三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)課件

醫(yī)院迎評(píng)資料準(zhǔn)備及聯(lián)絡(luò)員的

重要作用評(píng)審辦李曉雙2013年5月兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院

YANCONGROUPCO.,LTD.HOSPITAL三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)一、迎評(píng)準(zhǔn)備概況二、資料準(zhǔn)備三、聯(lián)絡(luò)員工作的重要性三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)一、迎評(píng)準(zhǔn)備概況支撐材料的準(zhǔn)備（電子文檔：建立文件夾，封面、目錄、內(nèi)容、影像資料、圖片，+紙張版，打印分類整理）制度、落實(shí)（記錄）崗位職責(zé)流程（日常工作）應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容的掌握（培訓(xùn)、考核）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)部門迎評(píng)準(zhǔn)備1、確定本督導(dǎo)組、本部門所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款；有交叉的按劉院長(zhǎng)指示協(xié)調(diào)、配合；2、根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案，制訂迎評(píng)計(jì)劃；匯總至評(píng)審辦；3、負(fù)責(zé)組織開(kāi)展迎檢期間的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；4、組織開(kāi)展相關(guān)的考試、考核；5、準(zhǔn)備本部門迎檢支撐材料；6、督導(dǎo)、收集、整理、歸檔所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)科室的支撐材料，并上報(bào)醫(yī)院評(píng)審辦；7、負(fù)責(zé)匯總督導(dǎo)結(jié)果，上報(bào)評(píng)審辦備案。8、組織實(shí)施相關(guān)演練。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)科室迎評(píng)準(zhǔn)備1、成立科室迎評(píng)工作小組；2、每周召開(kāi)一次科內(nèi)專題工作會(huì)議，學(xué)習(xí)研讀標(biāo)準(zhǔn)條款；責(zé)任落實(shí)到人。3、制訂科室迎評(píng)工作計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施；4、配合參加相關(guān)演練；5、規(guī)范開(kāi)展日常工作，做好各種文字記錄；6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度；7、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認(rèn)真自檢和整改；8、對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，利用早會(huì)和周會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)，并做好記錄；9、完善迎評(píng)支撐材料；三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)二、資料準(zhǔn)備1、臨床科室2、醫(yī)技科室3、職能部門4、資料歸檔5、如何準(zhǔn)備6、小結(jié)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)1、臨床科室三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)臨床科室資料盒(1)資料盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（匯編）醫(yī)院管理制度匯編人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件文件夾科室月排表存檔：科室2011年至今的排班表{無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理核心制度專項(xiàng)管理制度{醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn){包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、院感辦、處方、病歷、抗菌藥物｝科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度{醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)部下發(fā)的“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊(cè)（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2011年至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本(6)2011年至今質(zhì)控信息

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（2)資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī){醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)備}科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范科室手術(shù)分級(jí)管理制度{要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度{醫(yī)務(wù)部}資料盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編{醫(yī)務(wù)部或下載}醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程{安全辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科預(yù)案}差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本{本子扉頁(yè)（第一頁(yè)）要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}職業(yè)安全制度及記錄資料盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感辦關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本{按院感辦要求準(zhǔn)備}三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（3）資料盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料{風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法{將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料{科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容}；【無(wú)論有無(wú)新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無(wú)新工作的可以無(wú)記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料資料盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室}會(huì)診記錄本死亡病例討論記錄本{必須有2011年至今內(nèi)容}三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（4）資料盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本{含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)繼續(xù)教育：2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、登記、學(xué)分證復(fù)印件(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課安排表、簽到表、課件(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表 資料盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2011年至今的醫(yī)師交接班記錄本)交接班工作的分析總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)資料盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理科主任手冊(cè){科室工作計(jì)劃（專項(xiàng)計(jì)劃、季度、半年、年度）、工作總結(jié)}科室報(bào)告{科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部門的有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等方面報(bào)告及批復(fù)}科務(wù)會(huì)記錄本(1)科務(wù)會(huì)記錄本(2)科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū){2011年至今簽訂的綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)及考核結(jié)果}三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（5）資料盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（含簡(jiǎn)報(bào)）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄本(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、要求(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本 (3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 ｛記錄本（若護(hù)士長(zhǎng)有記錄本，科室有一本即可）}三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（6）資料盒12：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度：病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關(guān)管理制度資料盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件其他行政文件{如2010年工作總結(jié)、任職通知等文件黨支部文件三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（7）資料盒14：臨床教學(xué)臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)資料盒15：傳染病管理與傳染病有關(guān)的各種法律法規(guī)，制度、文件、預(yù)案，上報(bào)流程職業(yè)病暴露預(yù)案、流程、登記各種傳染病記錄本資料盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表{2011年以來(lái)科室年度報(bào)表（醫(yī)務(wù)部提供）}前五位病種管理記錄本{2011年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)（醫(yī)務(wù)部提供）}業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字并有日期）｝三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料盒（8）資料盒17：科研成果

