ICU-COPD患者護(hù)理查房課件

ICU護(hù)理查房ICU-COPD患者護(hù)理查房目錄12護(hù)理教學(xué)查房我們一起過(guò)兒童節(jié)護(hù)理個(gè)案查房ICU-COPD患者護(hù)理查房護(hù)理教學(xué)查房慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性阻塞性肺疾病，是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，是可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良反應(yīng)。ICU-COPD患者護(hù)理查房病因及發(fā)病機(jī)制吸煙：最重要的發(fā)病因素職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染因素：發(fā)生發(fā)展的重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激炎癥機(jī)制其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良等ICU-COPD患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)---癥狀慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰，隨病程發(fā)展可終身不愈。咳痰清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難早期在勞累時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)。其他體重下降，食欲減退等。ICU-COPD患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)---體征視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。ICU-COPD患者護(hù)理查房根據(jù)病人癥狀和體征的變化---病程分期急性加重期指在疾病發(fā)展過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。ICU-COPD患者護(hù)理查房臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病等ICU-COPD患者護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。胸部X線檢查X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。血?dú)鈾z查對(duì)確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。ICU-COPD患者護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞、分泌物過(guò)多和肺部疾病使肺泡呼吸面積減少有關(guān)。①休息與活動(dòng)：保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入；變換體位時(shí)輕柔利落，采取搖高床頭半坐臥位休息，減輕呼吸困難；視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲累，不佳中癥狀為宜。②病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，進(jìn)行生命體征、血氧飽和度及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。ICU-COPD患者護(hù)理查房③氧療護(hù)理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，應(yīng)避免吸入氧過(guò)高而引起二氧化碳潴留。④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和化痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。⑤呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式或膈式呼吸。ICU-COPD患者護(hù)理查房清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物多而粘稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。①保持呼吸道通暢：（1）濕化氣道：痰多黏稠、難以咳出的病人需多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入。（2）有效咳嗽：如就寢前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽時(shí)如有可能應(yīng)使雙足著地，有利于胸腔的擴(kuò)展增加咳嗽的有效性。ICU-COPD患者護(hù)理查房（3）協(xié)助排痰：護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流，以利于分泌物的排除。②用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如口干、惡心、腹脹、頭痛等。③病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。ICU-COPD患者護(hù)理查房焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。①去除產(chǎn)生焦慮的原因②幫助病人樹(shù)立信心③指導(dǎo)病人放松技巧ICU-COPD患者護(hù)理查房護(hù)理個(gè)案查房病例介紹XX床，李XX，男?；颊咭颉胺尾扛腥?，氧和難以維持”收入我科行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，入科時(shí)患者甚至清醒，雙瞳孔等大等圓，右瞳孔直徑2mm光反（+），左瞳孔直徑2mm光反（+）；鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，SPO2100%；心電監(jiān)護(hù)HR76/分，BP95/47mmHg；外周靜脈留置針輸液中，多巴胺5ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入；保留胃管夾閉；保留尿管通暢接尿管于床邊，尿色清；皮膚，Braden11分，跌倒評(píng)分4分。ICU-COPD患者護(hù)理查房主要診斷

肺部感染A

尿路感染B

感染性休克CCOPD肺大泡DICU-COPD患者護(hù)理查房護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液積聚，肺部感染有關(guān)體溫升高與感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)ICU-COPD患者護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)、措施與評(píng)價(jià)清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能保持呼吸道通暢，痰鳴音減少。護(hù)理措施：①保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，溫度保持在18-22℃，濕度保持在50％-60℃；②協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效咳嗽，盡量使痰液自行咳出，痰多咳不出時(shí)，予吸引器吸引，保持呼吸道通暢；ICU-COPD患者護(hù)理查房③遵醫(yī)囑行霧化吸入，以濕化氣道，利于排痰；④遵醫(yī)囑使用沐舒坦針等化痰治療，同時(shí)行抗感染治療，保持呼吸道通暢；⑤密切觀察痰的量、性質(zhì)、顏色，必要時(shí)采取痰液標(biāo)本，并及時(shí)送檢；⑥多飲水，予以營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行排痰，呼吸道保持通暢。ICU-COPD患者護(hù)理查房氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液積聚，肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難改善，患者呼吸平穩(wěn)。護(hù)理措施：①保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入；②采取搖高床頭半坐臥位休息，減輕呼吸困難，變換體位時(shí)輕柔利落，予面罩下持續(xù)高濃度、高流量吸氧；③遵醫(yī)囑予化痰藥，稀釋痰液；

ICU-COPD患者護(hù)理查房④密切觀察患者病情變化，進(jìn)行生命體征、血氧飽和度及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深度的變化及患者的意識(shí)；⑤氣道分泌物過(guò)多時(shí)，進(jìn)行翻身、拍背，協(xié)助排痰，痰液粘稠，咳不出予吸引器吸引；⑥約束手腳，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防拔管。護(hù)理評(píng)價(jià)：血氧飽和度保持在96％以上，患者呼吸平穩(wěn)。ICU-COPD患者護(hù)理查房體溫升高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍。護(hù)理措施：①給予物理降溫或遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物，以降低病人體溫，并注意觀察藥物的療效及有無(wú)不良反應(yīng)；②囑患者多臥床休息，保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜，空氣流通；③給予清淡易消化飲食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，熱量及維生素，少量多次飲水；ICU-COPD患者護(hù)理查房④保持清潔與舒適：（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔；（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)幫助患者擦干汗液，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，出汗時(shí)注意保暖。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)高熱情況。ICU-COPD患者護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)皮膚完整性受損的發(fā)生。護(hù)理措施：①定期翻身、減壓，臥于氣墊床休息，經(jīng)常更換體位，每?jī)尚r(shí)翻身一次，注意保持患者骨隆突處，防止受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，予患者翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免弄傷患者；②保持床單位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮膚的清潔和干燥，注意大便后及時(shí)清理，保持肛周皮膚清潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生皮膚受損。

ICU-COPD患者護(hù)理查房活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能在床上進(jìn)行翻身。護(hù)理措施：①囑患者多臥床休息；②做好生活護(hù)理；③制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能在床上進(jìn)行翻身，并能下床休息。ICU-COPD患者護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。護(hù)理措施：①飲食護(hù)理：應(yīng)根據(jù)病人的病情來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量；②鼻飼進(jìn)食，少量多餐；③注意胃管的護(hù)理，防止拔管。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。ICU-COPD患者護(hù)理查房焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕。護(hù)理措施：①評(píng)估患者焦慮的原因和程度；②多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者溝通，使患者建立信心；③必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍有輕微焦慮。ICU