ICU一例膿毒癥感染性休克患者的護理查房課件

一例膿毒癥感染性休克患者的護

理查房精選ppt2021最新

1病歷介紹●鐘某，女，78歲，因“腹痛、頭暈乏力伴嘔吐1天”于2014年12月3

日

19:

43由急診收

入內(nèi)科，入院予監(jiān)測血壓，予抗感染、擴容、護胃等對癥處理后查血白細(xì)胞升高明顯，腎功能受

損

，PCT顯著升高，

BNP升高明顯。于12月3

日2

1

:

4

0

經(jīng)ICU

醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)

科作進一步治療。精選ppt2021最新

2病歷介紹●既往史：既往有高血壓病史；今年2月份在我院B超檢查提示腎結(jié)石。精選ppt2021最新

3病歷介紹●

轉(zhuǎn)入ICU

后，體格檢查：●患者精神、反應(yīng)差，查體：T36.8°℃,P108次/分，R25

次/分，BP89/49mmHg。

S

PO2

100%。

模糊狀，不能對答。雙肺呼吸呼吸

音粗，未聞及干濕羅性音。腹部平軟，全

腹按壓時有痛苦表情，腸

鳴音減弱。四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。精選ppt2021最新

4臨床診斷01.膿毒癥●2.腹痛查因：泌尿系統(tǒng)感染?腹腔感染?精選ppt2021最新

5診療經(jīng)過●入科后即予鼻導(dǎo)管低流量吸氧、心電血氧監(jiān)測，按內(nèi)科疾病常規(guī)護理，予告病危、禁食。

留置尿管，留置右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵靜脈推注，速

度為4ml/h。

泌尿外科會診，行B超檢查后在基礎(chǔ)麻醉下行經(jīng)

輸尿管鏡支架置入術(shù)，術(shù)畢帶右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)

管，尿管，持續(xù)靜脈泵入多巴胺組液體返回病房。0

問：感染性休克患者血流動力學(xué)有何特點?精選ppt2021最新

6膿毒癥定義

：●膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥

反應(yīng)綜合征。(

SIRS),臨床上證實有細(xì)菌存

在或有高度可疑感染灶。0

分

類；按

膿毒癥嚴(yán)重程度分為膿毒癥、

重癥

膿

毒癥和膿毒性休克。精選ppt2021最新

7膿毒性休克●指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然

伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為

是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。重癥膿毒

癥和膿毒性休克是膿毒癥中死亡率較高的

類型，研究顯示，心肌損傷是導(dǎo)致膿毒癥

患者死亡的主要原因。精選ppt2021最新

8膿毒癥休克●臨床表現(xiàn)：

意識狀態(tài)改變、體溫升高、心

率快、呼吸急促、血壓低、末梢循環(huán)差、

少尿，腹痛、腎區(qū)叩痛。(本例膿毒癥的特征性表現(xiàn))精選ppt2021最新

9●彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主動脈瓣少量返流，

主動脈硬化，肺動脈高壓(輕度),左室松弛性減低，左腎囊腫，右腎結(jié)石，右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎積水，左下腹囊性無回聲區(qū)，不除外左附件囊腫。0

腹部CT:右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎積水，右腎結(jié)石。檢查結(jié)果精選ppt2021最新

103/124/125/126/127/129/12WBC26,1639.240.1740.4832.489.49中心粒細(xì)胞

百分比95.394.996,196.993.778.3C反應(yīng)盤自189.02>200>200106.5879.8319.32凈鈣系原>50>50>5030.6510.458.27細(xì)廚學(xué)檢查大腸埃希菌

(尿、血)大腸埃希菌

(術(shù)中尿)3型納尿肽>30000>30000>30000未查195992831Cik/CK-MB75/25.5未查血氣分析大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常ALT/AST大致正常正常肌酐/尿素氮374/16.11355/16.16350/21,89352/28.95303/34.54201/23.89AMS236未查104未查97未查PT/APTT大致正常未查未查未查未查未查精選ppt2021最新

11日

期項目項目意義WBC、NEU%、PT、CRP細(xì)菌感染CK.CK-MB、肌鈣蛋白心肌細(xì)胞損傷BNP心衰標(biāo)志物血氣分析肺功能肌酐、尿素氮腎功能淀粉酶胰腺功能AST/ALT肝功能實驗室檢查P202412診療經(jīng)過-12.3項目內(nèi)容生命體征?。?6.8-37.7℃,HR:104-110次/分，R:20-25次/分，BP:70-100/40-62mmHg,Spo2:98-100%,CVP:11cmH20營養(yǎng)狀態(tài)可能不足(禁食，血紅蛋白：103g/L)皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用咪達唑侖，多巴胺管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)患者恐懼、焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)0術(shù)后7小時出入量入量：1200ml,

出

量

：1400ml精選ppt2021最新

13護理診斷及措施●體液不足：由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，以體循環(huán)阻力下降，心排血量增高，肺循環(huán)阻力增加和心率改變?！?/p>

護理措施：1

、密切觀察患者生命體征情況，在補液的基礎(chǔ)

上遵醫(yī)囑使用血管收縮藥物，維持血壓在復(fù)蘇目標(biāo)范圍內(nèi)。2、遵醫(yī)囑靜脈輸液。應(yīng)根據(jù)患者丟失的液體量和生理需要

量，安排好液體輸注的順序和速度。感染休克者盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量是休克好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，因而應(yīng)盡積極液體復(fù)蘇，可遵醫(yī)囑快速大量補液。3、維持CVP及尿量：維持CVP

