休克病人的病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理

休克病人的病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理院南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院·1773年法國(guó)醫(yī)生拉杜煎(LeDran)

描述槍傷病患的臨床表征所用的-事實(shí)上休克并不是一個(gè)疾病的名詞，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化-身體的循環(huán)系統(tǒng)無(wú)法維持細(xì)胞的灌流及功能的需要·休克造成的最終結(jié)果是：細(xì)胞膜功能喪失、細(xì)胞代謝異常及細(xì)胞的死亡前言定義

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足、細(xì)胞

代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素·充足的血容量·有效的心排出量·良好的周圍血管張力病因與分類休克

}外科常見(jiàn)心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克「失液性休克失血性休克感染性休克低血容量性休克時(shí)的微循環(huán)變化·微循環(huán)收縮期(休克代償期)·微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)·微循環(huán)衰竭期(休克失代償期)選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮(微動(dòng)脈和cap前括約肌為著

)微循環(huán)缺血BPJ壓力感受器微循環(huán)收縮期(休克代償期)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮保證重要

器官供血、心跳個(gè)心輸出量個(gè)兒茶酚胺大量釋放血容量』回心血量個(gè),微循環(huán)內(nèi)缺血——組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧酵解個(gè)出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap

前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性!微動(dòng)脈和cap

前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量J、BPJ微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)血液濃縮—

→

血粘度個(gè)酸中毒—

→

血液高凝狀態(tài)

一嚴(yán)重出血傾向

細(xì)

胞

功

能

障

礙

、壞死凝血因子大量消耗、

激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧個(gè)微循環(huán)衰竭期(休克失代償期)之微

血

栓

→DIC血容量減少——

ADH和醛固酮分泌個(gè)

——

Na和水的排出J組織細(xì)胞缺血、缺氧——無(wú)氧代謝個(gè)———代謝性酸中毒能量生成」細(xì)胞膜Na-K泵功能失常

蛋白質(zhì)分解代謝個(gè)細(xì)胞腫脹、死亡血尿素、肌酐、尿酸個(gè)胰島素產(chǎn)生↓兒茶酚胺釋放——胰高血糖素生成糖元分解個(gè)休克時(shí)的體液代謝變化血糖個(gè)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)·

肺：①DIC

、肺組織缺氧

→

肺上皮細(xì)胞和肺cap

內(nèi)

皮細(xì)胞

受損

→

表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓

→

肺泡萎縮、肺不張

②血漿外滲→

肺間質(zhì)水腫

→

肺泡內(nèi)水腫

→

ARDS·腎：①腎血流↓

→腎小球?yàn)V過(guò)率↓

→

尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎

cap

內(nèi)

DIC→

腎血管內(nèi)血栓

→急性腎衰·心：抑制期，回心血量↓,BP↓

冠脈灌流量↓,心肌缺氧、壞死、心衰。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)·腦：后期，持續(xù)低BP→

腦灌流↓

→

腦細(xì)胞水腫、壞

死

→

腦水腫、腦疝?！じ危焊窝鳌⒀ㄐ纬?/p>

→

肝小葉中心壞死

→

細(xì)胞缺血

→

肝功能障礙

→

內(nèi)毒素血癥

→

代酸1·胃腸：①胃腸缺血

→

粘膜糜爛出血

→

應(yīng)激性潰瘍②胃腸瘀血及粘膜受損→

細(xì)菌及毒素入血→

菌血癥或毒血癥·MODS中

尚

清

很明顯

蒼自發(fā)冷100~120

收縮壓90

表淺靜脈休

度

楚

，

次/分~70mmHg,

塌陷，

cap脈壓小

充盈遲緩淡漠，度

糊

，昏

顯

，

可自

，

肢(

肢

端

弱

，

或m于70mHg,

遲緩，表淺迷

能無(wú)主端青紫更明顯)摸不清或測(cè)不到

靜脈塌陷

尿

1

6

0

0ml)

訴皮膚粘膜

色

澤溫

度開

始

正常，蒼

白

發(fā)涼神志

口渴清楚，伴

痛

苦

明

顯

表情，精神緊分

程期

度*尿20%~40%少

(800~

1600ml)100次/

收縮壓正

分以下，?；蛏陨杏辛?/p>

高，舒張壓增高，脈搏

血壓

體表血管休克的臨床表現(xiàn)<20%(<800ml)估計(jì)失血量脈壓縮小>40%(>尿量少或無(wú)正常正常張?jiān)滦菘说谋O(jiān)測(cè)：(一)一般監(jiān)測(cè)1、

精神狀態(tài)：反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)2、皮膚溫度、色澤：反映體表灌流3、血壓(動(dòng)態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休克治療中很重要，Bp不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)4、脈率(改變?cè)?:休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度休克指數(shù)=脈率/收縮壓

