骨傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（腫瘤相關(guān)性骨軟化癥?。?/h1>

上傳人：m***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：劉**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2024-03-16 格式：DOCX 頁數(shù)：17 大小：503.89KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

骨傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨傷科腫瘤相關(guān)性骨軟化癥病例分析專題報(bào)告腫瘤相關(guān)性骨軟化癥（TIO）是臨床上一種罕見的副瘤綜合征，主要由于磷酸鹽尿性間葉腫瘤（PMT）分泌的成纖維生長因子-23（FGF-23）導(dǎo)致腎磷排出顯著增加，進(jìn)而引起血磷降低，骨礦化不全。TIO患者臨床表現(xiàn)以不明原因的進(jìn)行性骨痛、肌無力、病理性骨折、活動障礙、身材短縮為主，實(shí)驗(yàn)室檢查可有FGF-23升高、血磷降低、高尿磷及血清堿性磷酸酶（SAP）水平升高。一旦確診TIO并明確腫瘤位置，手術(shù)切除病灶可取得良好的治療效果。TIO最早由McCane等于1947年報(bào)道，至今國內(nèi)外報(bào)道病例尚不足400例，臨床罕見，故臨床醫(yī)生多對此認(rèn)識不足，加上TIO起病緩慢，腫瘤體積往往很小，且部位隱匿，臨床表現(xiàn)不具特異性，故極易漏診或誤診。因此，本文通過分析本院收治的1例典型TIO患者的相關(guān)資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對TIO的認(rèn)識。臨床資料病歷資料

患者，女，48歲，主因“腰背部脹痛10年余，右髖部疼痛3年余，加重15d”于2016年1月12日入院。于2003年左右患者無明顯誘因出現(xiàn)右大腿外側(cè)麻木明顯，自行購買中成藥片劑服用無明顯緩解，后自行購買中藥服用后癥狀好轉(zhuǎn)。于2005~2006年期間無明顯誘因出現(xiàn)腰部持續(xù)性脹痛伴麻木，夜間較白天明顯，活動時(shí)癥狀稍緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥，予以膏藥外用、口服消炎藥等治療后稍緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作。于2012~2013年期間無明顯誘因感右髖部持續(xù)性脹痛，伴有明顯的右側(cè)臀部及腹股溝區(qū)脹痛，活動后疼痛加重，休息、平臥位后稍緩解，予以物理治療、口服止痛藥物等治療后稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。2013~2014年期間患者感疼痛加重自行購買含激素類中成藥服用2個(gè)月，疼痛緩解。2015年6月左右感癥狀加重，伴有放射性右小腿后側(cè)疼痛，于新橋醫(yī)院康復(fù)科行理療、針灸等治療稍好轉(zhuǎn)出院。2015年12月下旬感右髖部疼痛加重，伴有右髖關(guān)節(jié)活動受限，右大腿腹股溝區(qū)麻木明顯，伴有胸肋骨疼痛，訴全身疼痛，于2016年1月5日本院完善相關(guān)檢查考慮代謝性骨病可能性大，后為進(jìn)一步治療，再次入本院?；颊叻裾J(rèn)不良飲食習(xí)慣，否認(rèn)長期不接觸陽光，否認(rèn)慢性腹瀉，否認(rèn)阿德福韋酯等藥物服用史。否認(rèn)光過敏、關(guān)節(jié)疼痛、雷諾現(xiàn)象；否認(rèn)口干、眼干。否認(rèn)皮膚反復(fù)出血點(diǎn)等。否認(rèn)牙縫變寬、牙齒脫落。家屬訴身高有所降低，但不明顯，發(fā)病后背部逐漸彎曲呈佝僂狀。否認(rèn)骨折史。自起病以來精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。既往體健，有頭孢、左氧氟沙星過敏史，曽因子宮肌瘤行子宮部分切除術(shù)，術(shù)后已絕經(jīng)。體格檢查

