直腸肛管疾病診療規(guī)范2023版

直腸肛管疾病診療規(guī)范2023版

一、肛門、肛管、直腸和結(jié)腸鏡檢查

二、肛裂

三、肛竇炎、肛乳頭炎

四、肛管直腸周圍膿腫

五、肛屢

六、痔

七、直腸脫垂

八、直腸、肛管息肉

九、功能性便秘

十、直腸癌

十一、肛管、肛周惡性腫瘤

一、肛門、肛管、直腸和結(jié)腸鏡檢查

【受檢體位】

肛門、肛管、直腸和結(jié)腸鏡檢查常取以下體位，它們各有優(yōu)點(diǎn)和不足之處。原則是應(yīng)按

病人身體狀況、疾病的要求和醫(yī)療設(shè)施選擇合適的體位。

1.左側(cè)臥位：病人左側(cè)臥位著床，臀部靠近床邊，兩腿屈曲向前靠近腹部，左下肢微

伸。是常用的檢查體位，病人舒適。

2.膝胸位：患者雙膝屈跪著床，腰部放松、臀部抬起，胸部盡量接近檢查床面（臺(tái)面）。

若以肘部著床，兩肘關(guān)節(jié)屈曲抵于檢查床，則謂之肘膝位。此種體位不太舒適，但局部顯露

較好，適用于一般檢查和肛鏡檢查及直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于年老體弱及病重的患者,

此體位則不適宜。

3.截石位：仰臥兩腿向前屈曲，置于腿架。臀部移至檢查臺(tái)或檢查床邊緣。這是肛門

直腸手術(shù)最常用的體位。此體位顯露良好，尤其適用于肥胖者及女性患者。但此體位需要相

應(yīng)的檢查床。

4.蹲位：病人下蹲呈排便姿勢(shì)，增加腹壓向下用力，充分顯露內(nèi)痔、息肉和直腸黏膜

脫出。也可自己從肛門下方照鏡子觀察病變，是自我檢查的理想體位。

【檢查方法】

（一）視診

1.肛門部位：患者所取體位應(yīng)根據(jù)其身體狀況、病變的情況選擇。要求顯露良好、光

線充足，且患者易于接受。

2.觀察記錄方法：先外后內(nèi)。先觀察肛周及肛緣，再以兩手拇指或食指、中指將肛緣

輕輕分開，同時(shí)囑患者做輕度排便動(dòng)作，觀察肛管。然后按胸膝位或截石位鐘表計(jì)位法記錄

各部位之病變。

3.觀察內(nèi)容：觀察肛門有無肛裂、潰瘍、脫出物、膿血；肛緣有無肛掇外口、外痔、

濕疹、腫塊和膿血黏液；對(duì)蹲位脫出的內(nèi)痔要觀察其部位、色澤、大小和有無出血等。

（二）觸（指）診

肛周觸診和肛內(nèi)指診是一項(xiàng)極其重要的檢查手段，其簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠且又經(jīng)濟(jì)。臨

床上有視指診為“指診眼”，應(yīng)特別予以重視，尤其是對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)直腸癌有重要價(jià)值。

1.觸診、指診方法

（1）食指檢查法：一般用右手戴手套，食指涂以液狀石蠟、甘油或肥皂液。先觸肛管

緣皮膚有無腫塊、瘦道索狀物和外痔，并令患者深呼吸放松腹部和肛門肌肉以減輕腹壓和

肌肉緊張。然后將手指輕柔地進(jìn)入肛管直腸內(nèi)，依次檢查肛門括約肌的松緊程度和觸摸肛管

直腸環(huán)。正常肛管有收縮和彈性，僅能伸入一指。括約肌松弛則失去彈性，可伸2~3指。

觸診直腸應(yīng)由前壁、兩側(cè)至后壁，特別是直腸后壁是直腸癌多發(fā)區(qū)，要盡量將食指伸入肛

內(nèi)，向后、向上觸摸。注意肛管直腸有無狹窄、腫物、潰瘍和膿血。指診切忌突然插入和

用力過猛，以免引起括約肌痙攣和疼痛，或造成肛裂。食指能觸及的直腸深度約為7~8cm。

(2)雙合診法：將一手食指伸入直腸，另一手四指置于下腹部或陰道內(nèi)即可進(jìn)行直腸

與腹部或陰道的雙合診檢查；也可用一手進(jìn)行肛門拇、食雙合診。雙合診的優(yōu)點(diǎn)是可觸清直

腸與前列腺(或子宮、陰道)的關(guān)系，對(duì)瘦道、癌腫和肌瘤等侵犯范圍提供有價(jià)值的資料。

2.檢查準(zhǔn)備及注意問題

(1)檢查前患者排空大便。

(2)給患者安排一合適的檢查體位。

(3)術(shù)者應(yīng)戴上消毒手套，并要在食指套上涂擦潤(rùn)滑劑。

(4)指診前先觸診肛緣，指診時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔仔細(xì)，由前壁到兩側(cè)壁至后壁，由下到上，

然后由上至下，反復(fù)觸捫腸壁，注意有無結(jié)節(jié)、腫塊、觸痛、壓痛、腸黏膜松弛、內(nèi)脫

垂，以及腫塊與腸壁鄰近的前列腺或陰道、子宮頸等關(guān)系。還應(yīng)注意直腸膀胱陷凹或直腸

子宮間陷凹處有無觸痛、是否飽滿、被腫塊填充等。

(5)注意觀察直腸黏液的顏色，是否有血，糞便與血性黏液是否混合。

(三)肛鏡檢查

1.肛鏡類型：肛鏡是檢查和治療肛管直腸疾病的重要工具。臨床上常用肛鏡有圓口鏡、

斜口鏡、喇叭鏡和二葉、三葉鏡。

2.肛鏡操作

(1)檢查前病人應(yīng)排空大便。

(2)術(shù)者應(yīng)先視診和指診，如發(fā)現(xiàn)肛裂和嚴(yán)重肛管狹窄或肛周膿腫等，則應(yīng)緩期檢查

或檢查應(yīng)在麻醉下進(jìn)行。

(3)檢查時(shí)肛鏡體涂以潤(rùn)滑劑。進(jìn)鏡方向先對(duì)向臍孔，通過肛管后改為對(duì)向舐尾部以

至到達(dá)直腸壺腹。然后取出芯子，照入燈光，邊退鏡邊觀察直腸肛管情況。應(yīng)注意從不同角

度反復(fù)進(jìn)入，觀察不同方位的病變。

(4)主要觀察有無充血、出血、潰瘍、腫瘤、息肉、異物、黏膜水腫、肛乳頭肥大、

肛隱窩炎以及瘦管內(nèi)口等。

(四)直腸乙狀結(jié)腸檢查

大約70%的直腸結(jié)腸癌可以用直腸乙狀結(jié)腸鏡直接看到，它可以彌補(bǔ)指診檢查部位受

限和X線檢查時(shí)小病灶易漏診的不足之處，操作簡(jiǎn)便易行。

1.指征

(1)明顯便血、黑便、膿血便者。

(2)慢性腹瀉、大便形狀改變、腹脹、腹痛者。

(3)X線鈿劑灌腸檢查或氣鋼雙重造影檢查疑有病變或發(fā)現(xiàn)病變而不能定性者。

(4)肛管直腸息肉、腫塊者。

(5)直腸、乙狀結(jié)腸保留肛門的根治性切除術(shù)后，應(yīng)定期檢查了解有無腫瘤復(fù)發(fā)。

(6)觀察直腸乙狀結(jié)腸疾病。

2.禁忌證

(1)肛管直腸狹窄，鏡管無法插入者。

(2)有腹膜炎或有腹膜刺激癥狀疑有腸穿孔者。

(3)肛管直腸急性感染期。

(4)婦女經(jīng)期、孕期。

(5)嚴(yán)重高血壓、貧血、冠心病或心肺功能不全者。

(6)腹部大動(dòng)脈瘤、肝硬化腹水、晚期癌性腹膜炎。

(7)精神病或檢查不合作的病人。

3.檢查前準(zhǔn)備

(1)對(duì)患者講明此檢查的必要性、目的和檢查中可能引起的不適，以消除其思想顧慮

而主動(dòng)配合檢查。

(2)檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡是否完好及鏡管長(zhǎng)度、口徑大小，閉孔器、充氣皮球、