(

mmHg)

幫助判定有無(wú)休克及其程度0.5:

多提示無(wú)休克>1.0～1.5:

休克存在>2.0:休克嚴(yán)重·

5、尿量：反映腎灌流量的反應(yīng)●>30ml/hr,表示休克已糾正·

<25ml/hr,①比重高—說(shuō)明腎血管收縮，血容

量不足②比重輕，BP正常一

可能有急性腎衰(二)特殊監(jiān)測(cè)1

、

中

心

靜

脈

壓

(CVP):5-10cmH?O(0.49-

0.98Kpa)特點(diǎn)：變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多(血容，

靜脈血管張力，右心排血量，etc.)<5

cmH?O,血容量不足>15

cmH?O,心功不全，V血床過(guò)度收縮，肺循

環(huán)阻力增高>20cmH?0,充血性心衰加壓袋.輸注液體-壓力監(jiān)測(cè)器中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置示意圖lⅢⅢ電

纜壓力傳感器靜脈導(dǎo)管理續(xù)沖洗連接管

·2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):

反映肺V,左心房，左心室壓力正常值：6-15mmHg降低：血容量不足升高：肺阻力高，肺水腫3、

心排出量(CO)

和心指數(shù)(Cl):正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(min

m2)SVR

(外周血管阻力)4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

“休克時(shí)酸堿平衡”正常值：

PaO?:80-100mmHgPaCO?

:36-44

mmHgPH:7.35-7.45PaCO?

>45-50

mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全PaCO?

>60mmHg

且吸氧后無(wú)效，提示ARDS5、

動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L,

無(wú)O?代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的

高度敏感的指標(biāo)之一6、DIC的檢測(cè)：7、

胃腸粘膜內(nèi)PH(intramucosal

PH,PHi)

值監(jiān)測(cè)：·

休克的監(jiān)測(cè)(視頻)

休克的治療1、

一般緊急措施：口立即控制創(chuàng)傷所致的大出血口急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位口保持呼吸道通暢口采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°,下肢抬

高15-20°?？谄渌鹤⒁獗Ｅ?，盡量減少搬動(dòng)。2、

補(bǔ)充血容量——快速?3、

積極處理原發(fā)病4、

糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、

應(yīng)用血管活性藥物：>血管收縮劑

去甲腎、間羥胺、多巴胺>血管擴(kuò)張劑

酚妥拉明>

強(qiáng)

心

劑

西地蘭6、

改善微循環(huán)>早期：立即用肝素>晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、

皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)痛經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo)經(jīng)典復(fù)蘇方法始于二十世紀(jì)60年代中期，其后被美國(guó)外科

醫(yī)師學(xué)院提出的ATLS指南所規(guī)范一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，應(yīng)立即開始進(jìn)行復(fù)蘇治療快速輸入大容量晶體液體，直至出血被有效制止以提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)在出血未被有效控制的情況下，

經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送加重缺血再灌注損傷提升血壓使血栓被沖開，造成血

管再度出血造成血液稀釋，使血液?jiǎn)适?/p>

功能大量輸入液體造成低體溫形成“死亡三角”說(shuō)南醫(yī)學(xué)院七磯山醫(yī)院nu

pita

u

2cs

bita

tumt經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害死亡三角酸中毒凝血病低溫根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主

張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：采用小容量復(fù)蘇(限制性復(fù)蘇)使血壓維持低于正常的水平(可允許性低血壓

permissive

hypotension)(70mmHg

左右?)在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇學(xué)術(shù)觀點(diǎn)臨床醫(yī)療處理思路晶體Crystalloid膠

體ColloidMorgan

GE.Clinical

Anesthesiology3ed

P628McGRAW-HILL20021.

當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與

膠體在血管內(nèi)相同容量效果2.

補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3~4倍的晶體溶液3.

絕大數(shù)外科病人的細(xì)胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失4.

大量快速的使用晶體溶液>4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫理想的膠體液良好的擴(kuò)容效果(容量效應(yīng)及持續(xù)時(shí)間)血管內(nèi)無(wú)蓄積完全經(jīng)腎臟排泄組織內(nèi)無(wú)蓄積良好的安全性1993年2月至2003年2月，我們?cè)谂R床共遇到因靜脈滴注羥乙基淀粉(706代血漿)導(dǎo)致的急性腎功能衰竭13例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。1

臨床資料1.1一般資料13例706代血漿導(dǎo)致的急性腎功能衰竭患者中，男性5例，女性8例，年齡28～76歲(28歲1例，50～60歲5例，61～70歲4例，71～76歲3例)。其中高血壓冠心病3例，高血壓高血脂癥6例，高血壓合并腦梗死3例，慢性腎炎1例。1993年2月至2003年2月，我們?cè)谂R床共遇到靜脈滴注羥乙基淀粉

