食管癌一病一品

食管癌一病一品匯報(bào)人：XXX202X-XX-0X目錄疾病概述護(hù)理框架護(hù)理方案?？谱o(hù)理品牌疾病概述與護(hù)理框架01是人類常見(jiàn)的惡性腫瘤。全世界每年有20余萬(wàn)人死于食管癌，我國(guó)每年因食管癌死亡人數(shù)達(dá)15余萬(wàn)，占世界食管癌死亡人數(shù)的大多數(shù)。食管癌的發(fā)病率有明顯的地域差異，高發(fā)地區(qū)食管癌可高達(dá)150/100000以上，低發(fā)地區(qū)則只在3/100000左右。我國(guó)以太行山地區(qū)秦嶺東部地區(qū)、大別山區(qū)等地區(qū)為高發(fā)。近些年采取一些措施后，高發(fā)地區(qū)食管癌的患病率有所下降，但總體狀況仍不容樂(lè)觀。疾病概述疾病概述食管癌(carcinomaoftheesophagus)疾病概述與護(hù)理框架入院時(shí)手術(shù)后出院后出院時(shí)熱心接細(xì)心觀誠(chéng)心幫?？谱o(hù)理品牌溫馨送愛(ài)心訪1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒、同室患者2.入院評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(ADL量表)、壓瘡、跌倒/墜床3.?？圃u(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽困難程度、心功能、呼吸功能、疾病認(rèn)知、疼痛、活動(dòng)的耐受力等評(píng)估4.癥狀護(hù)理：吞咽困難、疼痛講解疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備講解手術(shù)當(dāng)天注意事項(xiàng)，術(shù)后早期活動(dòng)、管路保護(hù)、傷口保護(hù)、飲食、用藥、并發(fā)癥幫活動(dòng)，幫咳痰，幫肢體鍛煉1.圍術(shù)期飲食護(hù)理：“苦盡甘來(lái)，享‘饕餮盛宴""2.長(zhǎng)期鼻飼飲食護(hù)理：“你我并肩，長(zhǎng)期作戰(zhàn)”出院指導(dǎo)、送“出院愛(ài)心指導(dǎo)卡”，提供365d“全天候”專業(yè)咨詢3次不同時(shí)段電話隨訪，建議患者終身復(fù)查耐心講手術(shù)前耐心講觀引流、觀切口、觀嗆咳、觀體溫1.幫患者制訂適宜的術(shù)前鍛煉計(jì)劃2.以身示范，幫助患者掌握呼吸功能鍛誠(chéng)心幫用心聽(tīng)聽(tīng)主訴、聽(tīng)呼吸、聽(tīng)嘶啞、聽(tīng)嗆咳護(hù)理方案02護(hù)理方案熱心接入院時(shí)耐心講手術(shù)前耐心講細(xì)心觀誠(chéng)信幫手術(shù)后溫馨送出院時(shí)愛(ài)心訪出院后熱心接待與介紹醫(yī)護(hù)人員病房環(huán)境設(shè)施使用住院制度溫馨提示責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、病友病房、衛(wèi)生間、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開(kāi)水間呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲(chǔ)物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間探視制度、陪護(hù)制度、作息制度、訂餐制度、外出請(qǐng)假制度患者權(quán)利及義務(wù)、不得在病房?jī)?nèi)吸煙使用明火，大聲喧嘩、妥善保管自己的財(cái)物護(hù)理措施責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL評(píng)分結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理，跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧?，留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。評(píng)估項(xiàng)目責(zé)任護(hù)士采用入院護(hù)理評(píng)估表、ADL評(píng)估表、跌倒/墜床評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估并記錄。食管癌患者入院時(shí)?？圃u(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：責(zé)任護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS-2002評(píng)估表做篩查，見(jiàn)附錄12。吞咽困難程度：根據(jù)2011年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)食管癌臨床實(shí)踐指南，吞咽困難可分為以下程度：①不能吞咽唾液；②僅能進(jìn)全流食；③僅能進(jìn)半流食(包括嬰兒食品);④能咽下直徑小于18mm的固體食物；食管癌患者入院時(shí)常規(guī)責(zé)任護(hù)士主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛程度，并記錄。