身高150CM；體重53.5kg。T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，精神可，跛行步入病房。剃刀背，腰背部可見10CM×10CM皮膚色素沉著。胸椎右側(cè)彎，俯臥位胸椎側(cè)彎稍好轉(zhuǎn)，右大腿內(nèi)側(cè)觸覺較左側(cè)減退，右股骨大轉(zhuǎn)子處叩痛（+），右腹股溝區(qū)壓痛（+），L5/S1叩痛（+）。右髖關(guān)節(jié)：前屈75°，后伸5°，內(nèi)收5°，外展30°；左髖關(guān)節(jié)：前屈75°，后伸10°，內(nèi)收20°，外展45°；右股二頭肌肌力5-級，左股二頭肌肌力5-級，雙側(cè)跟腱反射稍亢進(jìn)；雙側(cè)4字試驗(yàn)（+）。雙下肢等長，大腿及小腿周徑雙側(cè)等大。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室參數(shù)如下：（1）血清堿性磷酸酶：177U/L（n：35~100U/L）；（2）血鈣：2.19mmol/L（n：1.3~6.25mmol/L）；（3）血鎂：0.86mmol/L（n：3~5mmol/L）；（4）血磷：0.38mmol/L（n：0.85~1.51mmol/L）；（5）血肌酐：55μmol/L（n：41~73ummol/L）；（6）24h尿鈣：1）0.65mmol/24h；2）0.83mmol/24h（n：1.3~6.25mmol/24h）；（7）24h尿鎂：1）2.00mmol/24h；2）2.90mmol/24h（n：3.0~5.0mmol/24h）；（8）24h尿磷：1）9.28mmol/24h；2）12.35mmol/24h（n：16.14-41.98mmol/24h）；（9）24h尿肌酐：1）6493.2umol/24h；2）7548.6umol/24h（n：7000~1600umol/24h）；（10）甲狀旁腺素89.6Pg/ml（n：12.0~88.0Pg/ml）；（11）骨堿性磷酸酶12.17μg/L（n：男<20.1μg/L；女性絕經(jīng)前：<14.3μg/L；女性絕經(jīng)后<22.4μg/L）；（12）25羥維生素D10.50ng/ml（n：6.23~49.90ng/ml）；（13）β-膠原特殊序列0.423ng/ml（n：女性絕經(jīng)后0.131~0.9ng/ml；女性絕經(jīng)前0.068~0.68ng/ml）；（14）骨鈣素14.60ng/ml（n：女性絕經(jīng)后8.87~29.05ng/ml；女性絕經(jīng)前4.11~21.87ng/ml）；（15）總I型膠原氨基端延長肽99.50ng/ml（n：女性絕經(jīng)后21.32~112.80ng/ml；女性絕經(jīng)前8.53~64.32ng/ml）。術(shù)前影像學(xué)檢查

X線檢查

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)諸骨未見明顯骨質(zhì)異常；胸椎右側(cè)彎（圖1a）。MRI檢查

左側(cè)股骨頭內(nèi)橢圓形異常信號影，考慮良性腫瘤或腫瘤樣病變可能（見圖1b）；雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下抑脂后見小片狀稍高信號影，其內(nèi)似見線狀低信號影，考慮為應(yīng)力不全性骨折。骶骨左側(cè)、右側(cè)髂骨、雙側(cè)恥骨上支、髖臼抑脂后散在骨髓水腫，代謝性疾病不能除外；右側(cè)附件區(qū)小圓行信號影，考慮卵泡或囊腫可能；雙髖關(guān)節(jié)積液。CT檢查

左股骨頭高密度結(jié)節(jié)影，邊界清晰，考慮良性病變（見圖1c）；骨盆諸骨骨質(zhì)疏松，密度不均勻減低，雙側(cè)股骨頭負(fù)重區(qū)斑片透亮區(qū)，左側(cè)關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)不連續(xù)；雙側(cè)髂骨骶髂關(guān)節(jié)旁骨密度不均勻，可見透亮骨折線，考慮骨質(zhì)疏松伴多發(fā)衰竭型應(yīng)力不全性骨折。ECT檢查

雙側(cè)肋骨多處、雙側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)異常放射性濃聚（見圖1d）。PET-CT檢查

左側(cè)股骨頭片狀骨密度增高影，代謝活性增高（見圖1e）；雙側(cè)肋骨多處、雙側(cè)恥骨、雙側(cè)髂骨多處、雙側(cè)肩胛骨陳舊性骨折；脊柱側(cè)彎，全脊柱輕度退行性變。骨密度檢查