(706代血漿)

導(dǎo)致的急性腎功能衰竭13例臨床資料：13例706代血漿導(dǎo)致急性腎功能衰竭患者中，男性5例、女性8例，年齡28~76歲(28歲1例，50~60歲5例、61~70歲4例，71~76歲3例)。其中高血壓冠心病3例，高血壓高血脂癥6例，高血壓合

并腦梗死3例，慢性腎炎1例。美國(guó)FDA

只允許應(yīng)用3%NaCL

溶液The

NEW

ENGLANDJOURNALof

MEDICINEESTABLISHEDIN1812SEPTEMBER1,2005VOL.353

NO.9Comparison

of

Three

Fluid

Solutions

for

Resuscitation

in

Dengue

Shock

SyndromeCONCLUSIONSInitialresuscitationwithRinger'slactateisindicatedforchildrenwithmoderately

severedengue

shocksyndrome.Dextran70and6percent

hydroxyethyl

starch

perform

similar-

lyin

children

with

severe

shock,but

given

the

adverse

reactionsassociated

with

theuse

ofdextran,starchmaybepreferable

forthis

group.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)浣nvisu

uoita

w

aass

bita

tuat目前主張聯(lián)合使用晶、膠體液復(fù)蘇，以晶體液為主，膠

體液為輔.晶體液首推7.5%生理鹽水膠體液首推HES或萬(wàn)汶或佳樂(lè)施晶膠體混合液

HSD(7.5%生理鹽水+5%右旋糖酐)常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān)3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：

與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)6.潛在的并發(fā)癥：

MODS護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡◆迅速建立靜脈通道(2條以上)◆合理補(bǔ)液：

根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度

CVP與補(bǔ)液的關(guān)系◆準(zhǔn)確記錄出入量CVPBP原因處理原則低

低

高低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系高正?！穸〞r(shí)監(jiān)測(cè)P、R、BP、CVP變化●觀察意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化意識(shí)：反映腦組織灌流情況皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況●定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血

氣分析等●觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀及體征變化

觀察病情變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重尿量：

反映腎灌流情況的重要指標(biāo)之一，反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)。尿量>30ml,

提示休克改善尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰。2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換◆

采取休克體位◆

使用抗休克褲◆血管活性藥物用藥護(hù)理●

低濃度、慢速開始，隨時(shí)按血壓測(cè)定值調(diào)整濃度和滴速，

避免BP驟升或驟降●心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，

維持BP在90/60mmHg左右●嚴(yán)防縮血管藥液外滲致皮下壞死●BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥●其他：如增強(qiáng)心肌功能藥物效果觀察休克臥位抗休克褲示意圖院南醫(yī)學(xué)院七磯山醫(yī)浣nd

uePi

ta

tai維持有效氣體交換●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60%,流量

6～8L/1’●監(jiān)測(cè)呼吸功能a.>30次/1'或<8次/1':

病情危重b.

進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,吸氧后無(wú)改善：

休克肺(ARDS)●避免誤吸、窒息●維持呼吸道通暢3.觀察和防治感染●嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作●合理應(yīng)用抗菌藥●避免誤吸造成肺部感染●加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理●加強(qiáng)創(chuàng)面或傷口護(hù)理4.維持正常體溫●定時(shí)監(jiān)測(cè)T變化●保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫?！窠禍兀何锢斫禍亍⑺幬锝禍?、定時(shí)通風(fēng)調(diào)節(jié)室溫、及時(shí)更換浸濕衣物及被單、作好皮膚護(hù)理等?！駧?kù)存血復(fù)溫5.預(yù)防皮膚受損和意外受傷●預(yù)防壓瘡●適當(dāng)約束煩躁病人，防止意外傷害●防止靜脈血栓形成6.積極作好術(shù)前準(zhǔn)備7.

心理護(hù)理●加強(qiáng)自我防護(hù)，避免損傷及意外傷害●意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)●發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)就診健康教育即學(xué)即練血

壓

下

降

是(

)

。A.

診斷休克的惟一依據(jù)B.

休克最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)C.組織細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)D.

估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)

E.

以上均是即學(xué)即練糾正休克所并發(fā)的酸中毒的關(guān)鍵措施

是

(

)

。A.

過(guò)度通氣B.

提高血壓C.及時(shí)應(yīng)用大量堿性藥物D.

利尿排酸E.改善組織灌注即學(xué)即練有效循環(huán)血量是指()。A.

每分鐘心臟排出的血量B._單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的

血量C.

維持人體基本代謝的血容量D._

不包括貯存在肝、脾和淋巴竇中的所有血量E.

循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血量增加停滯于毛細(xì)血管中

的血量即學(xué)即練循環(huán)驟停進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，最有效的藥物

是

(

)

。A.

多