疼痛疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)癥狀之一，癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)評(píng)估是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提，評(píng)估遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。量化使用量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估最近24h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度以及通常疼痛程度，量化評(píng)估工具常選面部表情疼痛評(píng)分量表法或數(shù)字分級(jí)法。食管癌患者入院時(shí)01病因尚不完全清楚，但下列因素與食管癌的發(fā)病有關(guān)。02亞硝胺及真菌、遺傳因素和基因、營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏、飲食習(xí)慣、其他因素與食管癌的發(fā)病有關(guān)。03早期癥狀不明顯，中晚期則進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液亦不能咽下。食管癌患者手術(shù)前強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。對(duì)吞咽困難的患者，特別是40歲以上者，除非已證實(shí)為良性病變，否則應(yīng)多次檢查和定期復(fù)查，以免漏診及誤診。影像學(xué)檢查包括食管造影、CT檢查、超聲檢查、MRI和PET-CT不作為常規(guī)檢查。內(nèi)鏡檢查是食管癌診斷中較重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性診斷和手術(shù)方案選擇有重要意義。食管癌患者手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。食管癌患者血液堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。開(kāi)胸手術(shù)切除腫瘤及食管后，采用胃或結(jié)腸經(jīng)食管床上提至頸部與食管或咽部吻合。手術(shù)主要有左胸后外側(cè)切口、右胸前外側(cè)切口和右胸、上腹及頸部三切口。近年來(lái)電視胸腔鏡下或縱隔鏡輔助下食管癌切除已應(yīng)用于臨床。手術(shù)方式有非開(kāi)胸食管癌切除術(shù)和開(kāi)胸食管癌切除術(shù)兩類。非開(kāi)胸食管癌切除術(shù)包括食管內(nèi)翻剝脫術(shù)、經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù)和頸胸骨部分劈開(kāi)切口。食管癌患者手術(shù)前手術(shù)當(dāng)日安返病房責(zé)任護(hù)士向當(dāng)日陪住家屬逐項(xiàng)講解：①體位：暫墊枕平臥，責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)患者生命體征情況協(xié)助患者在床上翻身。②飲食：不可進(jìn)食水。③管路：胸腔閉式引流管，妥善安置，引流瓶保持直立，避免踢碰；尿管：責(zé)任護(hù)士會(huì)在白天保持夾閉并定時(shí)開(kāi)放；鼻導(dǎo)管吸氧流量由護(hù)士根據(jù)患者指端氧飽和度監(jiān)測(cè)數(shù)值設(shè)定，不可自行調(diào)節(jié)。④疼痛：術(shù)后一般會(huì)遵醫(yī)囑靜脈輸入鎮(zhèn)痛藥物；患者變換臥位、咳嗽等引起劇烈疼痛時(shí)，可按患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置按鈕一次，按鈕使用間隔不宜小于1h;建議采取陪患者聊天的方式分散注意力緩解疼痛。⑤神志：全麻清醒后，患者仍可能嗜睡，故白天可定時(shí)喚醒患者，避免其長(zhǎng)時(shí)間深度睡眠。⑥心電監(jiān)護(hù)設(shè)備：由責(zé)任護(hù)士設(shè)置和管理，家屬不可自行操作。⑦陪伴：告知家屬，護(hù)士隨時(shí)關(guān)注患者生命體征及引流情況，不斷巡視病房，會(huì)陪伴患者和家屬度過(guò)最緊張的一天，請(qǐng)家屬安心并配合護(hù)士工作。食管癌患者手術(shù)后術(shù)后活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，并根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，鼓勵(lì)患者克服切口疼痛、體力下降等困難，積極主動(dòng)地進(jìn)行鍛煉，以利早日康復(fù)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情協(xié)助其在病床上左右翻身，約2h一次，翻身有利于胸腔引流，但可能會(huì)使患者略感疼痛，責(zé)任護(hù)士可采取分散患者注意力等方式減輕患者疼痛感。