T值髖ward’s-2.6；腰椎L1~L3總和-2.2；總分-0.7；提示骨質(zhì)疏松。結(jié)果患者于2016年1月29日于全麻下行左股骨頭病灶刮除術(shù)+自體髂骨移植術(shù)，術(shù)中見圖1f，股骨頭內(nèi)下側(cè)關(guān)節(jié)面已被腫瘤病灶侵犯破壞，大小關(guān)節(jié)軟骨部分剝離缺失，關(guān)節(jié)面缺損大小約3.0CM×1.5CM，股圓韌帶已破壞缺損，病灶未明顯累及髖臼關(guān)節(jié)面。病灶為泥沙樣纖維樣組織，周圍骨壁硬化并完整。在同側(cè)髂骨結(jié)節(jié)處取自體髂骨組織，修剪成大小約3.0CM×1.5CM長梭形骨瓣，重建缺失區(qū)域關(guān)節(jié)面，并用2枚空心拉力螺釘（長度分別為2.0CM和1.2CM）穩(wěn)定固定骨塊，螺釘尾部埋于軟骨下。術(shù)后復(fù)查X線片見圖1g。病理報(bào)告：骨組織間見不典型梭形細(xì)胞（見圖1h）。術(shù)后第4d血磷恢復(fù)正常，兩年內(nèi)定期隨訪血磷均在正常范圍內(nèi)（見圖1i）?；颊咝g(shù)后3個(gè)月癥狀完全緩解，生活可自理，現(xiàn)已隨訪兩年，未訴疼痛、乏力、活動障礙等癥狀，日常生活無影響。討論TIO是一種主要由腫瘤分泌FGF-23引起磷代謝異常造成的獲得性低磷性骨軟化癥。本例患者以低磷血癥、骨軟化、骨痛、肢體無力及活動障礙為主要表現(xiàn)，腫瘤體積小、進(jìn)展緩慢，病理提示不典型梭型細(xì)胞，結(jié)合患者病情符合磷酸鹽尿性間葉腫瘤（PMT），術(shù)后第4d血磷即恢復(fù)正常，故最終確診為“低磷性骨軟化（腫瘤性）”。患者術(shù)后3個(gè)月癥狀基本消失，隨訪2年余恢復(fù)可。北京協(xié)和醫(yī)院馮娟等對144例TIO患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示，該病患者從起病至明確診斷的平均時(shí)間為2.9年，而從起病至手術(shù)切除腫瘤的時(shí)間平均長達(dá)5.4年。本例患者盡管具有典型的低磷性骨軟化臨床特點(diǎn)及生化特征，但仍被長期誤診、誤治?？梢姶蠖鄶?shù)醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，臨床上易出現(xiàn)誤診、誤治，因此作為臨床醫(yī)生提高對本病的認(rèn)識是十分必要的。發(fā)病機(jī)制：本病發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為患者磷代謝紊亂與致病腫瘤分泌的FGF-23有關(guān)。FGF-23是一種目前已證實(shí)的參與磷代謝的調(diào)磷因子，其機(jī)制已得到較完整的描述：TIO患者責(zé)任腫瘤可大量分泌FGF-23，超出體內(nèi)水解蛋白酶對其滅活的活性，導(dǎo)致血液中FGF-23水平升高；FGF-23通過血液循環(huán)到達(dá)腎臟，作用于腎臟內(nèi)Klotho蛋白（FGF-23受體結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白），調(diào)節(jié)近端腎小管鈉-磷共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白IIa（Na-PiIIa）并抑制1-α羥化酶功能進(jìn)而使1，25-二羥基維生素D3（1,25（OH）2D3）降低和抑制磷的重吸收，最終導(dǎo)致低磷血癥、骨礦化障礙、骨軟化。目前已知的調(diào)磷因子有FGF-23、人分泌型卷曲相關(guān)蛋白-4（sFRP-4）、細(xì)胞外基質(zhì)磷酸糖蛋白(MEPE)等。姜艷等研究提示MEPE可能與FGF-23在TIO發(fā)病中起協(xié)同作用；T.Shimada等研究表明sFRP-4可能具有磷酸化蛋白的功能，能夠促進(jìn)尿磷增加和低磷血癥，并直接代償性增加1α，25-二羥基維生素D，影響腎臟的磷代謝。臨床特點(diǎn)：TIO是由腫瘤導(dǎo)致血磷代謝紊亂而引起的低血磷性骨軟化癥，多起病于成年人，僅極少數(shù)病例在青春期前起病。結(jié)合本例患者情況，TIO典型的臨床特征表現(xiàn)：起病緩，病程長，以進(jìn)行性骨痛伴肢體無力為主要表現(xiàn)，骨痛以四肢及負(fù)重關(guān)節(jié)為重，嚴(yán)重者可有活動障礙、肢體短縮甚至骨折等。經(jīng)典的生化特征：血磷降低、正常的鈣及甲狀旁腺激素、較低的1,25（OH）2D3及堿性磷酸酶的升高。骨密度檢查多提示骨質(zhì)疏松。