上傳人：m***

認證信息

認證類型：個人認證

認證主體：劉**（實名認證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時間：2024-03-16 格式：DOCX 頁數(shù)：9 大小：283.89KB 積分：25 舉報 版權(quán)申訴

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：***申報專業(yè)技術(shù)職務：***202*年**月**日骨科脛腓骨大塊骨溶解癥病例分析專題報告大塊骨溶解癥(MO)，又稱Gorham病、Gorham-Stout綜合征、消失骨病、自發(fā)骨溶解癥、幽靈骨病等，最早于1838年由Jackson率先報道，于1955年由Gorham和Stout整理相關個案資料對本病進行了系統(tǒng)描述，Johnson和Mcclure于1958年將本病正式命名為MO，現(xiàn)多采用此名。MO具有進行性骨溶解吸收的臨床特點，臨床上少見，全世界僅200余例報道，目前關于其病因、診斷、治療等方面仍存較大爭議，尤其缺乏長期隨訪結(jié)果評估療效，且藥物治療后病灶骨溶解靜止并出現(xiàn)骨化者尚未見報告。我院(深圳市第二人民醫(yī)院)收治1例右脛腓骨遠端MO患者，其病情進展迅速、治療見效快、藥物治療后病灶靜止并骨化、術(shù)后5年隨訪無復發(fā)，現(xiàn)報告如下。病例資料患者，男，36歲。2011年8月20日因扭傷致右踝腫痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診，行X線片檢查(圖1a)后診斷為“右脛骨撕脫性骨折”，予石膏固定、草藥外敷治療。因右外踝腫脹加重，伴夜間靜息痛、右踝關節(jié)活動受限，于2011年10月28日轉(zhuǎn)診至我院。查體：右外踝腫脹明顯，局部皮膚呈暗紅色，淺表靜脈無曲張，皮膚無破潰，皮溫增高，右小腿遠端廣泛腫脹，局部可觸及質(zhì)韌腫物，基底廣泛，移動度差，腫物局部有壓痛，無放射痛，右踝關節(jié)活動受限，右髖、右膝關節(jié)活動正常。實驗室檢查：WBC、ESR、中性粒細胞百分比、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶等均正常，PPD試驗陰性。X線片檢查示右側(cè)脛腓骨遠端溶骨性病變，病灶范圍較前明顯擴大(圖1b)。CT、MRI檢查(圖2)均提示右脛腓骨遠端溶骨性破壞及周圍軟組織病變，右距骨、跟骨部分受累，考慮惡性腫瘤性病變所致。于2011年10月31日行右踝病灶穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：考慮血管外皮瘤可能，與影像學診斷不完全一致，腫瘤組織太少，必要時重新活檢。遂于2011年11月7日再次行右踝病灶穿刺活檢，術(shù)后病理示：成簇大小不等增生的血管，血管間可見增生的纖維母細胞及硬化的膠原，部分似毛細血管，血管內(nèi)皮細胞增生，少許呈乳頭狀伴有纖維素滲出；免疫組織化學檢測示：增生的血管內(nèi)皮CD34、CD31、FVIII陽性，小血管周圍見SMA陽性的血管周細胞，HMB45陰性，Ki67＜3%，成簇增生的小血管向骨組織內(nèi)浸潤性生長，局部區(qū)域見少許破骨細胞(圖3)。綜合臨床、影像及病理學資料診斷為“右脛腓骨遠端MO”。明確診斷后，患者拒絕截肢，要求保肢治療。建議患者行唑來膦酸聯(lián)合鈣劑及維生素D方案控制病灶，由于缺乏MO相關藥物治療劑量及療程方面的研究，因此，經(jīng)患者知情同意后予靜脈滴注唑來膦酸抑制骨吸收治療，每次給藥4mg，給藥間隔時間為28天，同時每日口服1片碳酸鈣D3片(含600mg鈣、125單位維生素D3)，直至病灶穩(wěn)定時，共應用唑來膦酸治療7個周期。治療期間患者病灶局部靜息痛癥狀逐漸緩解，但負重活動仍痛性受限，及時復查血電解質(zhì)、腎功能等檢查，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、鈣磷鎂水平過低、腎功能損害、眼部炎癥、頜骨壞死等不良反應及并發(fā)癥。定期復查X線片，治療1個月時見溶骨性病變靜止(圖1c)，3個月時病灶范圍開始縮小并出現(xiàn)骨化，7個月時病灶明顯縮小并骨化(圖1d)。病灶穩(wěn)定后，為降低復發(fā)風險及重建患肢功能，于2012年7月9日行右踝關節(jié)病灶廣泛切除踝關節(jié)融合術(shù)，術(shù)中見：右脛腓骨遠端溶骨性病灶已完全硬化，邊界清楚，剖面顏色呈暗紅、灰白混雜，質(zhì)硬。術(shù)后病理示：局部見纖維軟骨化生及骨化，脫鈣后見大量纖維組織增生、膠原化，少數(shù)小血管增生，考慮MO治療后改變可能；免疫組織化學檢測示：β-catenin(+)，SMA(+)，Ki67約1%(+)，S100(-)，CD34血管(+)。病理診斷為MO伴骨化。術(shù)后定期復查X線片，已隨訪5年余，右踝關節(jié)完全融合，病變無復發(fā)(圖1e)。討論病因