目鏡、光源、活檢鉗等應(yīng)完備齊全。

(3)鏡檢前應(yīng)常規(guī)灌腸2次。

(4)鏡檢操作：①取膝胸位或截石臥位。鏡檢前先做指診了解肛管直腸有無狹窄。帶

有芯子的直腸或乙狀結(jié)腸鏡涂以潤(rùn)滑劑，其后緩緩插入肛內(nèi)以旋轉(zhuǎn)動(dòng)作逐漸進(jìn)入直腸。開始

時(shí)鏡尾端向臍部，在距肛緣5cm深度時(shí)則將鏡尾端指向舐部，取出芯子，打開光源，裝上

目鏡，然后邊看邊進(jìn)鏡至直腸中段，距肛8cm處可見到直腸瓣。當(dāng)鏡進(jìn)入肛內(nèi)15cm達(dá)直

腸的狹窄部，此即直腸乙狀結(jié)腸交界部。此時(shí)，應(yīng)在直視下小心繼續(xù)伸入。可適當(dāng)注入空氣

使腸管擴(kuò)張開以利鏡管前進(jìn)，直到鏡管全部伸入到肛內(nèi)。然后緩慢向外邊退鏡邊觀察。注意

黏膜的色澤、充血程度及有無出血點(diǎn)、潰瘍、糜爛、黏液顏色、息肉、結(jié)節(jié)、腫塊以及腸

黏膜內(nèi)脫垂等。如見可疑病變，則應(yīng)取組織病理檢查。創(chuàng)面用干棉球填壓止血。檢查后及

時(shí)將觀察的結(jié)果記錄在病歷上。記錄時(shí)應(yīng)描述病變部位、范圍、局部形態(tài)和病理改變、是

否取活組織病檢。如檢查中取組織病檢，術(shù)后囑患者檢查當(dāng)天進(jìn)食無渣飲食。應(yīng)注意若有

血便即來復(fù)診。鏡檢后患者發(fā)生劇烈腹痛疑有腸穿孔者則應(yīng)及時(shí)做腹部X線平片檢查，或

留院觀察；如確診腸穿孔則應(yīng)立即手術(shù)。

(五)纖維結(jié)腸鏡檢查

纖維結(jié)腸鏡檢查可直接檢查直腸、各部結(jié)腸、盲腸、回盲部和回腸末端?？煽吹絏線

檢查不能發(fā)現(xiàn)的病變，并可取組織活檢，息肉切除和電灼以及電凝止血還可幫助早期診斷和

治療結(jié)腸疾病，避免一些開腹探查手術(shù)。

1.指征

(1)急性、慢性下消化道出血，原因不明的貧血。

(2)鑒別慢性結(jié)腸炎、憩室炎、息肉和癌，并可確定病變部位、范圍。

(3)隨診檢查結(jié)腸癌或結(jié)腸息肉切除的復(fù)發(fā)、慢性結(jié)腸炎藥物治療的效果。

(4)X線檢查不能診斷的病變可用纖維結(jié)腸鏡確診。

(5)切除息肉、活組織檢查以及對(duì)某些原因不明的結(jié)腸出血(血管畸形)行電凝止血。

2.禁忌證

(1)急腹癥病人。

(2)肛門、肛管和直腸有急性炎癥。

(3)患腦血管疾病、心肌梗死、心肺功能不全和精神病患者，做這種檢查應(yīng)十分慎重。

3.檢查前準(zhǔn)備

(1)同乙狀結(jié)腸鏡檢查。

(2)腸道準(zhǔn)備：檢查前2天流質(zhì)飲食；術(shù)前1天下午先服50%硫酸鎂30ml,番

瀉葉IOg泡飲，然后服飲灌洗液2000ml(限于2小時(shí)內(nèi))。

(3)檢查前1小時(shí)皮下注射山葭菅堿IOmg,地西泮(安定)IOmg,

(4)檢查纖維鏡、光源及各部件是否完備齊全，證實(shí)光源良好、透鏡清晰、焦距滿意、

活檢孔通，活檢鉗、電凝器、電圈套器等效能滿意，方能使用。

4.操作方法

(1)檢查體位一般取仰臥位或左側(cè)臥位，屈曲雙腿。

(2)操作一般由術(shù)者、助手兩人進(jìn)行。術(shù)者掌握操作部，助手握住鏡末端和鏡管部。

應(yīng)先做肛管直腸指診，后將涂擦潤(rùn)滑劑的鏡尾端輕緩插入直腸內(nèi)。術(shù)者左手握鏡頭操作部,

左食指操作吸引、打氣和噴水開關(guān);右手調(diào)節(jié)調(diào)整方向裝置,在直視下沿腸腔中心徐徐推進(jìn)。

通過直腸瓣、直腸乙狀結(jié)腸連接處、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸接連部、脾曲和肝曲，進(jìn)入升結(jié)腸。

在進(jìn)鏡時(shí)常需注入少量空氣,使腸管擴(kuò)張,看到腸腔后而再推鏡前進(jìn)。如果未看到前方腸腔，

切不可貿(mào)然推鏡前進(jìn)。如腸壁出現(xiàn)蒼白或病人感覺疼痛，則應(yīng)停止進(jìn)鏡，以免造成結(jié)腸損

傷0

鏡管通過乙狀結(jié)腸時(shí)是沿腸腔的外緣前進(jìn)，不能充分檢查全部腸腔；向外拉回時(shí)沿腸腔內(nèi)緣

可看到全部腸腔。乙狀結(jié)腸黏膜皺褶的大小和形狀不同，有豎褶和橫褶，乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度也

不一致。如有畸形、炎癥、粘連和固定推進(jìn)結(jié)腸鏡困難，需轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，彎曲尾端，推進(jìn)和

拉回，手壓腹壁，再向前推進(jìn)，有時(shí)需X線透視幫助。

乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸接連部可見腸腔縮窄和黏膜正常的窄環(huán)，乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸成角，有

時(shí)進(jìn)鏡困難?？蓪㈢R彎曲成角，固定乙狀結(jié)腸上端，(或在X線透視下)將鏡身回拉一定距

離，使乙狀結(jié)腸變直變短，則鏡端可順利通過此連接部?；?qū)㈢R管拉出25cm,鏡尾端向病

人的左側(cè)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180。，鏡尾則向病人的右側(cè)，再向前推進(jìn)入降結(jié)腸。降結(jié)腸是三角形

腸腔。黏膜皺褶呈環(huán)形，分布比較一致。鏡達(dá)脾曲時(shí)，體瘦者在腹壁左側(cè)可看到亮光。脾曲

可見一特殊黏膜皺褶，形似雞爪，懸于腸腔，將腸腔分為2個(gè)短道，1個(gè)向上向外，成為

盲端；一個(gè)彎向右，通于橫結(jié)腸。若進(jìn)人橫結(jié)腸后不能前進(jìn)，常因結(jié)腸鏡管彎曲使乙狀結(jié)腸

擴(kuò)張向上，有時(shí)觸到膈肌，可引起不適、惡心和腹疼痛，此時(shí)可將鏡尾端鉤在脾曲，拉回

結(jié)腸鏡，使乙狀結(jié)腸變直，增加鏡尾端力量，通過橫結(jié)腸。橫結(jié)腸過長(zhǎng)和胃結(jié)腸韌帶松弛，

通過困難，可改變患者為左側(cè)臥位或垂頭仰臥位，壓迫腹前壁幫助通過。肝曲有時(shí)可見松弛

黏膜皺褶懸于腸腔，表示橫結(jié)腸與升結(jié)腸的界限，由此處到達(dá)結(jié)腸回盲部并不困難?進(jìn)入腸

可見回盲瓣，有時(shí)可進(jìn)入回腸末端。結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸后緩慢拉出時(shí)盡力彎曲鏡尾端，以便較

好地察看到各部結(jié)腸的全周黏膜。應(yīng)注意黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、突起物和瘢痕，

結(jié)腸憩室及其出口排出物，結(jié)腸炎的范圍、部位，腺瘤和癌的部位、形狀、大小、活動(dòng)度、

侵犯腸周徑范圍，亦可行腺瘤電切，或取組織病理檢查。檢查完畢時(shí)吸出腸內(nèi)氣體，減少腸

腔壓力，使患者舒適。

(3)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)病變和異常情況的部位及與肛緣間的距離。

5.并發(fā)癥：

發(fā)生率平均為0.25%S0.4%。

(1)腸穿孔：發(fā)病率0.06%So.2%,需手術(shù)治療。因結(jié)腸空虛，若穿孔較小，腹

膜刺激征不明顯，也可非手術(shù)治療。

(2)出血：黏膜損傷所致，漿肌層撕裂、腸系膜撕裂損傷或脾損傷所致腹腔出血，少

量出血可觀察和非手術(shù)治療，嚴(yán)重出血?jiǎng)t需要積極處理，必要時(shí)也應(yīng)手術(shù)治療。

(3)腹膜后和縱隔氣腫：可自行消散，對(duì)腹膜后氣腫并有少量腹內(nèi)積氣的患者可非手

術(shù)治療，但要密切觀察。

(4)菌血癥：發(fā)病率高達(dá)21%,常見擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、甲型溶血性鏈球菌和

