醫(yī)學(xué)腦出血護(hù)理查房課件

腦出血護(hù)理查房[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房內(nèi)容概述1病情簡介2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4665健康教育康復(fù)鍛煉2[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房概述11223344

定義病因臨床分類臨床表現(xiàn)52治療要點(diǎn)3[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。4[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房病因高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動脈畸形其他：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。5[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血6[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。7[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。8[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療9[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房病史楊徐氏，女，64歲，于2014年08月13日09:30因“突發(fā)持續(xù)昏迷伴惡心嘔吐1小時”急診入院，以“腦出血”收住我科?；颊呷朐阂恍r前被發(fā)現(xiàn)昏迷伴惡心嘔吐，昏迷呈持續(xù)性，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，小便失禁，大便未解。既往史：高血壓病史多年，有腦梗死、慢性支氣管及冠心病史，平素服用控制血壓藥物及改善微循環(huán)藥物。初步診斷：1、左側(cè)基底節(jié)大面積腦出血伴破入腦室2、高血壓病

10[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房入院查體T:36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：188/122mmHg神志中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力0-1級。11[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房病情進(jìn)展與診療診療計(jì)劃；吸氧保持呼吸道通暢，控制血壓防治再出血，清除自由基，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍保護(hù)心腦腎等重要臟器，功能，予以手術(shù)治療清除血腫，維持水電平衡，靜脈營養(yǎng)支持?；颊哂?014年8月13日10:00患者血腫量月80毫升，中心明顯右移，病情危重，即在局麻下行微創(chuàng)清除加溶血引流術(shù)，術(shù)中清除加術(shù)后引流約50ML，術(shù)后神志呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm。8月14日14:30患者復(fù)查CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫大部分被清除，微創(chuàng)針下部殘余血腫月30毫升左右，腦干稍受壓，家屬要求再次行微創(chuàng)血腫清除，術(shù)中抽出陳舊性血性液體約30毫升。

患者8月15日復(fù)查CT血腫清除較徹底，殘余血腫約10毫升，患者呈呼吸道梗阻，痰多，舌后墜，為保持呼吸道通暢在當(dāng)日13:00在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)后呼吸較前平穩(wěn)，給予氣管切開護(hù)理。

患者現(xiàn)神志呈淺昏迷，能自主睜眼，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，光反射靈敏，氧氣持續(xù)吸入，霧化吸入q8h,氣管切開通暢，氣道濕化液持續(xù)泵入中12[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房護(hù)理診斷有再出血的危險：與顱內(nèi)壓升高有關(guān)；清理呼吸道無效：與患者昏迷無法自主排痰有關(guān)．體溫過高：與肺部感染有關(guān)；自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與自身疾病有關(guān)潛在并發(fā)癥——再出血、上消化道出血、墜積性肺炎

泌尿系統(tǒng)感染，下肢靜脈血栓，癲癇

口腔感染電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用脫水劑有關(guān)。焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)13[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房護(hù)理措施14[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房再出血護(hù)理措施：1、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報醫(yī)師。2、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動，減少打擾。4、備好搶救設(shè)備，隨時配合搶救護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生腦疝。15[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房清理呼吸道無效

護(hù)理措施１．協(xié)助患者去取側(cè)臥位，并將頭部抬高，呼吸道分泌物及時吸出，保持呼吸道通暢，阻塞情況緊急時，應(yīng)急診行氣管插管或氣管切開以保持呼吸道通暢２．協(xié)助患者q２h翻身，同時內(nèi)給予患者扣背，由下向上，由外向內(nèi)，使小氣管受到震動，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管便于氣道蓄積的分泌物排出負(fù)壓抽吸．按時給予霧化吸入。16[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房氣管切開的護(hù)理１．保持呼吸道通暢，隨時吸痰：吸痰動作輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊往上提，每次吸痰時間不超過１５秒．妥善固定好氣管套管，頸帶松緊以插入一指為宜，兩側(cè)打死結(jié)．按時霧化吸入．17[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房嚴(yán)格無菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)分．吸痰用物２４小時更換。３．保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達(dá)每天８００毫升，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液．護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息18[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房體溫過高護(hù)理措施降低體溫：患者住院期間體溫最高為38.3℃，可采用物理降溫，頭置冰枕，溫水擦浴。加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，定時測體溫，一般每日測量4次。若超過38.5℃，每四小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1次。補(bǔ)償營養(yǎng)和水分：多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。促進(jìn)患者舒適：并做好口腔及皮膚護(hù)理，及時更換潮濕的衣物。護(hù)理評價:現(xiàn)在患者體溫正常，因物理降溫不當(dāng)曾發(fā)生有耳垂凍傷事件，現(xiàn)傷口已愈合。19[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房護(hù)理措施保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。在床上活動癱瘓肢體：給予患者被動鍛煉患肢，做各種活動。

安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護(hù)，予上床欄。自理能力缺陷20[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。由于患者血鈉偏低，予補(bǔ)鹽水，注意血清鈉的變化。保持二便通常，多飲水，按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。護(hù)理評價；患者住院期間未出現(xiàn)肌肉萎縮等情況21[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。②觀察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護(hù)性措施，如氣墊床、三角墊。④生活護(hù)理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。會陰及肛周皮膚給予爐甘石洗劑應(yīng)用⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。護(hù)理評價:患者住院期間未發(fā)生壓瘡，但會陰及肛門出現(xiàn)大片皮炎。22[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施:給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，少量多餐。正確指導(dǎo)鼻飼飲食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。護(hù)理評價：患者由于長期昏迷臥床，給予上述措施后，身體勉強(qiáng)維持入院時水平。23[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房潛在并發(fā)癥再出血：1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時內(nèi)避免搬動，12小時內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生再出血。24[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房潛在并發(fā)癥腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生腦疝。25[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房潛在并發(fā)癥上消化道出血注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑等。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生消化道出血。26[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房三大感染護(hù)理措施：每日給予口腔護(hù)理及會陰護(hù)理兩次，給予益口含漱液應(yīng)用，注意觀察患者舌苔顏色。保持床單元清潔，定期更換尿管及尿袋，囑多飲水，觀察患者尿液顏色的變化。按時翻身拍背，按需吸痰，按時霧化吸入，遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生口腔感染、尿路感染，由于患者有支氣管病史，患者已發(fā)生肺部感染。27[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房下肢深靜脈血栓護(hù)理措施：靜脈血栓。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓。28[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房癲癇護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物應(yīng)用，指導(dǎo)口服藥。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生癲癇。29[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：遵醫(yī)囑按時給藥，觀察患者二十四小時出入量，給予相關(guān)飲食指導(dǎo)。護(hù)理評價：由于患者長期應(yīng)用脫水劑，曾發(fā)生電解質(zhì)紊亂，已及時處理。30[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房焦慮—健康教育避免一切不良刺激，多于病人溝通。對家屬積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識，讓病人家屬了解病因，故不能急躁，要按時服藥，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。31[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房康復(fù)鍛煉

一般在病后2—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動發(fā)育時的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動時間由短到長，運(yùn)動強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動方式由被動、輔助到自主運(yùn)動順序進(jìn)行。順序如下；床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。32[醫(yī)學(xué)]腦出血護(hù)理查房康復(fù)鍛煉在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。⑴床上訓(xùn)練：包括翻身和上下左右移動體