目前關于MO的病因主要有以下觀點：(1)血管組織異常增生；(2)循環(huán)中PDGF-BB水平上升，通過相關信號通路促進淋巴管內(nèi)皮細胞增殖；(3)淋巴管、血管畸形紊亂；(4)外傷致無癥狀性錯構(gòu)瘤激活；(5)局部缺氧和酸中毒引起酶水解；(6)破骨細胞前體對體液因子的敏感性增加，促進破骨細胞形成及骨吸收，此外單核巨噬細胞也參與骨吸收，其中白細胞介素-6、白細胞介素-1及腫瘤壞死因子等起重要作用；(7)局部成骨細胞活動受抑制。然而，盡管觀點眾多，但目前為止尚無一種理論能完全解釋疾病過程。診斷

雖然目前MO病因未明，但包括報告病例在內(nèi)，不少案例在發(fā)病前有外傷史，提示外傷可能與MO起病有關聯(lián)，明確的外傷史對診斷MO具有一定的參考價值。MO可發(fā)生于任何年齡，以青少年為主，好發(fā)于骨盆、肩胛骨、脊柱等部位，極少發(fā)生于脛腓骨遠端，部分案例的病程具有自限性，其臨床表現(xiàn)視發(fā)病部位不同而不同，最常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能損害，或合并病理性骨折，但無特異性。實驗室檢查主要為排除其它疾病，如感染、結(jié)核、甲狀旁腺機能亢進等。影像學檢查方面，X線為主要檢查手段，可見大量骨質(zhì)溶解、消失，但無骨質(zhì)增生硬化及骨膜反應，MO初期的X線征象易與骨質(zhì)疏松所致骨量丟失相混淆，但隨著骨皮質(zhì)的溶解吸收，殘端變細，后期呈“筆尖樣”改變，直至骨完全溶解消失，而本案例的X線表現(xiàn)為典型的“筆尖樣”改變，且這種溶解可延伸至直接關節(jié)以外，累及相鄰骨。CT可見局部骨質(zhì)破壞及軟組織影。MRI檢查中，骨質(zhì)受累區(qū)域T1WI呈低信號，T2WI呈中、高信號。CT及MRI往往表現(xiàn)為惡性腫瘤征象，與臨床表現(xiàn)及病理不一致，易致誤診、漏診。本病例CT及MRI征象與文獻報道相符，且從本病例MRI增強圖像中可見病灶區(qū)域無明顯強化，提示病變局部血供并不豐富，因此MRI增強圖像可能有助于鑒別MO與血供豐富的惡性腫瘤。MO誤診率很高，需綜合臨床、影像及病理學資料作出診斷，其中病理學依據(jù)具有確診意義。Heffez等于1983年提出MO的8條診斷標準：(1)活檢發(fā)現(xiàn)血管瘤樣組織存在；(2)無細胞異型性；(3)無或僅有輕微成骨反應，無不良鈣化；(4)有局部骨質(zhì)進行性溶解吸收的證據(jù)；(5)非膨脹性、潰瘍性病變；(6)無內(nèi)臟受累；(7)影像學呈骨溶解征象；(8)無遺傳、代謝、腫瘤、免疫及感染病史。鑒于近年有研究證實病灶內(nèi)脈管為淋巴管，而非血管，因此診斷標準應相應作出調(diào)整。結(jié)合本病例，多次活檢及獲取足夠樣本量，有利于作出準確的病理診斷，必要時可考慮CT引導下穿刺活檢或切開活檢。MO的鑒別診斷包括遺傳性多發(fā)骨溶解、腎病相關骨溶解、骨髓炎、類風濕性關節(jié)炎、骨內(nèi)惡性腫瘤所致骨溶解、甲狀旁腺機能亢進、嗜酸性肉芽腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致骨溶解,如脊髓空洞癥和脊髓癆等。治療

由于病因未明及發(fā)病率極低，MO尚無確切有效的治療方案，目前對于MO的治療原則是抑制骨吸收、預防和處理并發(fā)癥，主要的治療手段包括手術(shù)、放療及藥物治療。手術(shù)主要用于病灶切除、功能重建及處理并發(fā)癥，對于骨溶解進程未得到控制的病例，不宜進行功能重建手術(shù)，否則易致內(nèi)固定失敗。而放療多被提倡用于病灶部位無法手術(shù)、病灶多發(fā)以及術(shù)后復發(fā)的病例，根治性治療劑量推薦40～45Gy，而低劑量放療可用于術(shù)前輔助控制局部骨溶解，盡管有研究對44例MO患者進行放療，平均隨訪47.5個月其病灶控制率達到77.3%，但放療可致骨壞死、肉瘤惡變、發(fā)育不良等嚴重并發(fā)癥，因而限制了放療的應用。藥物治療用于抑制骨吸收、穩(wěn)定病灶，主要藥物包括二磷酸鹽、降鈣素、干擾素以及成骨營養(yǎng)素(如鈣、磷、維生素D)等。目前主張綜合治療MO，本病例在病灶切除聯(lián)合功能重建手術(shù)前先采用唑來膦酸、鈣劑及維生素D聯(lián)合方案抑制骨吸收治療，經(jīng)治后患者癥狀緩解，病灶局部骨溶解靜止并明顯骨化，提示該藥物方案不僅可抑制病灶骨吸收，還具有局部成骨的作用。其中二膦酸鹽的作用機制可能包括以下幾點：(1)促進骨保護素的表達、降低巨噬細胞集落刺激因子的水平，從而抑制破骨細胞的生成；(2)通過抑制甲羥戊酸生物合成途徑的關鍵酶－法呢基焦磷酸合酶的活性影響破骨作用；(3)二磷酸鹽的AppCp類型代謝物與細胞毒性有關，可促進破骨細胞凋亡；(4)通過誘導糖皮質(zhì)激素的代謝以及依賴聯(lián)接蛋白43通道的開放發(fā)揮抗骨細胞及成骨細