葡萄球菌。應(yīng)給予抗生素治療。

(5)腹脹、低血壓、結(jié)腸梗阻和扭轉(zhuǎn)：常非手術(shù)治療使癥狀緩解。

(六)X線檢查

此檢查是診斷肛腸病的主要方法之一，近年來，其他先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法雖然逐步采

用，但X線檢查仍有其重要意義，選擇檢查方法應(yīng)循適應(yīng)需要、由簡(jiǎn)至繁、減少痛苦、減

輕負(fù)擔(dān)的原則。

1.X線檢查：胸片可以確定有無肺結(jié)核和腫瘤轉(zhuǎn)移；腹部平片看有無結(jié)腸狹窄、梗阻，

并確定病變部位和性質(zhì)；骨盆攝影可了解有無腫瘤骨轉(zhuǎn)移和舐、尾骨侵犯受損。

2.靜脈腎盂造影確定腫瘤是否與輸尿管粘連、侵犯、壓迫，而引起輸尿管梗阻、腎盂

積水。

3.鋼劑灌腸或氣領(lǐng)雙重對(duì)比結(jié)腸造影可觀察直腸、結(jié)腸形狀，有無梗阻、腫瘤及慢性

炎癥、過敏性結(jié)腸炎和結(jié)腸憩室、畸形。一般在X線檢查前做普通灌腸2次，或服緩瀉劑。

檢查之后亦應(yīng)服瀉藥或鹽水灌腸清除鎖劑，以免腸內(nèi)殘留銀劑變成硬塊嵌塞造成腸梗阻。

4.血管造影及介入治療：為經(jīng)股動(dòng)脈插管做腹腔動(dòng)脈、腸系膜上或下動(dòng)脈選擇性或超

選擇性造影，用于供血區(qū)的不明原因出血、血管性病變、腫瘤性病變的診斷和治療，如藥

物灌注、栓塞或栓塞加化療等。

5.摟管造影：為用碘劑注入瘦管的造影方法。用于對(duì)肛接及其他有關(guān)瘦管的診斷，可

以了解屢管的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、深度及走向。

6.排糞造影：是測(cè)定肛門括約肌和肛管直腸形態(tài)功能及動(dòng)力學(xué)功能的方法，測(cè)定肛管

直腸角、肛管軸和直腸軸移位，恥骨直腸懸韌帶作用和盆底肌肉功能。能指出肛管直腸角的

大小、盆底下降程度、直腸排空動(dòng)力學(xué)的障礙及直腸構(gòu)型的改變，如直腸前突、直腸套疊。

指征：

(1)長(zhǎng)期便秘、排便困難者。

(2)直腸排空不盡的感覺。

(3)非腫瘤性的肛墜脹感覺。

（4）便秘史并有不同程度失禁。

（七）CT檢查

CT掃描是檢查肛管、直腸和乙狀結(jié)腸癌的較靈敏方法。

可發(fā)現(xiàn)盆側(cè)壁、盆器官和淋巴結(jié)的癌侵犯。確定癌的大小及向直腸周圍脂肪、子宮和肌

肉內(nèi)的擴(kuò)散。如將直腸以空氣膨脹，掃描時(shí)靜脈注射高血糖素和泛影酸鹽，可更準(zhǔn)確分期早

期直腸癌?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)、盆腔腫塊范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、輸尿管移

位和梗阻、腹膜后腺病、肝轉(zhuǎn)移和腹膜反折與會(huì)陰之間區(qū)域侵犯。能鑒別盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)腫塊

和手術(shù)后組織移位及纖維變性、輸尿管癌侵犯和纖維變。但不能指出直腸壁結(jié)構(gòu)，不能區(qū)

別因癌侵犯肌肉增厚或因纖維變性增厚、放療后水腫或纖維變性、肛提肌或梨狀肌區(qū)內(nèi)腫瘤。

手術(shù)前、手術(shù)后CT掃描可幫助制定手術(shù)、化療、放療合適的治療措施。

（八）MRI檢查

MRI和CT一樣可以了解直腸及周圍病變范圍、性質(zhì)，同時(shí)由于原理不同，MRl較CT

更能清晰地反映軟組織內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變。MRI能提示結(jié)直腸腫瘤對(duì)腸管壁的侵犯層次、

周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；MRI對(duì)瘦管管道和膿腫敏感，可以提供高清晰度解剖結(jié)構(gòu)甚至屢管的三

維圖像，了解肛疹分型及病灶范圍，從而為臨床醫(yī)生提供良好的參考：動(dòng)態(tài)MRl排糞造影

對(duì)出口梗阻型便秘,特別是復(fù)合性盆底功能障礙引起的排便功能障礙及大便失禁等有重要的

診斷價(jià)值。動(dòng)態(tài)MRI排糞造影無射線，空間分辨率高，能評(píng)價(jià)肛管直腸角、肛管、恥骨直

腸肌以及盆底的情況。通過實(shí)時(shí)成像,對(duì)靜息、排便及增加腹壓時(shí)盆底結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

通過向直腸腔中注入對(duì)比劑，可觀察到腸套疊及脫肛。動(dòng)態(tài)MRI可評(píng)價(jià)肛管直腸周圍結(jié)構(gòu)，

從而診斷痙攣性盆底綜合征、會(huì)陰降低綜合征等。

二、肛裂

肛裂（analfissure）是指齒狀線以下肛管皮膚裂開性潰瘍，多見于青壯年。

【病因】

1.解剖因素：肛管后方系外括約肌淺部形成的尾骨韌帶，伸縮性差。肛提肌大部分附

著肛管兩側(cè)，對(duì)肛管兩側(cè)有較堅(jiān)強(qiáng)的支持作用，且肛管與直腸末端相連形成了一定的曲度。

排便時(shí)肛管后方承受壓力最大，故易損傷。

2.慢性炎癥：肛門皮炎、慢性濕疹、肛竇炎、乳頭炎、直腸炎等反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肛管

皮膚彈性減弱，易于撕裂破損。

3.損傷：干結(jié)糞塊、分娩、排便過度用力、肛管直腸檢查操作不妥均可造成肛管皮

膚直接損傷，繼發(fā)感染則可形成肛裂。

【病理】

急性肛裂因病期短，裂口新鮮，底淺、整齊，無瘢痕形成。慢性肛裂常見一深達(dá)內(nèi)括約

肌的慢性潰瘍，上端有肥大的乳頭，下端有結(jié)締組織外痔(前哨痔)，即稱三聯(lián)征；并存肛

周膿腫即四聯(lián)征，或有肛疹為五聯(lián)征等。

【檢查與診斷】

肛門視診、觸診，兩手拇指輕輕分開肛門口，即可看到潰瘍。一般不做指檢、肛鏡檢

查，如有必要，應(yīng)在局部麻醉下進(jìn)行。

【鑒別診斷】

1.肛管結(jié)核性潰瘍：曾有結(jié)核病史，其潰瘍的形狀不規(guī)則、邊緣不整齊、疼痛不明顯，

無前哨痔。分泌物涂片找結(jié)核桿菌，組織病理檢查可以明確診斷。

2.克羅恩、(Crohn)?。簼儾灰?guī)則、底深、邊緣潛行，常并存有瘦，且伴有全身

癥狀，如貧血、腹痛、間歇發(fā)熱等。

3.肛管癌：皮膚形成不規(guī)則潰瘍、堅(jiān)硬，表面有特殊臭味的分泌物，持續(xù)劇痛。組織

病理檢查可以確診。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.病史常有肛痛、出血、便秘、肛門瘙癢等癥狀。

2.肛門視診。必要時(shí)取組織病檢鑒別診斷。

【治療】

1.非手術(shù)治療

(I)保持排便通暢。養(yǎng)成排便的良好習(xí)慣，使大便軟化，可服緩瀉劑，多食含纖維素

豐富的食物。

(2)保持肛門局部清潔。每晚或排便后可用1：5000高錦酸鉀溶液或3%溫鹽水坐

浴。

(3)局部麻醉下擴(kuò)肛，解除肛門括約肌痙攣。

2.手術(shù)治療

(1)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：局部麻醉下在肛管側(cè)位的內(nèi)、外括約肌間溝處做L5cm長(zhǎng)縱

行切口，用有槽探針或血管鉗進(jìn)入內(nèi)外括約肌間挑起內(nèi)括約肌下緣將其切斷，斷端結(jié)扎止血,

切口縫合。術(shù)后肛門坐浴(1：5000高鎰酸鉀溶液),1周后拆線。

(2)肛裂切除術(shù)：局部麻醉或腰麻下全部切除前哨痔、肥大的肛乳頭、肛裂，必要時(shí)