包括科研論文（前3名作者：論證書(shū)、獲獎(jiǎng)證書(shū)），論著，專利，提供原件資料盒18：

院周會(huì)記錄：提供原件資料盒19：值班記錄：提供原件資料盒20：臨床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，記錄，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)，改進(jìn)，：提供原件資料盒21：臨床路徑臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。資料盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)2、醫(yī)技科室三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)醫(yī)技科室資料各科室有獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立成節(jié)H:\醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料(醫(yī)技部分).doc三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)3、職能部門三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)職能部門資料1、本部門的基礎(chǔ)資料；2、負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的各種迎評(píng)資料的收集、整理、匯總、歸檔；3、建立全部迎評(píng)資料的檢索目錄（支撐材料目錄）。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)4、資料歸檔三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料份數(shù)1、評(píng)審辦：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)全部條款的迎評(píng)資料（原件或復(fù)印件）；2、職能部門：所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)科室、部門的全部條款的迎評(píng)資料（有條款編號(hào)）和科室基礎(chǔ)資料（無(wú)條款編號(hào)）；3、科室：本科室涉及條款的全面迎評(píng)資料（有條款編號(hào)）和科室基礎(chǔ)資料（無(wú)條款編號(hào)）；4、原則（1）原件保存在最基層部門；（2）復(fù)印件注明原件保存位置；三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)資料歸檔格式三個(gè)層次：一、資料盒：1、資料盒：第一頁(yè)要有大目錄，按條款標(biāo)號(hào)順序從前至后排序，封面要有標(biāo)題，標(biāo)明時(shí)間；2、文件夾：有封面及小目錄；3、抽桿夾：有封面、小目錄及頁(yè)碼；醫(yī)院文件等，也可以依次存放二、插頁(yè)文件夾（內(nèi)容單純，數(shù)量不大）三:獨(dú)立冊(cè)子：沒(méi)有條款編號(hào)的各種匯編備注：醫(yī)院統(tǒng)一印制下發(fā)標(biāo)簽（格式統(tǒng)一，帶院徽、簡(jiǎn)要說(shuō)明、標(biāo)準(zhǔn)條款編號(hào)）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)5、如何準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)PDCA:步步通PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3

設(shè)定目標(biāo)2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分與PDCA3．2．3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。P

2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。C2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。A三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)支撐材料（檢驗(yàn)科）【Ｃ】1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。支撐材料：1、危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程(紙質(zhì)、上墻）2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。支撐材料：1、臨床危急值管理會(huì)議記錄（簽到、紀(jì)要）【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。支撐材料：1、人手一份危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)）

2、熟記（考核、記錄）

3、培訓(xùn)（課件、簽到）【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。支撐材料：1、危急值報(bào)告登記本

2、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

3、改進(jìn)措施

4、醫(yī)務(wù)部檢查反饋三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)支撐材料（臨床科室）【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。P支撐材料：1、危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程(紙質(zhì)、上墻）

2、各專業(yè)檢查（驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告范圍

3、2011年以來(lái)的院發(fā)文件2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。支撐材料：1、臨床科室危急值報(bào)告登記本；3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。支撐材料：病程記錄4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。D支撐材料：1、人手一份危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)）

2、熟記（考核、記錄）

3、培訓(xùn)（課件、簽到）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。C

支撐材料：醫(yī)務(wù)部檢查反饋（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表）2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。支撐：現(xiàn)場(chǎng)查看【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。A支撐材料：1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表、月總結(jié)

2、改進(jìn)措施

3、成效評(píng)估三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)材料內(nèi)容檢驗(yàn)科\危急值管理.doc三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)P-plan:計(jì)劃書(shū)時(shí)間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check

設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，督促工作A-Action效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留問(wèn)題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)

D-do：執(zhí)行按計(jì)劃書(shū)執(zhí)行。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)C-check：醫(yī)院危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危機(jī)值流程的知曉程度（10分）危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2．查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分考核上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。

效果評(píng)估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危機(jī)值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過(guò)以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過(guò)圖示表示，如下：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)6、小結(jié)1、建立支撐材料目錄2、建立電子文檔+紙質(zhì)版資料3、建立資料盒4、資料有序、分類存放5、原始資料的重要性6、某些材料可以采用統(tǒng)一格式三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)明確職責(zé)把我重點(diǎn)建立框架逐步完善整理集中提交歸檔先核心后普通-先容易后困難-先基礎(chǔ)后提高-先框架后完善三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)掌握的原則高度重視：意義重大全員參與：責(zé)任分工不等不靠：提前完善相互借鑒：取長(zhǎng)補(bǔ)短對(duì)口學(xué)習(xí)：后來(lái)居上三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)三、聯(lián)絡(luò)員工作的重要性三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員的特殊位置1、部門、科室迎評(píng)工作小組（科主任為組長(zhǎng)：第一責(zé)任）2、聯(lián)絡(luò)員（聯(lián)絡(luò)評(píng)審辦、科室資料員、科主任助手）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員素質(zhì)要求各科室根據(jù)實(shí)際情況，分別選出負(fù)責(zé)本科室日常評(píng)審工作的聯(lián)絡(luò)員1名（兩院合一的大部室、醫(yī)技科室，可以設(shè)2名）；聯(lián)絡(luò)員應(yīng)責(zé)任心強(qiáng)、有一定文字功底、熟悉電腦操作、知曉本科室基本概況。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)