Possum系統(tǒng)對外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測

Possum評(píng)分系統(tǒng)對外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測

—皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院孫亮YourCompanysloganinhere

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景客觀評(píng)價(jià)和預(yù)測外科患者尤其是手術(shù)患者死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)性，即根據(jù)患者的主要病癥、體征、輔助檢查(包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、電生理等)和手術(shù)的嚴(yán)重程度等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化此類患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率，最終評(píng)估患者手術(shù)的嚴(yán)重程度，是臨床研究中一項(xiàng)非常有意義的課題。POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景以往有不少評(píng)分系統(tǒng)用以預(yù)側(cè)外科病人的死亡率和并發(fā)癥危機(jī)，如用于急性胰腺炎的Ranson評(píng)分、肝功能衰竭的Child分期和燒傷的指數(shù)等，其中適用于所有外科病人的通用評(píng)分系統(tǒng)多達(dá)數(shù)十種之多，如美國麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)簡便但分級(jí)不夠細(xì)致，KLOTZ參加手術(shù)大小、存在惡性腫瘤及呼吸道疾病等因素后使ASA分級(jí)更為精確;Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(CRI)主要用于預(yù)測非心臟手術(shù)后的心臟并發(fā)癥，肺并發(fā)癥危機(jī)評(píng)分也主要用于預(yù)測肺部并發(fā)癥的危機(jī)(Charlson并發(fā)癥指數(shù));營養(yǎng)性預(yù)后指數(shù)(PND主要從營養(yǎng)指標(biāo)來預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥危機(jī);急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估，(acufephysiologyandchronichealthevaluationI，APACHE.)是應(yīng)用12個(gè)變量，加上年齡和原有健康狀態(tài)兩個(gè)因素，較為全面，但對危機(jī)組或高危機(jī)組病人的死亡常是估計(jì)過高的。

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景POSSUM評(píng)分方法最初由Copeland等于1991年提出，用于預(yù)測外科手術(shù)患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率，并且可以比較不同醫(yī)生、不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平的差異。Copeland等用了兩年多時(shí)間，通過大量病例的回憶性及前瞻性研究，最初選定了62個(gè)因素(包括48個(gè)術(shù)前生理因素和14個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素)，應(yīng)用多變量分析，確定了獨(dú)立影響預(yù)測結(jié)果的12個(gè)術(shù)前生理因素〔表1〕和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素〔表2〕。提出了死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)〔thephysiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity,POSSUM〕。

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成表3Glasgow昏迷評(píng)分表POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的具體計(jì)算方法POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的具體計(jì)算方法

對于并發(fā)癥的預(yù)測：計(jì)算公式為：

㏑R／(1一R)=-5.91+(0.16×生理學(xué)評(píng)分總分)+(0.19×手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分總分)對于病死率的預(yù)測：計(jì)算公式為：

㏑R／(1-R)=-7.04+(0.13×生理學(xué)評(píng)分總分)+(0.16×手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分總分)POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較

POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較

到目前為止，國內(nèi)外已經(jīng)建立了很多種外科病人的危機(jī)評(píng)分系統(tǒng)，例如:術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)，包括:美國麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA),Goldman心臟危機(jī)指數(shù)(CRI)，肺并發(fā)危機(jī)Lawrence指數(shù)等。疾病嚴(yán)重度的生理學(xué)評(píng)分，包括:急性生理學(xué)和以往健康評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)，簡化急性生理學(xué)評(píng)分(SAPS)，死亡率預(yù)測模型(MPM)，多器官衰竭預(yù)測系統(tǒng)(MOFPS)等。POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較

APACHEⅠ系統(tǒng)在1985被修改成為APACHⅡ系統(tǒng)，其中的急性病理生理性指標(biāo)(APS)被簡化為12項(xiàng)，加上患者年齡及以往健康兩個(gè)因素對患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。這種方法較APACHEⅠ操作起來更為簡單，且結(jié)果更準(zhǔn)確，但APACHEⅡ系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中由于其對死亡率過高的估計(jì)也飽受批評(píng)。在臨床應(yīng)用中與POSSUM評(píng)分比較時(shí)，它對術(shù)后死亡率的估計(jì)也不如POSSUM評(píng)分準(zhǔn)確.POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較

Hardman指數(shù):源于對腹主動(dòng)脈破裂(以下簡稱RAAA)的回歸性分析，考查的內(nèi)容是5項(xiàng)術(shù)前變量(年齡、血漿肌醉去除率、血紅蛋白量、心電圖、休克史)。Neary等在對191例RAAA術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)POSSUM評(píng)分與Hardman指數(shù)相比更具有臨床價(jià)值。POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較

SurgicalRiskScale(簡稱SAS);SAS對低危險(xiǎn)率手術(shù)有不錯(cuò)的估計(jì)，但對高危組的估計(jì)還有待證實(shí)。