切斷部分內(nèi)括約肌。術(shù)后換藥、坐浴、保持大便通暢。

【療效與預(yù)后】

1.創(chuàng)面愈合，無并發(fā)癥。

2.癥狀緩解或消失。

三、肛竇炎、肛乳頭炎

肛竇炎是肛竇和月1瓣發(fā)生感染的炎癥，肛乳頭炎(analpapillitis)則是乳頭紅腫肥

大。前者又稱隱窩炎(analCryPtitiS)。兩者因解剖關(guān)系，其病因、癥狀相似。

【病因】

肛竇是肛瓣與直腸之間形成的一個(gè)底在下、口向上的小袋。深約3S5mm,袋內(nèi)有肛

腺的開口。干結(jié)糞塊可直接損傷肛竇，稀糞便可存留其中，均能引起炎癥。肛竇炎常并發(fā)肛

乳頭炎，肛裂、肛瘞也最易并發(fā)肛乳頭炎。

【病理】

急性肛竇炎肛竇腫脹、有大量分泌物。慢性肛竇炎肛竇深，纖維增生，肛瓣、乳頭受

刺激水腫，竇內(nèi)分泌物受阻不能排出，炎癥重可繼發(fā)形成膿腫和肛瘦。肛乳頭慢性炎癥、纖

維組織增生，即形成乳頭肥大。

【檢查與診斷】

肛管指診可檢查乳頭的硬度、大小、數(shù)目和部位以及是否有觸痛；肛竇邊緣的腫脹范

圍于炎癥時(shí)有敏感性觸痛。鏡檢可見肛瓣充血、水腫、撕裂、糜爛、潰瘍、膿瘍等病理改

變。取分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)，或局部取活組織行病理檢查。肛鏡下用鉤狀探

針探查隱窩深度、有無膿腫或肛疼形成。

【鑒別診斷】

1.與肛瘦內(nèi)口鑒別：肛瘦內(nèi)口多在肛竇處。在齒狀線處可觸及索狀物?？捎锰结樣赏?/p>

口探及內(nèi)口，按壓時(shí)有膿液流出。

2.與直腸息肉鑒別：直腸息肉多發(fā)生于幼兒，常生長(zhǎng)于直腸中下段。蒂細(xì)長(zhǎng)，項(xiàng)大，

呈球形，覆蓋黏膜，呈鮮紅或紫紅色，質(zhì)軟不痛，易出血肛乳頭炎發(fā)于齒狀線附近，呈錐

形，覆蓋上皮，乳頭為乳白或淡黃色、質(zhì)硬、光滑、有壓痛、不出血。慢性則為乳頭狀

纖維瘤，病理檢查可鑒別。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.肛門有“燒灼”感，排便時(shí)為重，便后緩解。糞便帶黏液，含有血或膿水，肛門潮

濕不潔、瘙癢。乳頭炎慢性期，肛門常有異物感及排便不凈感。急性時(shí)，肛門灼熱刺痛，腫

脹脫出肛外。如不還入肛內(nèi)則脹痛重，常有便意。

2.直腸指診及肛鏡檢查：取分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查和組織病理檢查確診。

【治療】

1.非手術(shù)治療

(1)定時(shí)排便，避免大便秘結(jié)或腹瀉。大便秘結(jié)者可適量服用緩瀉劑，如麻仁丸、便

乃通等。腹瀉者可服用小集堿、諾氟沙星等。

(2)1：5000高鎰酸鉀溶液或溫鹽水坐浴。

(3)肛管內(nèi)局部涂用馬應(yīng)龍軟膏或痔安素軟膏。

2.手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，可行肛竇切開引流和乳頭切除術(shù)，術(shù)后

坐浴。

【療效標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后】

1.痊愈者癥狀緩解，體征消失。

2.慢性肛竇炎反復(fù)感染發(fā)作可形成膿腫或肛瘦.

3.治愈率達(dá)80%~90%o

四、肛管直腸周圍膿腫

發(fā)生于肛管直腸周圍軟組織及其間隙的急性化膿性感染，稱為肛管直腸周圍膿腫

(perianalandperierectaladscesses),簡(jiǎn)稱肛周膿腫。

【病因】

肛管直腸周圍為豐富的蜂窩組織，容易感染形成膿腫，其病因如下：

1.感染因素

(1)肛腺感染。

(2)肛門周圍皮膚損傷，如肛裂、直腸異物、肛管直腸手術(shù)不恰當(dāng)操作、內(nèi)痔注射等

損傷后的繼發(fā)感染。

2.全身因素：糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等，致使患者全身虛弱、抗感染力下

降，易誘發(fā)肛周感染、膿腫的發(fā)生。

【病理】

肛腺感染，炎癥擴(kuò)散，可至括約肌間隙或直接蔓延，沿淋巴擴(kuò)散或沿聯(lián)合縱肌的纖維擴(kuò)

散，因而可導(dǎo)致肛管直腸周圍各部位發(fā)生膿腫。

【診斷】

1.癥狀與體征

(I)肛周膿腫位于肛門旁皮下，局部紅、腫、熱、痛，可捫及波動(dòng)感。全身癥狀較

輕。

(2)坐骨直腸窩膿腫：有高熱、寒戰(zhàn)、乏力、納差，肛管直腸疼痛，為跳痛，排便

時(shí)疼痛加劇。指檢患處有觸痛，并可觸及包塊。B超可探及液性包塊，穿刺腫塊可抽出膿液。

(3)骨盆直腸窩膿腫：患者有高熱、寒戰(zhàn)，頭痛等較重的全身中毒癥狀，直腸肛管墜

脹，排尿不暢致尿潴留。指檢有深壓痛。B超探及盆腔可發(fā)現(xiàn)液性包塊。

(4)直腸后窩膿腫：全身中毒癥狀較重，懾尾部脹痛，尾骨處壓痛明顯。直腸后壁觸

壓痛，有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。

(5)直腸黏膜下膿腫：全身癥狀較輕，直腸局部刺激癥狀明顯。有便頻、里急后重、

肛墜、黏液便等。指檢可觸及腫塊，有波動(dòng)感。穿刺可抽吸出膿液。

2.實(shí)驗(yàn)檢查：X線檢查及B超檢查結(jié)果均為確診的主要依據(jù)。MRI可以了解肛周膿腫

的位置、范圍、有無瘦管及屢管的具體信息。

3.診斷性穿刺檢查：簡(jiǎn)而易行，但不適用于結(jié)核性感染和惡性腫瘤繼發(fā)膿腫。

【鑒別診斷】

1.肛周毛囊炎、病腫：多發(fā)生于尾骨及肛周皮下，局部腫脹，略隆起，有膿溢出，可

見膿栓。

2.舐骨前畸胎瘤合并感染：肛內(nèi)指檢可及直腸后腫塊光滑、有囊性感，無明顯壓痛。

X線檢查可見腫塊位于鍬前，將直腸推向前方，X線片上還可見散在鈣化陰影。術(shù)后病理

可確診。

3.克羅恩病并發(fā)肛周膿腫：發(fā)病率為20%,局部紅腫，多自潰破，常伴有肛瘞，疼痛

不明顯。結(jié)腸鏡檢查和病理檢查可明確診斷。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.病史有全身發(fā)熱、畏寒、乏力或頭痛。局部有肛痛、肛墜脹，有排便刺激癥狀,

如便頻、里急后重等，有的可發(fā)生尿潴留。

2.肛診、直腸指診、肛鏡檢查可了解病灶部位、大小、范圍。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查有助于診斷和鑒別診斷。

4.診斷性穿刺檢查簡(jiǎn)易可行。

【治療】

1.非手術(shù)治療

(1)全身應(yīng)用抗生素，如青霉素、慶大霉素、隆諾酮類藥氟哌利多，或磺胺類、甲

硝嘎等。

(2)局部理療；溫水坐浴可促進(jìn)炎癥吸收。

2.手術(shù)治療：原則是盡早手術(shù)，切開引流。

(1)深部膿腫：穿刺定位，切開膿腫，放置引流條。引流要通暢。術(shù)后坐浴、換藥,

保持大便通暢。

(2)肛旁皮下膿腫：應(yīng)做放射狀切口，切口敞開，以利引流。

(3)坐骨直腸窩膿腫：一般在距肛門3cm處做一前后縱行切口，手指分離纖維直達(dá)

