三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項課件

三甲醫(yī)院迎評注意事項

綜合管理組-院感部分2024/3/131三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項一、主導(dǎo)思想2024/3/132三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項六個重點：2024/3/133三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項檢查特點：評審在于細(xì)節(jié)管理，反映日常工作狀態(tài)。小樣本、多次、多角度對同一個問題進(jìn)行檢查（如手衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理），是每個專業(yè)組都要進(jìn)行檢查的項目。檢查時，各專業(yè)組可從不同角度對同一科室檢查，每條碰頭交流，評定時就低不就高。2024/3/134三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項二、檢查分組：我省評審分組安排綜合管理（管理、感染、藥事、財務(wù)等）醫(yī)療管理護(hù)理管理2024/3/135三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項院感組:醫(yī)院感染屬于管理組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場評價。共52個條款，其中核心條款4條。檢查人員：1--2人。2024/3/136三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項檢查科室：

醫(yī)院感染管理部門、口腔科門診、內(nèi)科門診、急診科、兒科門診、檢驗科、抽血處、細(xì)菌室、發(fā)熱門診、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、NICU、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、病理科、公共衛(wèi)生科、普通病房、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。2024/3/137三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項三、檢查方法：2024/3/138三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（一）現(xiàn)場檢查：2024/3/139三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項手衛(wèi)生現(xiàn)場抽考2024/3/1310三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄本科室重點環(huán)節(jié)重點人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記紫外線燈或空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本。查看資料2024/3/1311三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項科室分區(qū)布局、工作流程等是否符合要求手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理；VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場評價2024/3/1312三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染核心制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素及控制措施醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序耐藥菌防控重點部位醫(yī)院感染防控醫(yī)療廢物分類及處置手衛(wèi)生消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。現(xiàn)場詢問2024/3/1313三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項查閱運行病歷：了解醫(yī)院感染病例登記、上報、調(diào)查表填寫醫(yī)院感染診斷有無漏報病原菌送檢等情況抽查病歷2024/3/1314三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（二）追蹤評價：2024/3/1315三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項四、檢查路徑：山東省醫(yī)院等級評審感染管理組檢查追蹤路線圖具體可根據(jù)各個醫(yī)院的科室設(shè)置情況而定。2024/3/1316三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項醫(yī)院感染管理評審員任務(wù)條款信息采集點：醫(yī)院感染管理科、口腔科、內(nèi)鏡室、內(nèi)科門診、細(xì)菌室、急診科、發(fā)熱門診、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、ICU、NICU、普通病房（內(nèi)、外科）、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。2024/3/1317三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（一）醫(yī)院感染管理組織體系訪談人員：院長、分管院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、愛衛(wèi)會、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)人及其它委員會成員訪談內(nèi)容：1.國家醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范性文件2.《醫(yī)院感染管理辦法》3.《消毒管理辦法》4.《抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法》5.《醫(yī)療廢物管理條例》等。評價要點：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會議記錄，并將.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。醫(yī)院感染管理委員會條款:4.20.1.12024/3/1318三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理處（科）科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會議問題是否解決效果人員結(jié)構(gòu)配備制度計劃措施培訓(xùn)風(fēng)險因素、評估分析檢查監(jiān)督……職責(zé)（主任護(hù)士長）三級管理網(wǎng)絡(luò)2024/3/1319三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（二）醫(yī)院感染管理部門訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)等檢查地點：感染管理科評價要點：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。感染管理部門相關(guān)條款：3.4.1.13.4.2.1及4.20.1-8全部2024/3/1320三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（三）普通病房醫(yī)院感染管理訪談人員：病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)外科病房

評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作暴發(fā)處置醫(yī)療廢物管理科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效普通病房3.4.1.13.4.2.14.20.4.14.20.1.24.20.3.34.20.7.14.20.7.22024/3/1321三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項注意：護(hù)理組治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識？為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好備用。無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時間保持多長為宜？2024/3/1322三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（四）ICU、NICU醫(yī)院感染管理訪談人員：ICU、NICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：ICU、NICU病房

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（三管）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等ICUNICU相關(guān)條款：3.4.1.13.4.2.1

