PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)課件

PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容

6.20—6.27理論學(xué)習(xí)

6.28—7.8PICC穿刺及維護(hù)臨床實(shí)踐PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC的定義外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（簡稱PICC）由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈，大隱靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈。用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療。保留時(shí)間:7天-1年P(guān)ICC學(xué)習(xí)匯報(bào)置管因素評(píng)估治療方案的評(píng)估?輸液目的?速度要求?輸液療程?溶液性質(zhì)-PH值-滲透壓刺激性PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)輸液目的?液體和電解質(zhì)治療?抗感染治療?抗腫瘤治療?全血和血液成分?營養(yǎng)治療?其他PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PH值指氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值表示溶液或體液的酸堿度?血液PH值為7.35-7.45?PH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性，PH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物P均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜?PH<4.1無充分血液，可見明顯靜脈內(nèi)膜組織改變?H6.0-8.0內(nèi)膜刺激小?PH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增大當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)滲透壓-液體由低濃度向高濃度滲透形成的壓力就是滲透壓，即溶液吸水的能力。-單位毫滲透分子量/升，用mOsm/L表示。?正常人血液的滲透壓：280-320mOsm/L?低滲溶液滲透壓<240mOsm/L

使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過多---細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物?等滲溶液滲透壓240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)?高滲溶液滲透壓>340mOsm/L

吸收細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)滲透壓與靜脈炎的關(guān)系滲透壓越高，靜脈刺激越大外周留置針禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液

PH值高于5低于9的液體或藥物滲透壓大于600mOsm/L的液體時(shí)禁用

《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》高度危險(xiǎn)>600中度危險(xiǎn)400-600低度危險(xiǎn)<400PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)常見藥物的PH值、滲透壓藥物PH值PH值藥物長春新堿3.5-5.019AA氨基酸鹽酸多巴酚丁胺3.550%GS5%葡萄糖3.220%脂肪乳葡萄糖氯化鈉3.5-5.510%NaCL多巴胺3.0-4.520%甘露醇呋塞米8.5-9.57.0-8.55%碳酸氫鈉氯化鉀（10%）5.0-7.02.5-4.5萬古霉素氨茶堿（25mg/ml）8.6-9.310%葡萄糖5.5滲透壓6102666556滲透壓525277835034001098PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC與CVC的比較CVC頸內(nèi)，鎖骨下穿刺盲穿成功率低易出現(xiàn)血、氣胸誤傷動(dòng)脈軀干部位留置固定困難感染率高(＞26%)短期留置（7天-14天）急重癥、大手術(shù)醫(yī)生流速快PICC外周穿刺可見血管成功率高并發(fā)癥少外周留置易于固定感染率低（﹤2%）留置時(shí)間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生／護(hù)士流速慢PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC的常用規(guī)格

說明型號(hào)容積適用人群禁止輸血1.9Fr0.27ml新生兒

可以輸血3Fr0.32ml兒童可輸血4Fr0.33ml兒童、成人可輸血5Fr0.44ml成人PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥需要長期靜脈輸液的病人輸注靜脈營養(yǎng)液體重＜1500g家長支持

禁忌癥缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有外傷、外科手術(shù)史有嚴(yán)重出血性疾病父母拒絕PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、顳前靜脈。其中首選貴要靜脈。因其位于上臂內(nèi)側(cè)，走向較值，靜脈瓣少。次選肘正中靜脈和頭靜脈PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC的操作1、患兒家屬簽署置管操作前準(zhǔn)備同意書輻射臺(tái)、監(jiān)護(hù)儀