膿腔。切口應(yīng)寬大，防止過早閉合影響引流。

(4)直腸后窩膿腫：切口應(yīng)距肛緣1.5cm,在后正中稍偏波動(dòng)明顯的一側(cè)，做前后縱

行的切口，不會(huì)損傷尾骨韌帶。

(5)直腸黏膜下膿腫：在雙葉肛門鏡下顯露黏膜下膿腫，縱行切開黏膜，并切除部分

黏膜，引流管由肛門引出。

(6)膿腫切開一期掛線：適于肛提肌以下但有內(nèi)口在肛管直腸環(huán)之上的膿腫。切開膿

腫后，按肛瘦掛線操作進(jìn)行掛線術(shù)。術(shù)后坐浴、換藥。此法避免了二次手術(shù)。

【療效與預(yù)后】

治愈率達(dá)

1.85%~90%o

2.慢性期可并發(fā)肛瘦。

五、肛瘦

肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染管道稱為肛瘦(analfistula),多發(fā)生于青壯年。

【病因】

多系肛管直腸周圍膿腫轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥镜慕Y(jié)果。此外，少數(shù)可由結(jié)核感染、潰瘍性結(jié)腸

炎、克羅恩病等引起。

【病理】

肛痰有原發(fā)內(nèi)口、矮管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口是感染源的入口，90%為原發(fā)性,

多位于肛竇內(nèi)及其附近。其中80%左右又處在肛管后正中線的兩側(cè)。繼發(fā)性內(nèi)口多為醫(yī)源

性，如探針檢查或手術(shù)操作不當(dāng)造成。也有少數(shù)因?yàn)槟撃[向直腸肛管內(nèi)破潰所引起的。痰管

有直有曲；有時(shí)有主管道，也有分支。外口即為膿腫破潰處或是引流部位，多位于肛管周圍

的皮膚。因感染、糞便不斷地流入管道引起炎性反應(yīng)，管壁組織增生，管內(nèi)填充炎性肉芽

組織，可使其經(jīng)久不愈。疹管引流不暢可再發(fā)生膿腫向周圍擴(kuò)散，又形成新的膿腫。膿腫破

潰產(chǎn)生另一個(gè)新的外口，故外口可有多個(gè)。

根據(jù)屢管的病理變化、瘦內(nèi)口的位置、瘦管的行經(jīng)途徑按ParkeS分為四類。

1.括約肌間肛瘦（低位肛疼）。

2.經(jīng)括約肌肛瘦（低位或高位肛疼）。

3.括約肌上肛瘦（高位肛掇）。

4.括約肌外肛矮（高位肛段）。

【檢查與診斷】

1.肛緣周圍皮膚可見一個(gè)或兒個(gè)外口，呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，按壓有膿液溢

出。低位肛疹皮下可觸及一索狀物，自外口通向肛管。高位肛瘦外口有時(shí)可有多個(gè)，如肛管

左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“馬蹄鐵”形肛瘦。將肛門正中橫行畫一直線，外口在此線前方

多為直型瘦；若外口在此線后方，則多為彎型疹，且內(nèi)口多在肛管后正中處。

2.肛鏡檢查：內(nèi)口充血、水腫、凹陷或有膿液流出。指檢內(nèi)口處壓痛，為硬結(jié)。探針

由外口探人內(nèi)口，另一手食指在肛內(nèi)以助確定內(nèi)口部位。此法多用于單純疹管。

3.染色法檢查：肛內(nèi)置1塊白紗布，從外口注入亞甲藍(lán)，取出紗布看染色，以確定內(nèi)

口的大致部位。

4.X線造影：自外口注入造影劑后攝片，可了解屢管行經(jīng)途徑及內(nèi)口數(shù)目、位置。

【鑒別診斷】

1.化膿性汗腺炎：其病變?cè)谄つw、皮下組織。竇道與肛管不相通。

2.舐尾部囊腫：病程較長(zhǎng)或?yàn)橄忍煨约膊?。常有尾部脹痛，疹口多在尾骨附近，距?/p>

緣遠(yuǎn)。屢口內(nèi)陷，不易閉合。探針可探及舐前一較大囊腔，不與直腸肛管相通。X線腸道和

囊腫造影、組織病理檢查以助鑒別診斷。

3.肛管直腸癌：癌腫晚期可潰爛形成瘞管。其特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬、呈菜花狀，潰瘍深大，

分泌物惡臭，局部持續(xù)劇痛。組織

病理檢查可鑒別。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.有肛周感染、膿腫病史。肛門周圍皮膚傷口反復(fù)流膿或紅腫、破潰、經(jīng)久不愈。

2.肛門周圍皮膚有外口，經(jīng)探針檢查或染色法可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，必要時(shí)做X線瘦管造影。

3.組織病理檢查可確診屢管性質(zhì)。

【治療】

肛痿必須手術(shù)治療，能否治愈的關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到內(nèi)口，并將其完全切開或切除。

1.掛線療法：是一種簡(jiǎn)單而易行的慢行切割法。方法是在局部麻醉下，探針由外口探

入內(nèi)口穿出。將橡皮筋系在探針頭上，然后退回探針，橡皮筋則由內(nèi)口經(jīng)疹管被牽至外口。

切開內(nèi)外口間的皮膚層，收緊橡皮筋結(jié)扎。術(shù)后坐浴、換藥。

2.瘦管切開術(shù)：若對(duì)于低位肛瘦，原則是將瘦管全部切開，并切除部分皮膚，刮除管

壁內(nèi)肉芽組織。若內(nèi)口在肛管直腸環(huán)上方(括約肌上髏或括約肌外屢)，則髏管不可全部切

開。應(yīng)切除疹管肛緣外的部分，經(jīng)肛管直腸環(huán)部采用掛線療法。術(shù)后坐浴、換藥。

3.“馬蹄鐵”形肛疹的治療：亦多用切開加掛線療法。先用有槽探針由兩側(cè)外口探入,

分別切開兩側(cè)瘦管至后中線處匯合。然后根據(jù)探查內(nèi)口與肛管直腸環(huán)關(guān)系來決定是否加掛線

療法。如果內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上，則應(yīng)加掛線療法；如果內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以下，則可一

次性全部切開疹管、括約肌淺部和皮下部,不會(huì)導(dǎo)致肛門排便節(jié)制功能受到影響。術(shù)后坐浴、

換藥。

4.除外以上方法，肛瘦治療手術(shù)方式還有LIFT(IigationofInterphinctericfistulatract)、

月工瘦栓(analfistulaplug,AFP)填塞、肛疹栓結(jié)合黏膜瓣封閉術(shù)、內(nèi)口黏膜瓣封閉瘦

管切除、纖維蛋白注射等。

六、痔

痔(hemorrhoids)是直腸下端黏膜和肛管皮膚下靜脈叢擴(kuò)張、迂曲形成的柔軟靜脈

團(tuán)，是一種常見病。男女皆可患病，女性發(fā)病率高，且20~40歲較多見，俗稱“十人九痔”。

【病因】

痔的病因并不完全明了，常與多種因素有關(guān)。目前認(rèn)為主要與下列幾種因素有關(guān)：

1.肛墊滑脫學(xué)說：肛墊是肛管血管墊的簡(jiǎn)稱，位于直腸肛管上的組織墊，為解剖學(xué)的

正常組織。它由靜脈或靜脈竇、結(jié)締組織、平滑肌(又稱TrietZ肌)所組成。TrietZ肌一

部分附著于肛管黏膜下肌肉壁上，還有部分包繞痔靜脈叢和放射到肛周皮膚，起著堅(jiān)強(qiáng)的固

定和支撐作用。當(dāng)某些原因使這種結(jié)構(gòu)受到破壞，就失去其支撐作用和效能，則血管膨脹、

靜脈曲張，肛墊下移到肛管則成為痔。便秘、妊娠，還有體位、飲食等因素均可使肛墊充血，

易誘發(fā)痔的發(fā)生。

2.靜脈回流受阻：直腸上靜脈屬門靜脈系，無靜脈瓣。痔靜脈叢及小靜脈壁很薄弱，

對(duì)靜脈內(nèi)增高的壓力抵抗力較低，且直腸下端黏膜下組織疏松，故易于使血液淤積、靜脈擴(kuò)

張。若某因素使靜脈回流受阻，則痔靜脈迂曲、擴(kuò)張為痔，如引起腹腔壓力增高的便秘、

妊娠、腹水、盆腔巨大腫瘤、前列腺肥大等均可并發(fā)痔的出現(xiàn)。

3.炎癥：肛周感染、肛腺炎引起靜脈周圍炎、靜脈壁纖維化且失去彈性而擴(kuò)張成痔。

【病理】

一般講，痔組織和正常的痔區(qū)組織在顯微鏡結(jié)構(gòu)上無明顯差異，主要成分有黏膜和肛管

上皮、大量的血管和平滑肌纖維及豐富的結(jié)締組織。據(jù)此，臨床上可分為外痔、內(nèi)痔、混

合痔。

因痔發(fā)生的病理過程中表現(xiàn)不同的癥狀。

1.內(nèi)痔：內(nèi)痔可分為四期。

I期：痔靜脈淤血，痔區(qū)黏膜呈結(jié)節(jié)隆起，痔塊不脫出，排便時(shí)帶血，有時(shí)滴血、噴

鮮血。

Il期：靜脈淤血加重，痔塊變大，排便時(shí)痔塊脫出。但便后痔塊可自行還納入肛內(nèi)，

便時(shí)可伴較多的出血。

川期：由于支撐肛墊的組織纖維化、失去彈性，排便后痔塊脫出不能自行還納入肛內(nèi)，

需借助手托送或平臥休息后回納肛內(nèi)。稍有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等腹壓增大時(shí)，痔塊就脫出來,

