脊髓電刺激促醒“植物人”

脊髓電刺激促醒“植物人”Yicheng.Zhou2020.12.09Background植物人促醒治療一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的難題。在普遍的認(rèn)識(shí)中，植物人將面臨長(zhǎng)期昏迷，只能等待自然蘇醒的奇跡。長(zhǎng)期以來(lái)，藥物、物理、無(wú)創(chuàng)刺激等療法都被廣泛應(yīng)用于植物人的促醒治療中，然而花費(fèi)巨大，促醒效果卻不盡如人意。脊髓電刺激術(shù)屬于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)療法之一。該療法引進(jìn)我國(guó)后現(xiàn)已經(jīng)成功開展了近百例喚醒手術(shù)，取得了良好的療效和寶貴的經(jīng)驗(yàn)。脊髓電刺激術(shù)治療植物人具有微創(chuàng)、可控、無(wú)明顯副作用等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)植物人的促醒率在30-40%左右，極有可能成為臨床治療意識(shí)障礙的有效手段。

Background持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistent

Vegetative

State,PVS)“身體周期性清醒和睡眠，但是沒(méi)有任何具有認(rèn)知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_(dá)出行為或大腦新陳代謝的證據(jù)?！泵绹?guó)神經(jīng)病學(xué)院American

Academy

of

Neurology,AANBackground慢性意識(shí)障礙(disordersofconsciousness，DoC)是指發(fā)病后連續(xù)昏迷超過(guò)28d的一種病理狀態(tài)。根據(jù)患者的意識(shí)水平，DoC可分為植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)和微意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS)。2009年Kanno等報(bào)道其20年間采用SCS治療201例DoC患者的手術(shù)效果，其有效率為54%(109/201)。Background

脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是將電極植入脊柱椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊髓、神經(jīng)治療疾病的方法。這種機(jī)制與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中血管活性中樞有關(guān)。此外頸部SCS能夠顯著增加昏迷患者的腦血流灌注，提高腦脊液中多巴胺、去甲腎上腺素水平（腎上腺素水平無(wú)改變），減少氧化應(yīng)激，從而起到保護(hù)腦組織促醒昏迷患者的作用。脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）手術(shù)指征：（1）患病時(shí)間＞3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無(wú)進(jìn)行性改善或惡化。（2）臨床評(píng)分為MCS（即使用CRS-R量表，患者在盯視或視物追蹤及痛覺(jué)定位評(píng)定中，至少符合其中1項(xiàng)，且重復(fù)率＞50％）；或臨床疑似MCS且神經(jīng)影像學(xué)或神經(jīng)電生理檢測(cè)中至少有1項(xiàng)發(fā)現(xiàn)較明確的證據(jù)、證實(shí)大腦存在意識(shí)活動(dòng)特征的患者。（3）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。CRS-R：theComaRecoveryScale–Revised脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）手術(shù)方法：對(duì)患者行全身麻醉，取側(cè)臥位。手術(shù)經(jīng)頸后正中入路，一般以C5棘突為中心，切口取C2～C7，分離肌肉至椎板，咬除C5部分椎板和黃韌帶，經(jīng)硬膜外腔將外科刺激電極（美國(guó)美敦力公司）植入至C2-4水平的頸部椎管硬膜外。110例患者中，68例采用3587A型號(hào)的電極（2017年2月之前），42例采用39286型號(hào)的電極（2017年2月之后）。將脈沖發(fā)生器（美國(guó)美敦力公司）放置于前胸壁，通過(guò)皮下隧道將電極與脈沖發(fā)生器相連[12]。術(shù)后行頸椎CT三維掃描并重建，以判斷電極的植入位置。Method患者男，33歲，因“高空墜落腦外傷后持續(xù)意識(shí)障礙8個(gè)月余”入院。A~D.術(shù)前行頭顱CT（A,B）和MRI（C,D）檢查，可見右額、顳葉顱骨缺損，腦干、雙側(cè)顳葉、基底核區(qū)軟化灶形成；E,F.術(shù)后行冠狀位和矢狀位的頸椎CT掃描，可見電極植入頸部C2-4的椎管硬膜外。相關(guān)研究何江弘在《中華神經(jīng)外科雜志》回顧性分析2011年8月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科采用脊髓電刺激治療的110例顱腦創(chuàng)傷后慢性DOC患者的臨床資料。術(shù)后6個(gè)月，110例患者的療效為，有效38例（其中24例良好，14例較好），無(wú)效72例（其中67例無(wú)效，5例死亡）；總體有效率為34.5%（38/110）。夏小雨,楊藝,黨圓圓,等.脊髓電刺激術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后慢性意識(shí)障礙的療效分析(附110例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2019,35(11):1138-1142.專家共識(shí)藥物治療：金剛烷胺、安宮硫磺丸高壓氧治療神經(jīng)調(diào)控治療（無(wú)創(chuàng)）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）外周神經(jīng)電刺激（MNS，taVNS）神經(jīng)調(diào)控治療（有創(chuàng)）腦深部電刺激（DBS）

脊髓電刺激（SCS）.意識(shí)水平.肌張力促醒長(zhǎng)期昏迷患者在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療界都是一個(gè)難題，對(duì)于長(zhǎng)期昏迷患者，促醒治療是一個(gè)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)?！凹顾桦姶碳ばg(shù)”是目前國(guó)際上最為先進(jìn)的昏迷促醒技術(shù)之一。手術(shù)之前需要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，通過(guò)CT，MRI，電生理等檢查