2、穿刺前患兒家屬氧氣、吸痰器、的教育輸液泵等3、有醫(yī)生的醫(yī)囑

PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC穿刺前準(zhǔn)備要點(diǎn)前提：家屬簽署置管同意書物資：PICC穿刺管路+PICC置管包人力：PICC穿刺資質(zhì)護(hù)士及助手環(huán)境：專用消毒房間患兒：有合適的血管，生命體征平穩(wěn)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)物品的準(zhǔn)備無菌物品：洞巾、治療巾、無菌衣服、無菌無塵手套、生理鹽水、NS肝素液（6.25u/ml）、無菌透明貼膜，肝素帽（或正壓接頭）皮膚消毒劑：2%碘酒、75%酒精，吉爾碘其他必需物品：軟尺、止血帶、備皮刀、膠布根據(jù)需要準(zhǔn)備:彈力繃帶、魯米那PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC的操作備皮病兒平臥，手臂外展與軀干呈90度準(zhǔn)備測量長度（上肢新生兒8-12cm）測量雙側(cè)上臂圍/腿圍選擇最佳靜脈為穿刺血管嚴(yán)格無菌原則消毒穿刺側(cè)肢體鋪?zhàn)畲蠓秶臒o菌屏障PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)定位測量上腔靜脈測量法：患兒平臥，上臂外展與軀干成90度，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。下腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測量到腹股溝中點(diǎn)至臍部，再向上到劍突PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)修剪導(dǎo)管長度兩人核對PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)送管緩慢勻速送入0.5—1cm若上肢穿刺送管：當(dāng)送到腋靜脈位置時(shí)，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近術(shù)側(cè)腋下，盡量向下壓，阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)固定導(dǎo)管呈：“S”、“C”或“U”型固定，適當(dāng)加壓。透明敷貼完全覆蓋導(dǎo)管，且導(dǎo)管全部需可視PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)撕鞘退鞘同時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)，待鞘完全退出皮膚后方方能撕鞘，繼續(xù)壓迫穿刺點(diǎn)注意：固定好寶寶，千萬別將導(dǎo)管帶出來了PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC常見并發(fā)癥及維護(hù)血管內(nèi)導(dǎo)管（導(dǎo)管并發(fā)癥意味著）更長的治療更長的住院時(shí)間移除和置入新導(dǎo)管所引起的疼痛和風(fēng)險(xiǎn)置入新導(dǎo)管的費(fèi)用PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC并發(fā)癥PICC常見并發(fā)癥穿刺點(diǎn)滲血、水腫導(dǎo)管異位穿刺點(diǎn)感染機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管堵塞敷貼過敏PICC少見并發(fā)癥心律失常心包填塞導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管相關(guān)性血流感染PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)滲血、水腫癥狀穿刺點(diǎn)滲血疼痛水腫原因穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺有出血傾向者穿刺部位活動(dòng)過度抗凝治療的病人PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)滲血、水腫處理置管后避免過度活動(dòng)穿刺點(diǎn)加壓敷料固定必要遵醫(yī)囑用止血藥或輸注冷沉淀或新鮮血漿抬高置管側(cè)肢體PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管異位原因

異常靜脈解剖位置置管時(shí)患兒體位不當(dāng)測量長度不準(zhǔn)確血管因素：靜脈堵塞或痙攣，硬化在頭靜脈穿刺PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管異位處理

X光線定位穿刺時(shí)未進(jìn)入中心靜脈：重新建立無菌區(qū)，調(diào)整位置，再拍X片確認(rèn)避免選用頭靜脈PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)穿刺點(diǎn)感染

預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況處理加強(qiáng)換藥遵醫(yī)囑給予抗生素治療PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)機(jī)械性靜脈炎癥狀發(fā)生時(shí)間在24-48小時(shí)內(nèi)沿著靜脈紅、腫、熱、痛、有“紅線”樣改變有時(shí)可以表現(xiàn)為：局部的硬結(jié)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)機(jī)械性靜脈炎原因置管時(shí)有粉塵手套微粒對血管內(nèi)膜的刺激穿刺置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性刺激導(dǎo)管型號(hào)選擇不合適