POSSUM評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值POSSUM評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值主要表達(dá)在以下3點(diǎn):(1)可用于同一等級(jí)范圍內(nèi)的手術(shù)預(yù)后的比較，防止原始死亡率及并發(fā)癥率引起的誤導(dǎo)。例如:Copeland等曾對同一醫(yī)院的5位醫(yī)生的3006份病歷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn):5位醫(yī)生病歷的原始死亡率差異極大，最高可差將近5倍。然而當(dāng)上述資料經(jīng)POSSUM評(píng)分處理后，其預(yù)計(jì)死亡率在0.86%—1.06%之間，并無明顯差異。(2)POSSUM評(píng)分擁有其他評(píng)分所沒有的手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分局部，可以更準(zhǔn)確表達(dá)不同手術(shù)對預(yù)測結(jié)果的影響。而且POSSUM評(píng)分經(jīng)修改后，產(chǎn)生了僅含生理學(xué)評(píng)分的新評(píng)分系統(tǒng)，這種新評(píng)分系統(tǒng)可用于非手術(shù)治療的患者的預(yù)后評(píng)估。

(3)POSSUM評(píng)分可指導(dǎo)治療，使臨床醫(yī)生可以更明確地在手術(shù)治療與保守治療之間作出選擇。

POSSUM的應(yīng)用Tekkis等于2001年提出:POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對術(shù)后患者的整體預(yù)估與實(shí)際觀察符合，但在分組中發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)分對年輕患者和擇期手術(shù)患者的預(yù)估比實(shí)際結(jié)果高。例如，POSSUM評(píng)分的生理學(xué)局部最小積分為12分，手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分局部的最小積分為6分，將二者代人POSSUM評(píng)分回歸公式可發(fā)現(xiàn)預(yù)測死亡率為1%，顯而易見，這在現(xiàn)實(shí)中幾乎是不可能出現(xiàn)的。POSSUM評(píng)分也不適用于兒科系統(tǒng)，只適用于成人。由于POSSUM評(píng)分只預(yù)測術(shù)后30d的死亡率與并發(fā)癥率，所以POSSUM評(píng)分不能預(yù)測超過30d的死亡率與并發(fā)癥率。饒忠等在對老年燒傷患者的總結(jié)性研究中提到：患者的生理學(xué)評(píng)分大于24分時(shí)，可不急于手術(shù)治療，應(yīng)待全身狀況改善后，以小面積、分次手術(shù)封閉創(chuàng)面；反之，可早期一次手術(shù)修復(fù)傷口。根據(jù)possum的生理學(xué)評(píng)分局部，我們可以在患者術(shù)前通過改善生理狀態(tài)盡量降低生理學(xué)評(píng)分，同時(shí)我們還可以選擇創(chuàng)傷小而有效的手術(shù)方式降低手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，這樣就能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)水平。以往對于生理狀態(tài)較差的危重患者是否應(yīng)該手術(shù)沒有統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)生之間的判定存在較大的差異，主觀性很強(qiáng)，因此可以利用本評(píng)分方法對危重患者術(shù)前評(píng)分，當(dāng)超過某一閾值時(shí)認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不能接受，無論對醫(yī)生還是對患者都是一種客觀、具有說服力的方法。在我們的臨床工作中，常規(guī)對那些老年髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仔細(xì)檢查，初步評(píng)分，如果患者的生理學(xué)評(píng)分非常高，possum預(yù)測死亡率在3％以上時(shí)，我們應(yīng)首先改善患者生理健康狀態(tài)，然后再次評(píng)分，決定是否手術(shù)。手術(shù)中采用微創(chuàng)術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。如果possum預(yù)測死亡率在10％以上，超過了保守治療的死亡率時(shí)，我們會(huì)放棄手術(shù)而采用其他治療方式。

病案分析

患者A，男性，77歲。摔倒致右股骨頸骨折入院。

PE及輔助檢查:

神清，Bp：160∕95mmHg，P84次∕分Hgb157g／L血wbc10.6×10∧12g／LBun11.8mmol／L〔Na〕139mmol／L〔k〕3.9mmol／LEKG正常范圍

患者B,男性，67歲。摔倒致左股骨頸骨折入院。

PE及輔助檢查:

神清，Bp：150∕95mmHg,P78次∕分Hgb141g／L血wbc6.5×10∧12g／LBun6.2mmol／L〔Na〕142mmol／L〔k〕3.7mmol／LEKG逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)患者術(shù)前生理因素變量評(píng)分〔PS〕比較項(xiàng)目患者A患者B年齡（歲）7767心臟征象及胸片所見無衰竭？無衰竭呼吸系統(tǒng)及胸片所見運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促？輕度COPD無氣促收縮壓（mmHg)160150脈率（次／min)>80<80Glasgow昏迷評(píng)分1515血紅蛋白（g)157141白細(xì)胞（×10^12／L)10.66.5血尿素氮（mmol／L)11.86.2鈉（mmol／L)139142鉀（mmol／L)3.93.7心電圖正常正常PS2214患者手術(shù)嚴(yán)重性因素變量評(píng)分〔OS〕比較項(xiàng)目患者A患者B手術(shù)范圍大手術(shù)大手術(shù)手術(shù)種類11總失血量（ml)101-500101-500腹腔污染無無惡性程度無無手術(shù)類別擇期性擇期性O(shè)S1010

患者B預(yù)計(jì)的并發(fā)癥率：14.5℅預(yù)計(jì)的死亡率：2.6℅患者A

預(yù)計(jì)的并發(fā)癥率：38.0℅

預(yù)計(jì)的死亡率：

7.0℅