便血卻較少。

IV期：痔塊因長(zhǎng)期脫出肛外，即使復(fù)回便時(shí)又脫出，此已是內(nèi)外痔相通，表面覆蓋黏

膜和肛管上皮。肛門常有分泌物、瘙癢。

內(nèi)痔脫出、肛門括約肌收縮致使痔塊不能還納，可發(fā)生內(nèi)痔嵌頓，表面水腫、疼痛。有

時(shí)發(fā)生循環(huán)障礙致痔塊壞死，稱絞窄性痔，劇痛。

2.外痔

(1)血栓性外痔：多發(fā)于排便后或劇烈活動(dòng)之后，肛門突然疼痛，出現(xiàn)腫塊。檢查肛

緣有一界限分明的紫色或暗紅色結(jié)節(jié)，觸痛明顯。

(2)結(jié)締組織性外痔：簡(jiǎn)稱皮垂，內(nèi)無靜脈，肛門有異物感、瘙癢。

(3)靜脈曲張性外痔：肛管皮下的靜脈叢曲張，排便、下蹲時(shí)明顯。肛門有時(shí)瘙癢,

壓之柔軟。

【檢查與診斷】

L肛門視診：可見肛門有無外痔、混合痔、痔脫出等。雙手拇指牽開肛門，還可見內(nèi)

痔的病理表現(xiàn)。直腸指診可捫及內(nèi)痔有血栓形成或纖維化。同時(shí)，還可了解肛管直腸中下段

的其他疾病。

2.肛門鏡檢查：觀察痔塊的部位、數(shù)目、大小及有無糜爛、潰瘍、出血等，必要時(shí)可

取組織病理檢查。

【鑒別診斷】

1.肛裂：肛裂便血伴疼痛，呈周期性。檢查可能發(fā)現(xiàn)肛門后正中或前正中肛管皮膚有

全層縱行裂口、潰瘍形成、肛乳頭肥大。

2.低位直腸息肉：息肉多發(fā)于幼兒。單發(fā)息肉有細(xì)長(zhǎng)蒂，呈乳頭狀，紫色或暗紅色，易

出血，質(zhì)柔軟，指診可捫及。多發(fā)性息肉個(gè)小呈顆粒狀突起，散在分布，易出血。

3.直腸脫垂：除病史外，多發(fā)于兒童、老年人。脫出的直腸黏膜呈圓形、紅色，表面

光滑為“放射性”的皺裳。若直腸全層脫出，則呈圓柱狀，有同心圓似的環(huán)行溝，表面光滑

柔軟，為正常黏膜，可回納。

4.肛乳頭肥大：較大的肛乳頭有時(shí)脫出，擦破出血。位于齒狀線，呈三角形，覆蓋上

皮，色灰白或黃白色，質(zhì)硬有觸痛。

5.肛管直腸癌：肛管低位直腸癌可能有出血及齒狀線上下方腫塊，但出血呈暗紅色或

果醬色。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，常有潰瘍或呈菜花狀。直腸指診、肛門鏡檢查及取組織病

理檢查可資鑒別診斷。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.病史：內(nèi)痔常有間斷性排便后出血、脫出或肛門有分泌物、瘙癢不適，有時(shí)有肛門

墜脹感。勞累或食刺激性食物可誘發(fā)。若排便后突然感到肛門劇痛、影響行走，可想到血

栓性外痔發(fā)作。

2.肛門視診、直腸指診、肛門鏡檢查可以對(duì)各類痔做出明確診斷。

3.內(nèi)鏡檢查及取組織病理檢查：可以了解肛管、直腸疾病，有助于鑒別。

【治療】

1.一般療法

(1)調(diào)理糞便：服用緩瀉劑，如麻仁丸、便乃通等，使大便通暢，但不可服劇烈瀉劑，

以免造成腹瀉。

(2)飲食：食物應(yīng)容易消化，少含渣滓；應(yīng)注意粗糧、細(xì)糧搭配，肉類、水果都要

有。要少食或不食濃茶、咖啡、酒以及辛辣食物，減少對(duì)肛管的刺激。

(3)局部處理：避免刺激肛門，減少摩擦。不宜久坐，便后熱水坐浴。局部涂擦痔瘡

膏。

2.注射療法:適用于無并發(fā)癥的內(nèi)痔I、11期的患者。常用5%的苯酚植物油液l-2ml,

注入痔頂端的黏膜下，切忌注人齒線以下的皮膚內(nèi)，每次注射內(nèi)痔塊1~3個(gè)。每?jī)蓚€(gè)注射

點(diǎn)有一定間隔，否則注射處組織纖維化連成一片，可導(dǎo)致肛門狹窄。每隔5~7天注射一次。

一般注射后無不良反應(yīng)，僅感肛門墜脹。如操作時(shí)局部消毒不嚴(yán)，或注射過深，可引起肛周

感染，形成膿腫。注射治愈率為90%以上。

3.膠圈套扎法：適用于各期內(nèi)痔的患者，但以n期為主。方法可用吸人套扎器將痔塊

用膠圈套扎在其根部；亦可用血管鉗套扎法將膠圈套扎在痔塊根部。每次套扎1~3個(gè)，術(shù)

后用高鎰酸鉀溶液坐浴。但術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不宜排便，以防痔脫出、水腫或嵌頓出血。

4.冷凍療法：此療法適用于I、U期內(nèi)痔的患者。應(yīng)用液態(tài)氮(-196七)并通過特

別探頭接觸到痔。每次1~2分鐘，使痔組織變?yōu)榘咨颉Ｐg(shù)后分泌物較多，疼痛劇烈，

且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，傷口愈合緩慢，易復(fù)發(fā)。

5.紅外線照射療法：適用于I、Il期小型內(nèi)痔的患者，產(chǎn)生黏膜下纖維化，固定肛墊，

減輕脫垂。探頭對(duì)準(zhǔn)痔基部黏膜，照射15秒，每個(gè)痔塊照射4個(gè)點(diǎn)。本方法簡(jiǎn)單、療效

快、無痛，但復(fù)發(fā)率高。

6.肛管擴(kuò)張法：肛管擴(kuò)張可解除肛門括約肌痙攣，改善局部血流供應(yīng)與靜脈回流，降

低直腸內(nèi)壓力，對(duì)痔出血療效較好。適用于肛門括約肌緊張，肛管高壓［靜息壓〉9.8kPa

(IOOmmHg)］的老人、經(jīng)產(chǎn)婦及腹瀉者忌用。方法：1%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，兩手

食指中指緩慢伸入肛內(nèi)，向左右牽拉5分鐘。術(shù)后定期用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛?cái)?shù)月。

7.手術(shù)治療：適用于n~IV期內(nèi)痔的患者，特別是外痔為主的混合痔。

(I)外剝內(nèi)扎法：在局部麻醉或舐管麻醉下、肛管擴(kuò)張后，經(jīng)肛門在肛緣做“V”形

切口，行外痔剝離。剝到內(nèi)痔根部，拉起痔塊，在痔根部予以縫扎，然后切除痔組織，創(chuàng)面

敞開。術(shù)后坐浴、換藥。

(2)PPH術(shù)：充分?jǐn)U肛，于齒狀線上方約3~4.5cm處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然

后將PPH吻合器插入肛門，結(jié)扎縫線后擊發(fā)吻合器，即可將脫垂的黏膜帶切除下來。

(3)超聲引導(dǎo)下痔上動(dòng)脈縫扎術(shù)：通過特制的帶有超聲波探頭的肛門鏡確定痔動(dòng)脈的

位置，通過操作窗口縫扎痔動(dòng)脈，從而阻斷血流，降低痔體內(nèi)壓，達(dá)到迅速止血、使痔體

萎縮的目的。通過連續(xù)縫合可起到一定的上提痔體的作用。

七、直腸脫垂

直腸脫垂(rectalprolapse)是指肛管、直腸和乙狀結(jié)腸向下移位。僅是黏膜下脫的是

不完全脫垂；直腸全層下脫的為完全性脫垂。脫垂部分在直腸內(nèi)是內(nèi)脫垂；脫出肛門外是外

脫垂。按脫垂程度分為三級(jí)。

【病因】

1.解剖因素：小兒既骨發(fā)育不完全，彎曲度尚未形成，直腸呈垂直狀；或直腸前凹處

腹膜反折較正常人低。當(dāng)腹壓增高，腸襟可直接壓于直腸前壁，并將其向下推出而致脫垂。

2.盆底組織薄弱：老年人肌肉松弛、萎縮，女性生育過多或分娩損傷會(huì)陰部，以及幼

兒發(fā)育不全均可致使盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

3.長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增高：如慢性腹瀉、長(zhǎng)期便秘、前列腺肥大致排尿困難、慢性咳嗽病等