預(yù)防使用無粉塵手套穿刺技巧的掌握避免劇烈活動(dòng)合理導(dǎo)管型號(hào)的選擇PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)機(jī)械性靜脈炎處理濕熱敷紫外線治療儀抬高置管側(cè)肢體消腫軟膏，如扶他林、喜療妥、如意金黃色散若3天后未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)拔管PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管堵塞癥狀給藥及輸液困難無法抽到回血導(dǎo)管有時(shí)可見血凝塊PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)原因堵管凝血性導(dǎo)管堵塞非凝血性導(dǎo)管堵塞血液回流，并凝固在導(dǎo)管內(nèi)藥物配伍禁忌輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物未及時(shí)沖管導(dǎo)管打折、盤繞PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)預(yù)防及處理堵管凝血性導(dǎo)管堵塞非凝血性導(dǎo)管堵塞執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管給予正確的沖管液肝素鹽水6.25u/ml導(dǎo)管內(nèi)保留執(zhí)行正確的導(dǎo)管沖洗及正壓封管確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞，必要時(shí)再怕X片PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)皮膚過敏皮膚破損必要時(shí)每日換藥采用紗布換藥刺激小的消毒劑必要時(shí)拔管PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管斷裂預(yù)防切勿暴力沖管＞10ml以上注射器正確固定導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞避免使用銳器處理體外部分?jǐn)嗔眩毫⒓窗喂荏w內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖偬幚?，立即用止血帶扎于上臂，如斷管已漂移至心室，?yīng)制動(dòng)患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI感染途徑導(dǎo)管外途徑導(dǎo)管內(nèi)途徑導(dǎo)管——皮膚導(dǎo)管接口PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI診斷有血行感染臨床表現(xiàn)：1、半定量培養(yǎng)結(jié)反應(yīng)變差、吃奶量減少、果≥

15cfuCRP異常等2、中心靜脈導(dǎo)管無其他感染源入侵血培養(yǎng)菌落數(shù)大導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出于外周靜脈血培相同的病原菌，并滿足養(yǎng)菌落數(shù)5倍以上以下條件之一3、中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落數(shù)早于外周靜脈血培養(yǎng)菌落2h出現(xiàn)PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC的維護(hù)血液回流的原因胸腔內(nèi)壓力的改變：咳嗽、哭吵置管側(cè)肢體肌肉收縮輸液或推注連接有錯(cuò)/未按啟動(dòng)按鈕液體輸注完未及時(shí)更換輸液速度過慢PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)注射器的壓力1ml——94.2pai3ml——55.1pai5ml——28.6pai10ml——19.8paiPICC學(xué)習(xí)匯報(bào)導(dǎo)管維護(hù)的A-C-LA-評(píng)估：觀察輸液速度，沖、封管是否困難C-沖管：生理鹽水L-封管：肝素鹽水壓力選擇：≥10ml空針，不可暴力沖管

PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)沖、封管目的保持通暢的靜脈輸液通路防止不相容藥物和液體的混合PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)沖、封管方法正壓脈沖法推一下停一下，在管腔內(nèi)形成小漩渦，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC維護(hù)S-生理鹽水A-藥物H-肝素鹽水沖管封管

SASSASH

肝素鹽水濃度：兒童1-10U/ml

成人10-100U/ml沖、封管液體量：導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC維護(hù)藥物禁忌：無藥物禁忌、可輸注任何藥物切記！！注意藥物的配伍禁忌（沖管）PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)沖、封管沖管液：生理鹽水封管液：稀釋肝素液、濃度新生兒6.25u/ml壓力選擇≥10ml空針PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC維護(hù)輸液速度3-35ml/h靜脈營養(yǎng)液肝素化0.3u/ml沖管時(shí)間1次/8小時(shí)，輸注營養(yǎng)液期間酌情多沖管1次PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC維護(hù)置管后：24小時(shí)內(nèi)減少置管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)觀察：1、穿刺靜脈行走處有無發(fā)紅、腫痛、條索感有無感染癥狀

2、置管側(cè)肢體、肩、頸、胸、背部有無腫脹

3、管路通暢否、敷貼有無松動(dòng)

4、導(dǎo)管在體外部分的長度、完整性、有無盤繞、打折等

5、肝素帽內(nèi)有無回血PICC學(xué)習(xí)匯報(bào)PICC維護(hù)

每班監(jiān)測臂圍：鷹嘴關(guān)節(jié)到腋窩中點(diǎn)腿圍：腹股溝中點(diǎn)下3cm