25乳房疾病(乳腺癌)課件

乳腺疾病福建省第二人民醫(yī)院普外科陳立武25乳房疾病(乳腺癌)第一節(jié)解剖和生理25乳房疾病(乳腺癌)4方向的淋巴引流25乳房疾病(乳腺癌)

外科分組31225乳房疾病(乳腺癌)第二節(jié)乳房檢查一、望診：25乳房疾病(乳腺癌)二、觸診：25乳房疾病(乳腺癌)三、特殊檢查1、X-ray2、彩超、紅外線3、病理25乳房疾病(乳腺癌)

第四節(jié)急性乳腺炎病因：多發(fā)生于產(chǎn)后，絕大多數(shù)為初產(chǎn)婦。多在葡萄球菌感染。因乳管阻塞、乳汁淤積，細(xì)菌直接侵入所致，或細(xì)菌自乳頭或乳暈的皸裂處侵入乳管并沿淋巴引流導(dǎo)管乳腺小葉感染25乳房疾病(乳腺癌)臨床表現(xiàn)：1.有乳頭創(chuàng)傷或乳頭發(fā)育不良史，開始有發(fā)冷、而后高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乳房脹痛或搏動性疼痛。2.早期乳房腫脹，局部硬結(jié)，進而紅、腫、熱、壓痛；形成膿腫則有波動感，感染表淺者可自行破潰；患側(cè)腋窩淋巴腫大、壓痛。3.全身反應(yīng)

有食欲不振、體溫升高、寒戰(zhàn)，可并發(fā)敗血癥。4.輔助檢查

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯升高。25乳房疾病(乳腺癌)治療：引流+抗菌+通乳25乳房疾病(乳腺癌)

第五節(jié)乳腺囊性增生一、病因：內(nèi)分泌原因，乳腺和激素。二、臨床表現(xiàn)：乳腺增生是一種以乳腺泡導(dǎo)管的上皮細(xì)胞和結(jié)締組織增生為基本病理變化。乳房脹痛+腫塊25乳房疾病(乳腺癌)

第六節(jié)乳房腫瘤25乳房疾病(乳腺癌)

一、乳房纖維腺瘤

病因：本病的發(fā)生與雌激素的過度刺激有關(guān)，故多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長；動物實驗亦證實，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成25乳房疾病(乳腺癌)表現(xiàn)：以外上象限為多，且多數(shù)(約75%)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特征是無痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無意中偶然發(fā)現(xiàn)；腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過10厘米；月經(jīng)周期對腫瘤大小無影響，亦無異常乳頭溢液。生長速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大。25乳房疾病(乳腺癌)治療：乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下進行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口；顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能25乳房疾病(乳腺癌)

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤1、多發(fā)經(jīng)產(chǎn)婦女，40~50歲2、乳頭溢乳；3、手術(shù)為主，6%~8%惡變率25乳房疾病(乳腺癌)三、乳房肉瘤1、少見，50歲以上婦女2、手術(shù)治療，其他治療效果差！25乳房疾病(乳腺癌)

四、乳腺癌乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美我國上海發(fā)病率最高25乳房疾病(乳腺癌)流行病學(xué)乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。25乳房疾病(乳腺癌)發(fā)病的高危險因素：

1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、）40歲未孕3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等25乳房疾病(乳腺癌)

病理目前多采用的病理分型1、非浸潤性癌：也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。25乳房疾病(乳腺癌)2、早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期25乳房疾病(乳腺癌)3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好25乳房疾病(乳腺癌)4、浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、腺癌。此型分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)5、其他罕見型纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變25乳房疾病(乳腺癌)轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)

臨床表現(xiàn)1、腫塊

首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。25乳房疾病(乳腺癌)2、乳房外型改變

①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。25乳房疾病(乳腺癌)乳腺外形的改變1&225乳房疾病(乳腺癌)3晚期局部表現(xiàn)

①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。

③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。25乳房疾病(乳腺癌)乳腺癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)25乳房疾病(乳腺癌)4轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。25乳房疾病(乳腺癌)乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移25乳房疾病(乳腺癌)5特殊類型的乳癌①炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。②乳頭濕疹樣癌paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進行。局部有或無腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。25乳房疾病(乳腺癌)診斷與鑒別診斷診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。

3、病理學(xué)證實。25乳房疾病(乳腺癌)

鑒別診斷早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。25乳房疾病(乳腺癌)2、乳腺纖維腺瘤多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。25乳房疾病(乳腺癌)3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)于40——50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)漿細(xì)胞性乳腺炎乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。25乳房疾病(乳腺癌)乳腺結(jié)核好發(fā)中、青年女性。病程長，發(fā)展慢。可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動一般。可疼痛。可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。25乳房疾病(乳腺癌)TNM分期(1988年修訂）T

指原發(fā)灶

T0：原發(fā)灶未查出

Tis:原位癌

T1:癌瘤長徑≦2cmT2:癌瘤長徑>2,≦5cmT3:癌瘤長徑>5cmT4:癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列25乳房疾病(乳腺癌)N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

25乳房疾病(乳腺癌)M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移25乳房疾病(乳腺癌)分期

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MOT3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MO

Ⅳ期:包括M1下的任何TN25乳房疾病(乳腺癌)治療原則盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。25乳房疾病(乳腺癌)

1、手術(shù)治療

①經(jīng)典根治術(shù)（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織。25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)②擴大根治術(shù)(Extensiveradicalmastectomy)：在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫25乳房疾病(乳腺癌)③改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)：單純?nèi)橄偾谐?，同時作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用。25乳房疾病(乳腺癌)乳腺癌改良根治術(shù)后5月25乳房疾病(乳腺癌)乳腺癌改良根治術(shù)后3月25乳房疾病(乳腺癌)④、全乳腺切除術(shù)(totalmastectomy)：僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。25乳房疾病(乳腺癌)⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)25乳房疾病(乳腺癌)

手術(shù)原則：無一種手術(shù)適合各種乳腺癌生存率第一，其次是外觀和功能手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定25乳房疾病(乳腺癌)2化療(chemotherapy)是重要的全身性治療。可根據(jù)病情實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等）25乳房疾病(乳腺癌)3放療（Radiotherapy)常用深部X線和 60Co為局部治療。術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。25乳房疾病(乳腺癌)根治手術(shù)后放療指征

1、腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2、陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總