GOLD-解讀教學(xué)課件

GOLD

指南解讀寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張淑香GOLD-解讀GOLD簡介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

）。2001年起GOLD出爐了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)COPD診療的依據(jù)。GOLD文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對GOLD治療策略進(jìn)行修訂。GOLD-解讀GOLD指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀第1章：定義和概述

COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。GOLD-解讀發(fā)病率(%)男性/女性：P<0.01城市/農(nóng)村：P<0.01我國COPD的發(fā)病率NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-60GOLD-解讀COPD是我國第三大致死性疾病MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.KongLingzhi.2005ReportinNCDCAnnualConference.19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%(2005年)GOLD-解讀COPD危險(xiǎn)因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因

GOLD-解讀GOLD指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)

暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD-解讀肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最

大值及最小值差異小于5%或150mlGOLD-解讀鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢幻咳瞻Y狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡階段發(fā)?。恍夭縓線檢查顯示肺侵潤；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要見于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過度充氣。GOLD-解讀COPD評估包括（1）當(dāng)前癥狀評估（2）肺功能評估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估（4）合并癥評估GOLD-解讀（1）癥狀評估：改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）mMRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度0級僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級由于氣短，平地快步行走或爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難GOLD-解讀（1）癥狀評估：自我評估測試問卷（CAT）GOLD-解讀（2）肺功能分級12GOLD1:輕度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:極重度FEV1>80%預(yù)計(jì)值50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值*FEV1/FVC<0.7,使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1GOLD-解讀（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。GOLD-解讀1234FEV1(L)0.750.800.850.900.950109例COPD患者為期4年的研究，急性發(fā)作對肺功能的影響，頻發(fā)加重FEV1每年下降40.1mL，非頻發(fā)加重32.1mL頻發(fā)加重，每年下將4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%年COPD急性加重頻率和肺功能間的關(guān)系

Donaldson,etal.Thorax.2002;57:847-52GOLD-解讀(4)合并癥評估心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會(huì)影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

GOLD-解讀Risk

(肺功能氣流受限程度)Risk

(急性加重)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10癥狀(mMRCorCAT評分)A:癥狀少,風(fēng)險(xiǎn)低B:癥狀多,風(fēng)險(xiǎn)低C:癥狀少,風(fēng)險(xiǎn)高D:癥狀多,風(fēng)險(xiǎn)高COPD綜合評估GOLD-解讀2016新增內(nèi)容咳嗽咳痰會(huì)增加輕中度COPD患者死亡率對5887例輕至中度氣流阻塞者進(jìn)行長期隨訪。其中17%僅有咳嗽，12%僅有咳痰，31%二者皆有，在行年齡、性別、種族、吸煙狀態(tài)等校正后，僅有單一癥狀并不增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而同時(shí)有咳嗽咳痰的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肺功能下降更為顯著。這一發(fā)現(xiàn)有助于識(shí)別預(yù)后不佳的COPD患者。GOLD-解讀GOLD指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免

體育活動(dòng)

GOLD-解讀治療策略藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑：羅氟司特甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

GOLD-解讀治療策略非藥物治療：康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等

GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)?2激動(dòng)劑相關(guān)：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)：有些病人撤消ICS可能會(huì)導(dǎo)致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個(gè)多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時(shí)間，但肺功能持續(xù)惡化GOLD-解讀急性加重風(fēng)險(xiǎn)低的COPD患者在繼續(xù)使用LABA做為維持治療的情況下，停用ICS依然安全2016更新要點(diǎn)OPTIMO研究：共納入了904例正接受ICS+LABA維持治療的COPD患者。所有患者FEV1>50%預(yù)計(jì)值，急性加重次數(shù)<2次/年。59%的患者繼續(xù)ICS+LABA治療，41%的患者停用ICS，繼續(xù)規(guī)律使用LABA，隨訪時(shí)長為6月。發(fā)現(xiàn)：在治療開始和治療6月后，兩組患者FEV1，CAT和急性加重次數(shù)無差異。停用ICS不會(huì)引起肺功能和癥狀惡化。GOLD-解讀氟替卡松/維蘭特羅（100/25mcg）QD在改善FEV1上與氟替卡松/沙美特羅（250/50mcg）BID療效相當(dāng)2016更新要點(diǎn)Dransfield研究：比較氟替卡松/維蘭特羅（100/25mcg）1次/天與氟替卡松/沙美特羅（250/50mcg）2次/天的療效。納入的患者均為中度至極重度COPD患者，在2周的篩選期后進(jìn)入為期12周的治療期。結(jié)果：基線與第84天0~24小時(shí)加權(quán)平均FEV1值的差異，兩組間無差異，兩組不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率也類似。GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)粘液溶解劑相關(guān)：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)其它治療相關(guān)：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者合并中度肺動(dòng)脈高壓患者的肺康復(fù)效果。在未選擇特定患者群時(shí)，沒有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)機(jī)械通氣治療相關(guān)：隨機(jī)對照研究顯示長期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。GOLD-解讀2015更新要點(diǎn)支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床試驗(yàn)以外的治療領(lǐng)域。GOLD-解讀GOLD指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀

緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力

改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險(xiǎn)GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)GOLD-解讀COPD穩(wěn)定期藥物治療患者第一選擇第二選擇備選A組SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿B組LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或

SAMA茶堿D組ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶堿GOLD-解讀COPD非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定A組戒煙(可以包括藥物治療)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(可以包括藥物治療),肺康復(fù)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗GOLD-解讀GOLD指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀COPD急性加重的定義短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。GOLD-解讀AECOPD的原因及結(jié)果Wedzicha

JAetal.Lancet,2007;370:786-96GOLD-解讀80%的AECOPD是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占50%G.IyerParameswaranetal.DrugsAging,2009;26:985-95常見的細(xì)菌為：流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌AECOPD與感染GOLD-解讀AECOPD評估

AECOPD的評估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查超過80%的患者可以在院外治療GOLD-解讀AECOPD評估：病史COPD氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的治療方法既往機(jī)械通氣使用情況AECOPD評估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查脈氧計(jì)-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征生化異常-AECOPD或合并癥導(dǎo)致AECOPD入院的潛在指征COPD癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難重度COPD出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)的心率失常）頻繁的急性加重高齡家庭治療無效收住ICU的適應(yīng)癥對初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊，昏睡，昏迷）持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧療或無創(chuàng)通氣無效.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-需要使用升壓藥GOLD-解讀AECOPD評估

AECOPD治療

藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素呼吸支持：包括氧療和機(jī)械通氣等其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少。

GOLD-解讀糖皮質(zhì)激素治療AECOPD全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短AECOPD的恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)A)降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗并縮短住院時(shí)間(證據(jù)B)推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素

GOLD-解讀AECOPD的類型指導(dǎo)抗生素的使用急性加重類型癥狀細(xì)菌感染可能性I型呼吸困難加重痰量增加膿痰高II型以上癥狀中的兩種中III型以上癥狀中的一種+輕度癥狀：喘息、喉痛、咳嗽、鼻塞或流涕低Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)：判斷中至重度COPD是否使用抗菌藥物GOLD-解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD學(xué)組2009年(修訂版)推薦AECOPD治療藥物臨床上治療AECOPD的常用抗菌藥物組別病原微生物抗菌藥物I級及Ⅱ級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第1/2代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重；無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬

-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)GOLD-解讀銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染：近期住院史；經(jīng)常(>4次／年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；病情嚴(yán)重(FEV1％pred＜30％)；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg／d)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)GOLD-解讀更新要點(diǎn)急性加重評估相關(guān)：因COPD急性加重住院的患者長期預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因AECOPD住院及出院時(shí)尚需長期氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在COPD急性加重后長期預(yù)后也更差。GOLD-解讀更新要點(diǎn)COPD急性加重預(yù)防相關(guān)：一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預(yù)防COPD急性加重發(fā)生率并無明顯作用。GOLD-解讀GOLD2015第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀COPD與合并癥心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）骨質(zhì)疏松癥焦慮/抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴(kuò)張癥認(rèn)知功能障礙

GOLD-解讀更新要點(diǎn)COPD與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)：新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟?。盒略鋈毖孕呐K?。↖HD）患者合并COPD增加致殘率和死亡率。GOLD-解讀更新要點(diǎn)GERD相關(guān)：GERD是急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機(jī)制尚不明確，但不會(huì)是單純的胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對于GERD治療有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。GOLD-解讀更新要點(diǎn)合并癥相關(guān)：認(rèn)知功能受損GOLD-解讀GOLD2015第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解讀哮喘、COPD及ACOS定義GOLD-解讀癥狀性診斷特點(diǎn)：如果存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)隨著不同分鐘，小時(shí)或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時(shí)惡化可由運(yùn)動(dòng)，包括大笑在內(nèi)的情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)-盡管治療癥狀仍持續(xù)-病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