達到8~12mmHg,

尿量達到每小時30~50

ml

。4、

準(zhǔn)確記錄液體出入量。精選ppt2021最新

14護理診斷及措施●低效型呼吸型態(tài)：

與患者煩躁有關(guān)●護理措施：1,體位取半臥位，床頭抬高30°~45

°。

2,合理鎮(zhèn)靜，及時評估鎮(zhèn)靜效果，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺。3、給予吸氧，按需及時吸痰。4、

動脈血氣分析指標(biāo)。精選ppt2021最新

15護理診斷及措施●呼吸道分泌物潴留：

咳嗽無力有關(guān)

●措施：●促進有效排痰：1)機械吸痰：經(jīng)病人的口、鼻腔處進行負(fù)壓吸痰?！?)胸部叩擊：患者側(cè)臥位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下往上，由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，振動氣道。0

3)吸入療法，遵醫(yī)囑予使用霧化吸入，達到濕

潤氣道黏膜、稀釋痰液的目的。精選ppt2021最新

16護理診斷及措施●體溫過高：

與泌尿系統(tǒng)有關(guān)0護理措施：

1、留取標(biāo)本：

一旦確診為感染性休克，應(yīng)

立即留取病原學(xué)標(biāo)本，包括引流液、痰液涂片及培養(yǎng)，

π培養(yǎng)等。術(shù)后第一天留取痰標(biāo)本。2、合理應(yīng)用抗菌藥：遵醫(yī)囑定時使用抗生素。3、降溫：物理降溫或藥

物降溫。中度熱可冰敷全身大血管，高熱可給予冰毯降

溫或使用藥物降溫。4、支持治療：休克患者因全身炎

癥、應(yīng)激和禁食的原因，代謝率增高，分解代謝增強，

若熱量和營養(yǎng)素不足易致營養(yǎng)不良和貧血，進一步降低

機體防御能力和愈合能力。5、加強基礎(chǔ)護理。每天4次

口腔護理，2次會陰沖洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。6、觀察體溫變化：特別是抗生素使用前后體溫變化

。精選ppt2021最新

17護理診斷及措施●非計劃性拔管的危險：與患者煩躁有關(guān)●護理措施：1、予使用布手套、約束帶行保護性約束。0

2

、將各管道妥善放置，盡量放置在患者無法觸及的地方。3、

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。精選ppt2021最新

18護理診斷及措施●恐懼●護理措施：由于病情變化突然，患者往往情緒高度緊張，甚至對疾病產(chǎn)生恐懼、絕望心理。因此，護士應(yīng)具有敏銳的觀察力，

針對患者不良情緒，及時進行心理護理，在搶救過程中，護士應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)慕忉?，以取得其信任，并積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。盡量滿足患者的需要，多

與患者交流。遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜藥物。精選ppt2021最新

19項目內(nèi)容生命體征T:37.4-37./C,HR:94-104次/分，R:19-25次/分，BP:

74-142/47-71mmHg,Spo2:100%,cvp:5-8cmH20營養(yǎng)狀態(tài)可能不足(血紅蛋白：103g/L)皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物便用多巴胺，咪達唑侖，去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024出入量入量：3190ml,出量：2050ml診療經(jīng)過-12.4精選ppt2021最新

20護理診斷及措施●有皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床

有關(guān)●定時予患者翻身，避免皮膚長期受壓。翻身時動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽等動作。0

予臥氣墊床，易受壓處予墊水墊。定時檢查受壓處皮膚情況?！鸨３执矄挝患盎颊咂つw的干潔，當(dāng)有汗液

等浸濕時，及時更換衣物。精選ppt2021最新

2

1護理診斷及措施●體液過多

與早期液體復(fù)蘇及腎小球濾過率

下降有關(guān)●護理措施：1、遵醫(yī)囑使用脫水，利尿藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2、根據(jù)

24小時出入量要求及尿量變化，及時調(diào)整輸液速度。精選ppt2021最新22診療經(jīng)過-12.5項目內(nèi)容生命體征T:36.4-37℃,HR:89-100次/分，R:18-27次/分，BP:

103-148/45-75mmHg,Spo2:100%,cVP:7-12cmH20營養(yǎng)狀態(tài)可能不足(血紅蛋白：103g/L)皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物便用多巴胺，去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024出入量入量

：3312ml,出

量

：3350ml精選ppt2021最新

23護理診斷及措施●排便異?！褡o理措施：1、注意觀察患者腹部情況，是否出現(xiàn)腹脹，觀察腸鳴音情況。02、患者3天未解大便，予順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動。3、

遵醫(yī)囑予使用藥物，予遵醫(yī)囑使用大黃顆粒鼻飼。精選ppt2021最新

24護理診斷及措施●營養(yǎng)不良：與禁食，胃納差有關(guān)?！褡o理措施：遵醫(yī)囑予定時喂飼半流質(zhì)，囑

家屬準(zhǔn)備易消化高營養(yǎng)高纖維的食物，如

粥、菜湯、肉湯等。精選ppt2021最新25項目內(nèi)容生命體征J:36.5-36.8℃,HR:81-95次/分，R:16-24次/分，BP:104-143/56-67mmHg,Spo2:100%,CVP:9-10cmH20營養(yǎng)狀態(tài)可能不足(血紅蛋白：104g/L)皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用多巴胺，于11:00停止使用去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024小時出入量入量：3200ml,出量：3650ml精選ppt2021最新

26診療經(jīng)過-12.6項目內(nèi)容生命體征?。?6.4-36.6℃,HR:16-19次/分，R:16-19次/分，BP:112-142/57-74mmHg,Spo2:100%,CVP:6-11cmH20營養(yǎng)狀態(tài)