都可為直腸脫垂的誘因。

【病理】

不完全脫垂是直腸下部黏膜與肌層分離、向下移位，形成皺褶，有時(shí)為部分黏膜，有

時(shí)為全周黏膜，臨床稱為1級(jí)脫垂。脫出肛外的黏膜呈“放射性”皺裳，表面黏膜有光澤，

可有散在出血點(diǎn)或糜爛。完全脫垂可因括約肌收縮導(dǎo)致靜脈回流受阻、黏膜紅腫糜爛。后期，

直腸由骨盆后壁分離，乙狀結(jié)腸下脫，括約肌和肛提肌松弛，肛管增大，有時(shí)小腸脫垂于直

腸內(nèi)。如長(zhǎng)期不能回復(fù)，可發(fā)生絞窄性腸梗阻。

【檢查與診斷】

1.體檢：可發(fā)現(xiàn)脫出肛外的直腸黏膜或直腸的全層脫出。

不完全脫出的黏膜為紅色球形腫塊，突出肛外2~5cm,由腫塊中心呈“放射狀”的皺

裳。直腸全層脫出肛外，可見一圓柱形腫物，表面為環(huán)行皺褶的黏膜。內(nèi)脫垂時(shí)，側(cè)臥位或

蹲位指診，在直腸壺腹部可觸及套疊的黏膜，柔軟、光滑，上下可移動(dòng)，脫垂部與腸壁間可

觸及一環(huán)行溝。

2.內(nèi)鏡檢查：見脫垂黏膜，腸壁塞滿腸腔，黏膜充血、水腫、肥厚，或有散在的小潰

瘍、出血。

3.排便造影：是有診斷價(jià)值的檢查，且能與其他排便障礙綜合征鑒別。

【鑒別診斷】

1.環(huán)狀內(nèi)痔：除病史外，環(huán)狀內(nèi)痔脫出，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血。

直腸指檢括約肌收縮有力，而直腸脫垂者肛門松弛。

2.直腸內(nèi)黏膜脫垂應(yīng)與排便障礙綜合征相鑒別。經(jīng)內(nèi)鏡檢查及X線造影檢查可以確診。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.多見于兒童、老年人。病史有便秘、排便不規(guī)律，直腸脹滿、排便不盡，排便時(shí)

有腫物脫出，便后縮回，久站、咳嗽及劇烈活動(dòng)又脫出。有時(shí)伴有排尿困難及腰部、能尾

部不適等癥狀。

2.體格檢查：肛門視診可見肛門外有脫出的黏膜或脫出的全層直腸管壁。直腸指診可

觸及套入肛管、直腸內(nèi)擁塞的黏膜或腸管壁。

3.內(nèi)鏡檢查及X線造影可以對(duì)各類直腸脫垂確診，同時(shí)還可以對(duì)其他排便障礙綜合征

鑒別診斷。

【治療】

1.改善病人全身情況，去除引起腹內(nèi)壓增高的因素。

2.兒童直腸脫垂多可自愈。發(fā)病時(shí)可手法復(fù)位，用紗布卷堵住肛門，再將兩臀部用膠

布固定，暫時(shí)封住肛門。

3.注射療法:用5%苯酚植物油注射于直腸黏膜下或直腸周圍一圈，分4S5處注射,

每處2ml,總量IOmL注射途徑：

(1)經(jīng)肛鏡在直腸內(nèi)將藥液注射到黏膜下層，使黏膜與肌層粘連。

(2)經(jīng)肛周皮膚在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定，7~10天

一次，共2~3次。此法適用于年老、體弱者。

4.手術(shù)治療：適用于重度的直腸脫垂。

(1)直腸懸吊固定術(shù)：經(jīng)腹將直腸后壁游離到尾骨尖再把直腸向上牽拉，用兩條闊筋

膜帶或人造織品帶子(尼龍或絲綢帶)，一端縫合在直腸前壁側(cè)面，另一端固定于舐骨岬前

筋膜上。術(shù)中注意防止損傷舐前靜脈和神經(jīng)。此手術(shù)簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率及死亡率低。

(2)肛門圈縮術(shù)：該法用銀絲環(huán)置入肛管周圍皮下組織，使松弛的括約肌緊縮，2~3

個(gè)月后取出。適用于老年和體弱者。此方法簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率較高。

(3)脫垂腸管切除術(shù)：經(jīng)腹游離直腸，提高直腸，固定直腸于概骨岬前筋膜，并切除

冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸。此方法復(fù)發(fā)率低。

八、直腸、肛管息肉

息肉是指從黏膜表面突出的異常組織，在沒有確定病理性質(zhì)前通稱息肉。一般來說，息

肉是由于起源于黏膜的細(xì)胞生長(zhǎng)聚集形成的。

【分類】

息肉腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴瘤、類癌等。

【臨床表現(xiàn)】

大部分患者無癥狀，直到肛門指診或直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)的癥狀多為便

血、黏液便、腹痛、腹瀉等，往往缺乏特異性。部分患者表現(xiàn)為慢性貧血，血紅蛋白可嚴(yán)

重降低，臨床醫(yī)生需關(guān)注此類患者是否有腸道息肉的可能。直腸息肉較大者可引起肛門墜脹

感，巨大息肉者可脫出肛門外致嵌頓。

【鑒別診斷】

直腸腺瘤性息肉可發(fā)展為直腸癌，部分息肉狀形態(tài)的病變已發(fā)生癌變，需謹(jǐn)慎處理。

【治療】

增生性息肉，炎性息肉一般無需特殊處理，但需定期隨訪。其余直腸息肉均需治療。治

療方式包括內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。

九、功能性便秘

功能性便秘(FC)是一種常見的消化系統(tǒng)功能性腸病，表現(xiàn)為持續(xù)困難的、不頻繁的

或不完全的排便感，不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：

(1)至少有25%的排便感到費(fèi)力。

(2)至少有25%的排便為塊狀便或硬便。

(3)至少有25%的排便有排便不盡感。

(4)至少有25%的排便有肛門直腸的阻塞感。

(5)至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)。

(6)每周少于3次排便。

如果不使用瀉藥，松散便很少見到。診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分?；颊唔氃谠\斷前6

個(gè)月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【疾病分類】

為了便于臨床治療功能性便秘方案和藥物的選擇，目前大多采用根據(jù)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)而

進(jìn)行的分型，分為慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。這種分型的依據(jù)是

以結(jié)腸或肛門直腸動(dòng)力障礙特點(diǎn)為基礎(chǔ)的。

(1)慢傳輸型便秘：是最常見的類型，系指由于結(jié)腸動(dòng)力障礙，使內(nèi)容物滯留于結(jié)腸

或結(jié)腸通過緩慢的便秘，結(jié)腸測(cè)壓顯示結(jié)腸動(dòng)力降低，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)容推進(jìn)速度慢、排空遲

緩。同時(shí)可能伴有其他自主神經(jīng)功能異常所致的胃腸功能紊亂如胃排空遲緩或小腸運(yùn)動(dòng)障礙。

患者主訴多為排便次數(shù)少、糞便質(zhì)地堅(jiān)硬、無便意。用閃爍照相術(shù)或不透X線標(biāo)記物法檢

查提示結(jié)腸通過時(shí)間延緩可確立診斷。因此有人稱之為結(jié)腸無力，它是功能性便秘最常見的

類型。治療上首選促腸動(dòng)力藥。

(2)出口梗阻型便秘：具有正常的結(jié)腸傳輸功能，由于肛、直腸的功能異常(非器質(zhì)

性病變)如排便反射缺如，盆底肌痙攣綜合征或排便時(shí)肛門括約肌不協(xié)調(diào)所致，包括橫紋肌

功能不良、直腸平滑肌動(dòng)力異常、直腸感覺功能損害、肛門括約肌失協(xié)調(diào)癥以及盆底痙攣

綜合征等。患者主訴是排便困難，肛門直腸阻塞感，排便時(shí)需要用手協(xié)助。多發(fā)生于兒童、

婦女和老年人。治療上可優(yōu)先考慮生物反饋治療。.