4.20.1.24.20.4.14.20.7.14.20.7.24.20.7.36.8.4.1-3條款：4.9.4.12024/3/1323三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（五）手術(shù)室醫(yī)院感染管理訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：手術(shù)室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等手術(shù)室相關(guān)條款：3.4.1.13.4.2.14.20.1.24.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.7.14.20.7.22024/3/1324三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（六）消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理訪談人員：消毒供應(yīng)中心護(hù)士長及工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：消毒供應(yīng)室評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌外來器械管理一次性醫(yī)療用品管理職業(yè)防護(hù)工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測督導(dǎo)檢查等消毒供應(yīng)室相關(guān)條款：4.20.1.24.20.4.14.20.7.14.20.7.2條款：4.20.7.32024/3/1325三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（七）產(chǎn)房醫(yī)院感染管理訪談人員：科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：產(chǎn)房評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)療廢物管理等產(chǎn)房相關(guān)條款：3.4.1.13.4.2.14.20.1.24.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.7.14.20.7.22024/3/1326三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（八）血液透析室管理訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護(hù)士、技師、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：血液透析管理基本知識檢查地點：血液透析室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程人員配置及培訓(xùn)、消毒隔離、設(shè)備管理、一次性耗材管理、手衛(wèi)生、無菌操作、傳染病四項篩查、透析病歷管理及運行數(shù)據(jù)庫建立、透析用水檢測、NI暴發(fā)處置、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等血液透析室條款：4.22.1-7全部共19款相關(guān)條款：3.4.1.13.4.2.14.20.1.24.20.3.34.20.4.14.20.7.14.20.7.26.8.4.1-32024/3/1327三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（九）內(nèi)科門診及急診醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)科門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)科、急診科門診

評價要點：布局流程預(yù)檢分診手衛(wèi)生消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)科門診急診2024/3/1328三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十）細(xì)菌室醫(yī)院感染管理訪談人員：細(xì)菌室工作人員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：細(xì)菌室

評價要點：布局流程規(guī)章制度消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)耐藥菌檢測臨床溝通標(biāo)本處置等細(xì)菌室2024/3/1329三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十一）內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員

訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：內(nèi)鏡室

評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效內(nèi)鏡室2024/3/1330三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十二）口腔科門診醫(yī)院感染管理訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：口腔科門診

評價要點：布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效口腔科門診2024/3/1331三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十三）發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：發(fā)熱門診

評價要點：布局流程規(guī)章制度預(yù)檢分診消毒滅菌隔離手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效發(fā)熱門診2024/3/1332三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十四）醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站

訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站工作人員訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點：醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站評價要點：1、醫(yī)療廢物暫存地硬件、規(guī)章制度、交接記錄（院內(nèi)、院外）、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)2、污水處理站正常運轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄（院內(nèi)、院外）職業(yè)防護(hù)3、監(jiān)管、改進(jìn)醫(yī)療廢物污水2024/3/1333三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識“五防”預(yù)防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運輸車、周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清回收登記轉(zhuǎn)運簽字個人防護(hù)健康查體2024/3/1334三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項注意點：污水處理污水處理站正常運轉(zhuǎn)實地查看日常監(jiān)測特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理情況。2024/3/1335三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十六）手衛(wèi)生訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識檢查地點：全院各科室評價要點：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。手衛(wèi)生2024/3/1336三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項注意點：手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）六（七）步洗手法正確率外科手（紙巾、無菌手刷）洗手液和手消毒液配置2024/3/1337三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項（十五）傳染病管理訪談人員：門診部、公共衛(wèi)生科工作人員訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識檢查地點：門診部、公共衛(wèi)生科評價要點：規(guī)章制度崗位職責(zé)專人負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)預(yù)檢分診疫情報告特定傳染病救助監(jiān)管資料傳染病管理2024/3/1338三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項預(yù)檢分診門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診。分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。實地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。2024/3/1339三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項五、模擬追蹤檢查案例個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合2024/3/1340三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測

追蹤檢查之

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測

追蹤檢查之

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場評價

內(nèi)科病房

外科病房現(xiàn)場檢查2024/3/1341三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之一：（臨床科室）

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例科模擬）→追查科室感染病例登記本及上報程序記錄→詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、報告時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。2024/3/1342三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之二：（臨床科室、ICU）醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置:

選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例科模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院響應(yīng)制度及培訓(xùn)。2024/3/1343三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之三：（臨床科室、ICU）重點部位醫(yī)院感染防控：詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點環(huán)節(jié)與高危因素→在運行病歷上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病歷→查病區(qū)感染病例報告登記本/ICU日志→詢問主管醫(yī)生對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)的處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查看醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定→查看職能部門有無監(jiān)管記錄。2024/3/1344三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項2024/3/1345三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項呼吸機(jī)用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2口腔護(hù)理，床頭抬高，術(shù)后患者早下床，正確咳嗽控制血糖做好呼吸機(jī)使用管理做好培訓(xùn)和統(tǒng)計呼吸機(jī)相關(guān)感染率2024/3/1346三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍消毒面積應(yīng)≥5cm×5cm.中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)＞15cm至少應(yīng)大于敷料面（10cm×12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下）感染工作人員不應(yīng)參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點敷料、注意更換時間、三通鎖閉保持清潔、做好評價等2024/3/1347三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項防控措施2插管前：掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉插管時：做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作插管后：做好11條導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

