醫(yī)學(xué)急性左心衰課件

急性左心衰的診治

[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心力衰竭診斷和治療１．概述

２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．總結(jié)[醫(yī)學(xué)]急性左心衰定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的常見誘因臨床上有許多因素可在心力衰竭基本病因的基礎(chǔ)上誘發(fā)心力衰竭,這些因素稱為心力衰竭的誘因（predisposingcause）。（一）、感染

各種感染尤其是呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。感染可通過多種途經(jīng)增加心臟負(fù)擔(dān)和/或妨礙心肌的舒縮功能。（二）、心律失常

心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的誘因。尤其以心房纖顫、室性心動過速、室性纖顫等快速型心律失常為多見。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰（三）、妊娠與分娩

妊娠、分娩誘發(fā)心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至臨產(chǎn)期可比妊娠前增加20%以上，特別是血漿容量增加比紅細(xì)胞增加更多，可出現(xiàn)稀釋性貧血，加上心率增快和心搏出量增大，使機(jī)體處于高動力循環(huán)狀態(tài)，心臟負(fù)荷加重。分娩時由于精神緊張和疼痛的刺激，使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，一方面回心血量增多，增加了心臟的前負(fù)荷；另一方面外周小血管收縮，射血阻抗增大，使心臟后負(fù)荷加重，加上心率加快使心肌耗氧量增加、冠脈血流不足，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。（四）、臨床治療不當(dāng)

例如，洋地黃用藥安全窗很小，易發(fā)生中毒，在心肌缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小，過多、過快輸液也會誘發(fā)心力衰竭的產(chǎn)生。（五）、其他

勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境和氣候的變化等也可誘發(fā)心力衰竭。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心力衰竭診斷和治療１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力

衰竭５．總結(jié)[醫(yī)學(xué)]急性左心衰

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克[醫(yī)學(xué)]急性左心衰基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因

老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;

年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎[醫(yī)學(xué)]急性左心衰誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)與應(yīng)激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,呼吸頻率30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持;血流動力學(xué)障礙,PCWP>18mmHg↑,有循環(huán)支持時CI<2.2L/（min·m^2）↓;無循環(huán)支持時CI<1.8L/（min·m^2）↓；組織低灌注狀態(tài):皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;意識障礙。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?、心肌壞死標(biāo)志物有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物

BNP鑒別呼吸困難[醫(yī)學(xué)]急性左心衰B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：1.陰性預(yù)測值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜

300ng/L2.陽性預(yù)測值:BNP>400ng/L；診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡及腎功能不全分層。50歲以下NT-proBNP>450ng/L；50歲以上NT-proBNP>900ng/L；75歲以上NT-proBNP>1800ng/L.腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）NT-proBNP>1200ng/L3.評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高;提示預(yù)后不良.

心衰標(biāo)志物

BNP[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級1.主要有Killip法;2.Forrester法;3.臨床程度分級三種[醫(yī)學(xué)]急性左心衰Killip法分級[醫(yī)學(xué)]急性左心衰Forrester法分級[醫(yī)學(xué)]急性左心衰臨床程度分級[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心力衰竭診斷和治療

１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．總結(jié)[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護(hù)重要臟器功能；4．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類，C級)2.支氣管解痙劑(Ⅱa類，C級)3.利尿劑(I類，B級)4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物[醫(yī)學(xué)]急性左心衰利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

[醫(yī)學(xué)]急性左心衰血管擴(kuò)張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

[醫(yī)學(xué)]急性左心衰血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始5-10μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNP（萘西立肽）Ⅱa類、

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：1.5-2μg/kg維持:0.01μg/kg/min低血壓

[醫(yī)學(xué)]急性左心衰

rhBNP(重組人BNP)

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。ASCEND-HF研究表明該藥在急性心衰中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。血管擴(kuò)張劑[醫(yī)學(xué)]急性左心衰下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.

促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率[醫(yī)學(xué)]急性左心衰洋地黃類(Ⅱa類，C級)

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰多巴胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)[醫(yī)學(xué)]急性左心衰多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時[醫(yī)學(xué)]急性左心衰磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）

常用的藥物：米力農(nóng)臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

[醫(yī)學(xué)]急性左心衰鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）

左西孟旦----作用機(jī)制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠(yuǎn)期死亡率[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)38急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類

B級):是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機(jī)械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.3.血液凈化治療(Ⅱa類，B級):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行性加重;4.心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類，B級):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時;[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心衰處理要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)檢測下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療;要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因;[醫(yī)學(xué)]急性左心衰急性心力衰竭診斷和治療１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．總結(jié)[醫(yī)學(xué)]急性左心衰不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰[醫(yī)學(xué)]急性左心衰缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治療；(2)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(3)他汀類藥物治療；(4)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(5)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征，

可予