術(shù)后活動(dòng)手術(shù)當(dāng)日食管癌患者手術(shù)后術(shù)后第3天及以后，病房外活動(dòng)200米/次(約圍繞護(hù)士站2圈),每天至少5次。術(shù)后第2天：病房外活動(dòng)100米/次(約圍繞護(hù)士站1圈),每天至少3次。食管癌患者手術(shù)后責(zé)任護(hù)士為患者做出院指導(dǎo)，贈(zèng)送“出院愛(ài)心指導(dǎo)卡”，說(shuō)明拆線和第1次復(fù)查時(shí)間。多進(jìn)食富含維生素A和維生素C的新鮮蔬菜水果，飲食多樣化，根據(jù)患者喜好合理安排飲食，促進(jìn)患者食欲。強(qiáng)調(diào)返回家庭后合理飲食的重要性，敦促患者戒煙戒酒，具體內(nèi)容包括改善不良的飲食習(xí)慣、嚴(yán)格戒煙戒酒、注意平衡膳食，供給富含蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、家禽等。食管癌患者出院時(shí)01禁食霉變、腌制食物，嚴(yán)禁水烈性酒、濃茶、高濃度飲料等刺激性食物，避免油膩及粗糙的食物。02食物質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟易消化，注意少食多餐，禁食硬質(zhì)食物，防止發(fā)生晚期吻合口瘺。多食抗腫瘤、抗癌食品，如胡蘿卜、番茄、蔥、蒜等。食管癌患者出院時(shí)02

食管癌患者出院時(shí)便秘的患者應(yīng)多喝水，多食膳食纖維，并注意鍛煉。若患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難的癥狀，可采取餐后2h內(nèi)半臥位的方法緩解?；颊咝g(shù)后的生理功能減弱，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士要特別向家屬交代，出院后要監(jiān)督和幫助患者建立有利于機(jī)體康復(fù)的飲食習(xí)慣。告知患者及其家屬，若有問(wèn)題或緊急情況要及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，護(hù)士站24h均有護(hù)士值班，為其解答問(wèn)題?；煻嘧鳛樾g(shù)后輔助治療，常用的化療方案有紫杉醇+順鉑方案和多西他賽+順鉑方案。紫杉醇+順鉑方案：適用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌治療。第1天：紫杉醇135～175mg/m2加入0.9%氯化鈉溶液100ml持續(xù)靜脈滴注3h,順鉑75mg/m2加入0.9%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注，每21天為1個(gè)療程，需6個(gè)療程。常見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)和骨髓抑制。多西他賽+順鉑方案：適用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌的治療。第1天：多西他賽75mg/m2加入0.9%氯化鈉溶液250ml持續(xù)靜脈滴注3h,順鉑75mg/m2加入0.9%氯化鈉溶液100ml持續(xù)靜脈滴注3h,每21天為1個(gè)療程，需6個(gè)療程。常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心和嘔吐。食管癌患者出院時(shí)在患者出院1周后，進(jìn)行第1次電話隨訪，了解戒煙戒酒、疼痛程度、體溫情況、進(jìn)食情況、飲水嗆咳、吞咽困難、進(jìn)食哽咽感以及活動(dòng)程度和心理承受情況。如果沒(méi)有特殊不適，3周后進(jìn)行第2次隨訪，半年后進(jìn)行第3次隨訪。告知患者存在一定復(fù)發(fā)率，術(shù)后應(yīng)終身復(fù)查。90%的復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)，建議無(wú)癥狀者術(shù)后2年內(nèi)每3～4個(gè)月復(fù)查1次，第3~5年每6個(gè)月復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的檢查。常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目包括詳細(xì)地詢問(wèn)病史、體格檢查、胸部X線片、血常規(guī)、肝腎功能全項(xiàng)、胸部+腹部增強(qiáng)CT、上消化道造影以及食管癌相關(guān)血腫瘤標(biāo)志物。若患者有吞咽困難癥狀則應(yīng)行胃鏡檢查以評(píng)估吻合口是否復(fù)發(fā)或狹窄。另外，還需評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。0102030405食管癌患者出院后?？谱o(hù)理品牌03術(shù)前2~3d改進(jìn)半流食，口服鏈霉素和維生素K?，降低術(shù)后感染發(fā)生率，補(bǔ)充人體所需的維生素。