典型X線表現(xiàn)為骨小梁模糊、假性骨折、椎體可呈雙凹征、骨盆出現(xiàn)三角樣改變等，與其他骨軟化癥無明顯區(qū)別。引起TIO的腫瘤部位較隱匿，體積往往很?。皇中g(shù)切除腫瘤后，血磷很快恢復(fù)正常，癥狀逐漸緩解。組織病理學(xué)：最初，Weidner等在1987年首次將與TIO相關(guān)的腫瘤命名為PMT，并將其分為四個(gè)亞型：混合結(jié)締組織變異體型（PMTMCT），骨母細(xì)胞瘤樣變異體型，非骨化纖維瘤樣變異體型，和骨化纖維瘤樣變異體型。但是，2004年Folpe等分析了32例骨軟化相關(guān)腫瘤病理學(xué)特征，并重新總結(jié)和修正現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的109例TIO的腫瘤病理學(xué)診斷，認(rèn)為幾乎所有PMT都屬于一種獨(dú)立組織病理學(xué)類型，即PMTMCT。PMT典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括：腫瘤組織主要由肥胖的梭形細(xì)胞，伴或不伴有一些破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞；間質(zhì)富于厚壁畸形、鹿角樣、血管外皮瘤樣等多種類型血管，部分還可見成熟的脂肪組織；細(xì)胞常嵌套在軟骨樣或骨樣基質(zhì)中，形成絮狀鈣化，稱作“污垢樣結(jié)構(gòu)”；細(xì)胞核分級及有絲分裂活性相對較低。PMT通常為良性，但惡性及轉(zhuǎn)移性腫瘤也偶有報(bào)道。在大多數(shù)情況下惡性PMT表現(xiàn)為肉瘤的特征，如明顯的核異型性、較多的核分裂和升高的有絲分裂活性，類似于未分化的多形性肉瘤。PMT組織成分多樣，血管形態(tài)結(jié)構(gòu)豐富，形態(tài)學(xué)改變不具有特征性，臨床上需要與多種腫瘤鑒別，如血管平滑肌脂肪瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、間葉性軟骨肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫、硬化性血管瘤等。故需密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以確診PMT。本例患者病理學(xué)檢查提示不典型梭型細(xì)胞，符合PMT表現(xiàn)，故TIO診斷明確。定位診斷：TIO完全切除致病腫瘤后，預(yù)后較好，因此如何準(zhǔn)確的定位致病腫瘤對TIO的治療是本病的關(guān)鍵。目前多種影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于TIO致病腫瘤的診斷。徐加利等認(rèn)為CT、MRI均可發(fā)現(xiàn)及清楚的顯示病變，對于已排除其他病因的低磷性骨軟化癥患者可作為提示性診斷，但由于其表現(xiàn)不具有特征性，行全身掃描費(fèi)時(shí)費(fèi)力，故不適合用于尋找責(zé)任腫瘤。TIO責(zé)任腫瘤多來自于間葉組織，而間葉組織來源的腫瘤通常有生長抑素受體（SSTR）存在，因此可以使用生長抑素受體顯像來尋找致骨軟化的腫瘤。奧曲肽是生長抑素類似物，可與生長抑素受體結(jié)合，用于生長抑素受體顯像來定位腫瘤。Jing等研究表明99mTc標(biāo)記的肼基聯(lián)氨基煙酰胺奧曲肽（99mTc-HYNIC-TOC）全身掃描準(zhǔn)確率達(dá)93.4%。F-18FDG-PET/CT也是一種定位TIO責(zé)任腫瘤的敏感方法，但該顯像方法仍不具備特異性，且價(jià)格昂貴僅在部分大型醫(yī)院開展此項(xiàng)檢查，故通常僅用于不明原因且高度懷疑TIO者的診斷。近年有研究顯示68Ga-DOTATATEPET已經(jīng)成為一種理想的TIO責(zé)任腫瘤定位方法，相比于F-18FDG-PET/CT更有優(yōu)越性，甚至能檢測出111In-oc?treotideSPECT/CT未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤。責(zé)任腫瘤分泌FGF-23是TIO的重要致病機(jī)制，全身靜脈分段取血測定FGF-23對于大多數(shù)患者的責(zé)任腫瘤的定位具有重要價(jià)值。TIO責(zé)任腫瘤多體積較小、生長緩慢，且部位隱匿，大多數(shù)定位手段不具備特異性，定位診斷十分困難。因此，將患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與多種定位手段相結(jié)合顯得尤為重要。