(UTI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

2024/3/1348三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之四：（臨床科室、ICU）多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：詢問臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率→選取MDRO感染病例→詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告流程→追蹤相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。2024/3/1349三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報告感染管理處同時采取消毒隔離措施感染管理處現(xiàn)場確認(rèn)

報告分管院長啟動應(yīng)急預(yù)案2024/3/1350三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌等2024/3/1351三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之五：（臨床科室）Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（或歸檔病歷）→查看抗菌藥物使用情況，統(tǒng)計使用率→詢問主管醫(yī)生相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進(jìn)措施。2024/3/1352三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之六：（臨床科室）人員培訓(xùn)：查看近三年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機(jī)抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識掌握情況→追查醫(yī)院有無相關(guān)制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。2024/3/1353三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之七：（ICU）VAP等重點部位管理：隨機(jī)選取呼吸機(jī)使用病人、留置導(dǎo)尿、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等病例：→檢查是否有插管指征→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、MDRO等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄。2024/3/1354三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之八：

（設(shè)備科、手術(shù)室CSSD）外來器械管理:隨機(jī)抽取外來手術(shù)手術(shù)器械一包→查看設(shè)備科、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。2024/3/1355三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項注意點：供應(yīng)室清洗質(zhì)量集中管理部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。重點放在手術(shù)室器械實行信息化追蹤。2024/3/1356三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之九：（手術(shù)室）環(huán)境物品清潔管理：查看手術(shù)室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)制度的落實→醫(yī)院有無相關(guān)制度和培訓(xùn)。

2024/3/1357三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之十：（手術(shù)室）SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例→詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看職能部門的督查記錄。2024/3/1358三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之十一：

（手術(shù)室、設(shè)備科）醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥械尼t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢查、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

2024/3/1359三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項

追蹤檢查法之十二：

（CSSD、內(nèi)鏡室、口腔科、感染性疾病科）

職業(yè)暴露防護(hù)詢問醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識→現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時的處理流程→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)課件→有無監(jiān)管記錄。2024/3/1360三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項2024/3/1361三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之十三：傳染病疫情報告：查看預(yù)檢分診分診記錄→發(fā)熱門診、腸道門診工作日志及檢驗科、放射科記錄→隨機(jī)選取傳染病例→詢問傳染病相關(guān)知識、報告時限、報告流程等→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看職能部門的督查記錄。2024/3/1362三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項追蹤檢查法之十二：疫情直報系統(tǒng)隨機(jī)選發(fā)熱門診、腸道門診日志病例取→追蹤傳染病直報系統(tǒng)工作→詢問相關(guān)規(guī)定及操作流程→查看直報系統(tǒng)功能。2024/3/1363三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項六、注意事項：提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：制定修訂時間，新舊版本。資料準(zhǔn)備有針對性，如多部門聯(lián)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度等。各種材料要院科兩級均有，不能相互代替。質(zhì)量檢查等資料院科兩級記錄要完善、對應(yīng)。留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。2024/3/1364三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項全員應(yīng)重點掌握內(nèi)容：1.醫(yī)院感染核心制度、崗位職責(zé)、操作流程；2.手衛(wèi)生：洗手和手消毒的指征、方法；3.職業(yè)防護(hù),包括：分級防護(hù)、防護(hù)用品的使用、職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程等；4.醫(yī)療廢物的分類、處置方法；5.醫(yī)院感染暴發(fā)定義、應(yīng)急處置流程；7.多重耐藥菌的定義、控制措施；2024/3/1365三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項臨床科室還應(yīng)掌握：1.醫(yī)院感染及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測報告流程；2.重點部位的感染控制措施；3.本科室醫(yī)院感染高危因素及控制措施；4.本科室醫(yī)院感染發(fā)生率、常見的感染部位、常見的易感因素及相對應(yīng)的控制措施；5.手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握手術(shù)切口的分類方法，預(yù)防SSI控制措施；6、抗菌藥物分級使用規(guī)定、細(xì)菌送檢要求等。2024/3/1366三級綜合醫(yī)院等級評審注意事項迎評工作十點要求：1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。