(3)混合型便秘：具有結(jié)腸慢傳輸特點(diǎn)，也存在肛、直腸功能異常，或二者均不典型，

治療上因人而異。該型可能是由慢傳輸型便秘發(fā)展而來，也有人認(rèn)為長(zhǎng)期的出口梗阻影響

了結(jié)腸排空繼發(fā)結(jié)腸無力。

【輔助檢查】

1.胃腸X線檢查：根據(jù)鋼劑在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的情況來了解其運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。在張力減

慢性便秘者，可看到鋼劑到達(dá)結(jié)腸后運(yùn)行明顯減慢，在左側(cè)結(jié)腸內(nèi)長(zhǎng)期停滯，特別顯出擴(kuò)張

的直腸壺腹。在痙攣性便秘者，可見結(jié)腸內(nèi)鋼劑被分成小塊，并可見到由于逆蠕動(dòng)的結(jié)果，

使到達(dá)降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的鋼劑有時(shí)又可逆行到橫結(jié)腸。胃腸X線檢查的更大意義在于排

除腫瘤、結(jié)核、巨結(jié)腸病、梗阻等器質(zhì)性病變?cè)斐傻谋忝?，這對(duì)確立功能性便秘的診斷是

非常重要的。

2.結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：要求患者1周內(nèi)無任何影響腸道活動(dòng)的干擾因素。受檢者前1天

早餐后上午吞服含20粒不透X線標(biāo)記物膠囊，分別于吞服后24、48、72小時(shí)各攝腹

部平片1張。必要時(shí)于96、120小時(shí)加攝腹部平片各一張。目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)度最高的標(biāo)準(zhǔn)

為：口服標(biāo)記物后24小時(shí)至少排出80%的標(biāo)志物為正常，如果在48小時(shí)結(jié)腸內(nèi)仍有80%

以上或72小時(shí)在結(jié)腸內(nèi)仍存留5枚或5枚以上標(biāo)志物則提示有慢傳輸型便秘存在。

3.直腸鏡：乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查可直接診視腸黏膜狀態(tài)，必要時(shí)可采取活組

織檢查。在功能性便秘病人，由于硬糞的滯留和刺激，結(jié)腸黏膜特別是直腸黏膜常有不同程

度的炎性改變，表現(xiàn)為充血、水腫、血管走向模糊不清等。在攣縮性便秘者，除炎性改變

外，有時(shí)腸鏡下可見到腸管的痙攣性收縮。表現(xiàn)為腸壁向腔內(nèi)聚攏，腸腔收縮變窄，推進(jìn)腸

鏡困難，同時(shí)病人感到腹痛。稍停片刻攣縮即可緩解，腸腔開放，腹痛消失。

4.排糞造影：是一種形態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合評(píng)價(jià)肛門直腸區(qū)功能的方法，采用X線造影技

術(shù)，測(cè)靜坐、提肛、強(qiáng)忍、用力排便各時(shí)相的肛門直腸角、肛上距、乙恥距，用于診斷

解剖畸形（直腸脫垂、直腸突出等）和腸道遠(yuǎn)端局部功能障礙（功能性出口梗阻、直腸乏

力等），在診斷便秘中有重要價(jià)值，并可為選擇治療方法提供依據(jù)。

5.肛門直腸測(cè)壓：對(duì)功能性便秘的病因診斷及治療也是很有幫助的。肛管、直腸測(cè)壓

在診斷慢性便秘中有十分重要的作用，借助于此項(xiàng)檢查可區(qū)分終末性和其他類型的便秘。常

用的參數(shù)有肛管內(nèi)括約肌壓力及長(zhǎng)度、肛管最大收縮壓、直腸敏感性及直腸肛門反射等。

6.肛管直腸感覺檢查：用電流刺激法測(cè)肛門感覺。將通電探針與肛門黏膜接觸，分別

測(cè)肛門括約肌上、中、下三處，逐漸增加電流量，直到患者出現(xiàn)燒灼感或麻刺感，記錄閾值，

計(jì)算平均閾值。與氣囊擴(kuò)張法測(cè)直腸敏感性相比較，Kamm等認(rèn)為電流刺激法更為精確，

避免了氣囊壓力、直腸內(nèi)徑和順應(yīng)性差異。

兩種方法測(cè)得結(jié)果有顯著相關(guān)性，但后者易接受且可重復(fù)性好。

7.肛門括約肌肌電圖（EMG）:將針狀電極或柱狀電極插入肛門外括約肌皮下束記錄肌

電活動(dòng)。便秘患者最常見的EMG改變?yōu)閻u骨直腸肌矛盾收縮。用EMG可區(qū)分盆底隨意肌

群肌肉和神經(jīng)功能異常，患者排便時(shí)盆底肌肉不能松弛，對(duì)出口梗阻型便秘的診斷有重要意

義。

【治療】

1.一般治療：應(yīng)采取合理的飲食習(xí)慣，增加膳食纖維及水分的攝入量。另外，尚需保

持健康心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。

2.生物反饋治療：多用于盆底痙攣綜合征。

3.藥物治療

（1）瀉劑。

（2）促腸道動(dòng)力藥物。

（3）微生態(tài)制劑。

4.手術(shù)治療

（1）慢傳輸型便秘：手術(shù)方式爭(zhēng)議很大。目前常用的手術(shù)方式包括結(jié)腸部分切除術(shù)、

結(jié)腸次全切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)。腹腔鏡輔助結(jié)腸次/部分/全切除術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，

減少術(shù)后并發(fā)癥，使得患者從中受益。

（2）出口梗阻型（排便困難性）便秘

1）直腸內(nèi)脫垂：若癥狀明顯、排糞造影和動(dòng)態(tài)盆底MRl診斷明確、前突深度＞3cm、

直腸前突內(nèi)有造影劑存留或需要手助排便者，目前多推薦采用經(jīng)肛門手術(shù)，如直腸黏膜縱行

折疊術(shù)加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）,Delonne手術(shù)、經(jīng)肛門吻合器

直腸部分切除術(shù)（STARR術(shù)）。對(duì)于直腸全層內(nèi)脫垂、癥狀嚴(yán)重者，可考慮經(jīng)腹手術(shù)，多數(shù)

情況下需要切除部分冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，可以進(jìn)行直腸懸吊固定手術(shù)，對(duì)女性病人建議同時(shí)行

子宮前位固定、盆底抬高術(shù)。

2）直腸前突：手術(shù)適應(yīng)證為：①排便困難明顯，直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前膨出，需要用

手指經(jīng)陰道或會(huì)陰協(xié)助排便；糞造影直腸前突N4cm（有爭(zhēng)議）；造影顯示直腸前突部位有

鋼劑殘留。主要治療方法包括經(jīng)直腸和陰道修補(bǔ)、PPH、STARR等。

3）恥骨直腸肌綜合征（盆底痙攣綜合征）：是排便時(shí)恥骨直腸肌異常收縮或不能松弛的

行為障礙。生物反饋治療是首選療法，肉毒堿A注射也是一種簡(jiǎn)單的療法，能減輕恥骨直

腸肌痙攣，不引起括約肌的永久性損傷。手術(shù)方式有經(jīng)肛門或經(jīng)舐尾入路的恥骨直腸肌部分

肌束切斷術(shù)，此法目前國(guó)內(nèi)爭(zhēng)議較大，各單位需根據(jù)自己情況決定。

(3)混合型排便功能障礙：常見的是合并出口梗阻的慢傳輸型便秘，可合并盆底下降、

盆底疝、子宮后傾、直腸前突。針對(duì)這類病人的治療一定要制定全面的治療方案，找準(zhǔn)主要

矛盾，采取手術(shù)時(shí)還應(yīng)考慮對(duì)多重病因予以矯正。在便秘的手術(shù)治療中，這類病人是效果最

難預(yù)計(jì)，也是效果最不理想的一類，因此手術(shù)治療一定要謹(jǐn)慎。

十、直腸癌

直腸癌(rectalcarinoma)系發(fā)生在直腸的上皮組織惡性腫瘤，是消化道最常見的惡

性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌、食管癌，且有增加的趨勢(shì)。男性較常見，多見于40歲以

后。國(guó)內(nèi)青壯年直腸癌發(fā)生率高于國(guó)外。

【病因】

確切病因仍不甚清楚。目前大家公認(rèn)的首列因素，如直腸腺瘤，特別是絨毛狀腺瘤與家

族性腺瘤病，血吸蟲病腸炎和肉芽腫，直腸慢性炎癥等均可發(fā)生癌變。高脂肪、高蛋白、

低纖維素飲食及維生素缺乏與直腸癌的發(fā)生也有一定的關(guān)系。

【病理】

直腸癌的病理包括其形態(tài)分型、組