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及胃腸道準(zhǔn)備：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況和水電解質(zhì)失衡程度，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并觀察進(jìn)食后反應(yīng)。給予清淡無(wú)刺激的食物，如患者感到食管刺痛，可給予清淡無(wú)刺激的食物；若患者僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食且營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。食管癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理清潔洗腸，在術(shù)前一晚進(jìn)行，有助于減少患者腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。食管梗阻嚴(yán)重的患者，梗阻上方食管黏膜常有炎性水腫，通常術(shù)前3d插胃管用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗食管，可減輕局部的炎癥水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合。術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：術(shù)后3～4d是手術(shù)吻合口充血水腫期，必須嚴(yán)格禁水、禁食，以免造成食管吻合口瘺，保持胃腸減壓，減輕吻合口張力。食管癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理01定時(shí)清理鼻腔并更換固定胃管的膠布。胃管固定要牢固，防止移位或脫出。一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，切勿自行再次插管，因插管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。02進(jìn)食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后7～10d，待肛門排氣、引流量減少、食管造影顯示吻合口愈合良好，即可停止胃腸減壓，拔出胃管。03保持胃管通暢，每2小時(shí)用0.9%氯化鈉溶液10～20ml沖洗胃管一次，維持有效負(fù)壓，避免壓力過(guò)大。觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄24h的總量。食管癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理如引流出胃腸液過(guò)多應(yīng)注意有無(wú)體液不足和電解質(zhì)平衡，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龊侠戆才泡斠悍N類和調(diào)節(jié)輸液量。胃腸術(shù)后6～12h內(nèi)可由胃管引流出少量血液或咖啡樣液體，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。應(yīng)警惕有無(wú)吻合口出血，需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。食管癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)估患者及其家屬的心理狀況，向其說(shuō)明長(zhǎng)期鼻飼飲食的必要性和意義，消除其焦慮、抵觸情緒。保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，并妥善固定，每次鼻飼前后注入少量溫開(kāi)水防止管道堵塞，每天更換營(yíng)養(yǎng)管固定處膠布。鼻飼前評(píng)估胃內(nèi)殘留液量：若內(nèi)容物小于100ml可繼續(xù)鼻飼，但需減慢速度；若殘留液大于100ml,提示胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔或暫停鼻飼，或按常量減半鼻飼量，同時(shí)可遵醫(yī)囑加服胃動(dòng)力藥。術(shù)后吻合口瘺、長(zhǎng)期鼻飼飲食護(hù)理控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及量速度可從20ml/h開(kāi)始逐漸增至150ml/h。營(yíng)養(yǎng)液注入量可由第1天的500ml,根據(jù)患者的耐量增加到1500～2500ml。密切觀察患者的胃腸道功能恢復(fù)情況注意有無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，出現(xiàn)異常立即與醫(yī)師溝通，盡早采取措施。術(shù)后吻合口瘺、長(zhǎng)期鼻飼飲食護(hù)理重視口腔衛(wèi)生：患者長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔易滋生細(xì)菌。除常規(guī)口腔洗漱外，可經(jīng)常用茶葉水漱口?；颊呷鐜I(yíng)養(yǎng)管出院，應(yīng)教會(huì)患者和家屬食物灌注、勻漿膳食制作的方法。勻漿