鑒別診斷：TIO的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多為排除性診斷。臨床上需要與以下疾病相鑒別：（1）遺傳性低磷血癥：①X連鎖顯性遺傳性低磷性骨軟化癥（XLHR）：是遺傳性低磷血癥中最常見的類型，以X性染色體顯性方式遺傳。該病致病基因是X染色體上內(nèi)肽酶同源的磷調(diào)節(jié)基因（PHEX）。PHEX突變導(dǎo)致FGF-23和MEPE的表達(dá)異常，F(xiàn)GF-23升高，腎近端腎小管重吸收障礙引起低血磷性骨軟化癥；②常染色體顯性遺傳性低磷性骨軟化癥（ADHR）：是由于FGF-23基因突變導(dǎo)致其蛋白水解受阻，體內(nèi)FGF-23水平升高導(dǎo)致的低磷性骨軟化癥；③常染色體隱性遺傳低磷性骨軟化癥（ARHR）：以常染色體隱性遺傳的方式遺傳，主要與DMP-1基因突變有關(guān)。XLHR、ADHR、ARHR均表現(xiàn)為典型的低血磷癥，可有骨軟化表現(xiàn)。但TIO是由腫瘤導(dǎo)致的副瘤綜合征，體內(nèi)有責(zé)任腫瘤，而XLHR、ADHR、ARHR是由基因突變引起的遺傳性疾病，常有家族史，臨床上不難鑒別；（2）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：是由于甲狀旁腺自身病變?nèi)缭錾?、腫瘤等引起的甲狀旁腺激素合成與分泌增多，導(dǎo)致的高血鈣及低血磷癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、血尿、不明原因的骨痛、消化系統(tǒng)潰瘍、高血壓、精神神經(jīng)病變。通過測定體內(nèi)甲狀旁腺激素含量及臨床表現(xiàn)不難與TIO相鑒別；（3）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨礦含量降低和骨顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身代謝性疾病，分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、老年性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松。此病多是隨年齡增長發(fā)生的一種生理性退行性變，給予補(bǔ)充鈣磷等臨床癥狀可緩解；（4）多發(fā)性骨髓瘤：是一種漿細(xì)胞的惡性克隆性疾病，以骨髓中惡性漿細(xì)胞克隆性增生為特征，臨床多表現(xiàn)為貧血、溶骨性病變或/和廣泛性骨質(zhì)疏松，可有高鈣血癥、骨痛、病理性骨折及神經(jīng)壓迫癥狀。本病多有血清異常蛋白增多，尿本周蛋白陽性，結(jié)合臨床癥狀不難與TIO相鑒別；（5）癥狀性Tarlov囊腫：常見腰腿痛的原因之一，中年女性患者多見，好發(fā)生于骶管內(nèi)的神經(jīng)根囊腫，臨床癥狀多為腰骶部及下肢的疼痛不適，同時(shí)伴隨輕度大小便功能障礙、會陰區(qū)麻木或間歇性跛行，骶尾部MRI可發(fā)現(xiàn)囊性病灶，生化檢查多正常，不難與TIO相鑒別；（6）Fanconi綜合征：由多種腎小管功能障礙所致的一組水電解質(zhì)酸堿代謝紊亂為特征的臨床征候群，常有腎性糖尿、多種氨基酸尿、高鈣尿癥、低磷血癥等多種表現(xiàn)。①遺傳性Fanconi綜合征：是以腎小球近端小管聯(lián)合功能受損為主要發(fā)病機(jī)制的常染色體顯性遺傳綜合征。②獲得性Fan?coni綜合征：常見原因有多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、重金屬中毒、藥物因素等。Fanconi綜合征可有低磷血癥表現(xiàn)，但除典型的低血磷癥表現(xiàn)外常有多種腎小管功能障礙，且遺傳性Fanconi綜合征多有陽性家族史，獲得性Fanconi綜合征有原發(fā)疾病或相關(guān)致病因素，故臨床上與TIO不難鑒別；（7）藥物性低磷性骨軟化癥：①部分抗驚厥藥能夠加強(qiáng)腎臟對磷酸鹽的重吸收、降低1α-羥化酶活性，導(dǎo)致低磷血癥骨軟化癥。②阿德福韋酯（ADV）是成人低磷性骨軟化癥的重要發(fā)病原因，具有腎毒性和劑量依賴性，大劑量或長期低劑量使用可導(dǎo)致藥物濃度增加，線粒體DNA合成抑制，細(xì)胞色素氧化酶缺陷，線粒體功能降低和腎小管上皮細(xì)胞凋亡，腎小管重吸收功能異常，最終導(dǎo)致低磷性骨軟化癥。藥物導(dǎo)致的低磷性骨軟化癥多有明確的藥物服用史，因此不難鑒別；（8）消化系統(tǒng)疾?。河捎谖詹涣季C合征（例如克羅恩氏病，潰瘍性結(jié)腸炎，乳糜瀉和空腸回腸旁路肥胖癥）引起的維生素D缺乏可能引起骨