治療充血性心力衰竭的藥物課件

治療充血性心力衰竭的藥物治療充血性心力衰竭的藥物◆充血性心力衰竭病理生理學特點（熟悉）◆治療充血性心力衰竭的藥物（掌握）

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又稱慢性心功能不全，是一種多病因、多癥狀的的慢性綜合征。是指在充分靜脈回流的前提下，心排除量絕對或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以組織血液灌注不足及體循環(huán)淤血和或肺循環(huán)淤血為主要特征。隨著心血管系統疾病發(fā)病率的增高及人口老齡化，CHF發(fā)病逐漸增多，致殘率和病死率都較高，藥物治療是CHF的主要治療手段?！馛HF的病理生理學特點一、CHF時心肌功能及結構的變化二、CHF時神經內分泌變化三、CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化

心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經激素↑心肌β1受體⑦

（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收縮力↓順應性↓水鈉潴留⑤

順應性↓后負荷↑②

血容量↑心肌肥大、重構⑥

血管肥厚、重構⑥

靜脈淤血回心血量↑前負荷↑③

治療CHF的藥物的分類1、強心苷類藥地高辛、洋地黃等2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥⑴ACEI：卡托普利等⑵AT1受體拮抗藥：氯沙坦等⑶醛固酮拮抗藥：螺內酯3、利尿藥：噻嗪類、呋塞米4、β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛5、其他治療CHF的藥物⑴擴血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪⑵鈣通道阻滯藥：氨氯地平⑶非苷類正性肌力藥：米力農等

強心苷類強心苷（cardiacglycopsides）是一類具有強心作用的苷類化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，臨床用于治療心力衰竭和某些心律失常?！倔w內過程】1、洋地黃毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2達5~7天，屬長效制劑，大多經肝代謝后經腎排出，小部分具肝腸循環(huán)。2、中效制劑地高辛口服生物利用度個體差異大，臨床應注意調整劑量，T1/233~36小時，大部分經腎排泄。3、短效制劑毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需靜脈給藥?！舅幚碜饔眉皺C制】一、對心臟的作用1、正性肌力作用：強心苷對心臟具有高度選擇性，能顯著增加衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，解除心衰的癥狀。特點：★加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長?！锛訌娝ソ咝募∈湛s力的同時，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低?！锝档褪鎻埰趬毫εc容積，增加心輸出量

機制：強心苷與心肌細胞膜上的受體Na＋-K＋-ATP酶結合并抑制其活性，導致鈉泵失靈，使細胞內Ca2＋增加。治療量強心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶，使細胞內Na＋量增加，而K＋減少，胞內Na＋增多后通過Na＋-Ca2＋雙向交換機制使Na＋內流↓

Ca2＋外流↓，或使Ca2＋內流↑Na＋外流↑，最終使細胞內Na＋↓

Ca2＋

↑，肌漿網攝取Ca2＋增加，“以鈣釋鈣”。2、減慢心率作用（負性頻率，negativechronotropicaction）強心苷心輸出量↑

反射性興奮迷走神經增加心肌對迷走神經敏感性（阿托品對抗）心率↓3、對傳導組織和心肌電生理特性的影響強心苷興奮迷走神經心房細胞

K＋外流↑

心肌細胞靜息電位↑0相除極速率↑

心房傳導加快

復極加速

APD↓

ERP↓竇房結細胞

K＋外流↑治療房撲時轉為房顫的基礎竇房結自律性↓房室傳導↓

房室結細胞浦肯野細胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒張電位↓自律性↑為強心苷中毒時室性心動過速或室顫的基礎（二）對神經和內分泌的作用●中毒劑量的強心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學感受區(qū)而引起嘔吐；●可興奮交感神經中樞，引起快速性心律失常?！衿錅p慢心率和抑制房室傳導與興奮腦干副交感神經中樞有關●能降低CHF患者血漿腎素活性，對過度激活RAAS系統產生抑制作用。（三）利尿作用強心苷對心功能不全著有明顯利尿作用。①改善心功能→腎血流量及腎小球濾過↑②抑制腎小管Na＋-K＋-ATP酶→Na＋重吸收↓（四）對血管的作用強心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與交感神經系統及心排血量的變化無關。但CHF患者用藥后，因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增加，動脈壓不變或略升?！九R床應用】◆治療慢性心功能不全：對多種CHF均有療效★對伴有心房纖顫或心室率快者療效最佳?！飳Π昴げ?、風濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄除外）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致CHF療效較好。★對有機械性阻塞和有能量代謝障礙CHF及肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴重心肌損傷療效較差?！糁委熌承┬穆墒С！镄姆坷w顫：心房纖顫的主要危害是心房過多沖動下傳心室，引起心室率過快，導致循環(huán)障礙。強心苷通過興奮迷走神經或對房室結的直接作用減慢房室傳導，減慢心室率，增加心排血量。但對多數患者并不能終止心房纖顫。

★心房撲動：強心苷是治療心房撲動最常用的藥物心房撲動的沖動較強而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快且難控制。強心苷可不均一縮短心房的ERP，使撲動變?yōu)轭潉??！镪嚢l(fā)性室上性心動過速：強心苷通過興奮迷走神經，降低心房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動過速?！静涣挤磻胺乐巍繌娦能盏陌踩秶?，且生物利用度及對強心苷敏感性的個體差異大，故易發(fā)生毒性反應?！呐K反應：為強心苷最嚴重、最危險的不良反應★常見表現1、快速性心律失常：最多見及最早見的是室性早搏。機制：抑制Na＋-K＋-ATP酶2、房室傳導阻滯：機制：興奮迷走神經；抑制Na＋-K＋-ATP酶3、竇性心動過緩機制：興奮迷走神經，抑制竇房結★防治措施1、氯化鉀是治療強心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效藥物。鉀離子能與強心苷競爭心肌細胞膜上Na＋-K＋-ATP酶，減少強心苷與酶的結合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但鉀離子與酶的結合比強心苷與酶的結合疏松，故鉀離子只能阻止強心苷繼續(xù)與心肌細胞的結合而不能將已與心肌細胞結合的強心苷置換出來，因此防止低血鉀比治療更重要。對并發(fā)心動過緩、傳導阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托品治療。2、對心律失常嚴重者應使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性心動過速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。3、國外應用地高辛抗體Fab片段治療嚴重地高辛中毒，每80mgFab可拮抗1mg地高辛。▲胃腸道反應：是最常見的早期中毒癥狀表現：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等劇烈嘔吐可致失鉀而加重強心苷中毒。▲中樞神經系統反應表現：眩暈、頭疼、失眠譫妄及視覺障礙為中毒的先兆，可作為停藥的指征?！窘o藥方法】1、全效量后再用維持量——為強心苷經典的給藥方法，此法顯效快，但易致強心苷中毒，臨床已少用。2、每日維持量法