危險：（1）準確測量和記錄每天的出入量、尿比重、體重（2）嘔吐的觀察與處理：記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味。按遺囑應用止吐藥（3）積極補充水和電解質(zhì)[護士]護理查房-61護理措施4.體溫升高：（1）病情觀察：檢測并記錄生命體征（2）高熱病人應臥床休息，病室保持安靜并維持適宜的溫、濕度（3）提供足夠熱量、蛋白質(zhì)、和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多飲水（4）高熱可采用物理降溫（5）口腔護理（6）用藥護理[護士]護理查房-61護理措施5.語言溝通障礙：鼓勵患者采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要；進行語言康復訓練；心理護理[護士]護理查房-61護理措施6.軀體活動障礙：(1)生活護理:保持床單位整潔、干燥；預防壓瘡和深靜脈血栓形成；定時翻身拍背(2)運動訓練：選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻度和進展速度。肌力訓練從助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓練抗阻力活動；當肌力小于2級時，一般選擇助力活動，當肌力3級時，訓練患肢獨立完成全范圍關(guān)節(jié)活動，肌力達到4級時應逐漸抗阻訓練。(3)安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全(4)心理護理[護士]護理查房-61護理措施7.有受傷的危險：嚴密觀察病人，并做好安全防護，必要時使用約束帶等。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(1)鼓勵患者少量多餐進食，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食為原則。(2)制定飲食計劃(3)營養(yǎng)狀況評估[護士]護理查房-61護理措施9.健康指導：(1)疾病知識和康復指導：應指導病人和家屬了解本病的基本病因、危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復治療知識和自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。偏癱康復和語言康復都需要較長的時間，致殘率較高，而且容易復發(fā)，應鼓勵病人樹立信心，克服急于求成的心理，循序漸進，堅持鍛煉?？祻瓦^程中應經(jīng)常和康復治療師聯(lián)系，以便及時調(diào)整訓練方案，家屬應關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我的照顧能力。(2)合理飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，多食蔬菜、水果、谷類、魚類、豆類，使熱量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。[護士]護理查房-61護理措施

(3)預防復發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物；定期門診復查，動態(tài)了解血壓、血糖、日常生活指導：a.改變不良生活習慣，適當運動（如慢跑，散步等，每天30min以上），合理休息和娛樂，多參加朋友聚會和一些有益的社會活動，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務等。b.病人起床，起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平日外出時有