藥物流行病學(xué)-醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第一節(jié)概述第二節(jié)藥物流行病學(xué)的資料來源及收集第三節(jié)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與藥物警戒第四節(jié)藥物流行病學(xué)研究方法和設(shè)計(jì)原則第五節(jié)ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià)目錄2藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第一節(jié)概述藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識(shí)介紹

藥品與藥物藥品：用于預(yù)防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證、用法和用量的物質(zhì)。藥物：所有具有治療功效的物質(zhì)藥品強(qiáng)調(diào)其商品屬性，是經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門審批，允許其上市生產(chǎn)、銷售的藥物，不包括正在上市前臨床試驗(yàn)中的藥物。3藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識(shí)介紹不良反應(yīng)與不良事件不良反應(yīng)(ADR)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?？煞譃锳、B、C型反應(yīng)。不良事件(ADE)：指在藥物治療過程中出現(xiàn)的不利的臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系。4藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識(shí)介紹藥品不良反應(yīng)不是用藥錯(cuò)誤廣義的藥源性損害：藥物引起的任何不良情況，既包含正常用量、正常用法下出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，也包含不合理用藥導(dǎo)致的一些嚴(yán)重癥狀或疾病。ADR既非藥物質(zhì)量問題，也不是用藥錯(cuò)誤。5藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生

臨床藥理學(xué)及治療個(gè)體化的需要從無(wú)對(duì)照的個(gè)案報(bào)告到有對(duì)照的流行病學(xué)研究反應(yīng)停事件

WHO藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的成立國(guó)際和我國(guó)藥物流行病學(xué)學(xué)會(huì)的成立6藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥物流行病學(xué)的定義臨床藥理學(xué)家的角度流行病學(xué)家的角度

定義的擴(kuò)展應(yīng)用流行病學(xué)的知識(shí)、方法和推理研究藥物在人群中的效應(yīng)（療效和不良反應(yīng)）及其利用研究人群中與藥物有關(guān)的事件的分布及其決定因素，以進(jìn)行有效的藥物治療應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)，通過發(fā)展和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理策略，優(yōu)化藥品、疫苗、醫(yī)療器械的效益風(fēng)險(xiǎn)比，達(dá)到提高醫(yī)療保健質(zhì)量的目的7藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容藥物安全性評(píng)價(jià)ADE/ADR發(fā)生率和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘和安全信號(hào)檢出藥物有效性評(píng)價(jià)藥物利用研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)療效比較研究(CER)藥物的上市、銷售、處方及使用情況強(qiáng)調(diào)其產(chǎn)生的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效果成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析最小成本分析8藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的意義提高上市前（pre-marketing）臨床試驗(yàn)的質(zhì)量補(bǔ)充上市前研究中未獲得的信息獲得上市前研究不可能得到的新信息主要用于上市后（post-marketing）研究確定藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率或有效效應(yīng)的頻率；了解藥物對(duì)特殊人群（老人、孕婦和兒童）的作用；研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響；比較并評(píng)價(jià)新藥是否更優(yōu)于其他常用藥物。9藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)的意義提高上市前（pre-marketing）臨床試驗(yàn)的質(zhì)量補(bǔ)充上市前研究中未獲得的信息獲得上市前研究不可能得到的新信息主要用于上市后（post-marketing）研究發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應(yīng)或是有益效應(yīng)；了解人群中藥物利用的情況；了解過量用藥的效果；對(duì)藥物在預(yù)防和治療工作中的花費(fèi)和效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。10藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第二節(jié)藥物流行病學(xué)的資料來源及收集常規(guī)資料生命統(tǒng)計(jì)資料人口資料死亡資料疾病資料有關(guān)機(jī)構(gòu)收集的資料藥廠及藥商擁有的資料醫(yī)院的資料11藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座電子數(shù)據(jù)庫(kù)資料藥品不良反應(yīng)自發(fā)報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)處方事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)大型的管理型醫(yī)療保險(xiǎn)、救濟(jì)、保健數(shù)據(jù)庫(kù)電子醫(yī)療病例數(shù)據(jù)庫(kù)各種數(shù)據(jù)庫(kù)都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)12藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專題資料問卷調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查文獻(xiàn)資料系統(tǒng)綜述和meta分析13藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座國(guó)際上常用的監(jiān)測(cè)方法自愿報(bào)告系統(tǒng)（spontaneousreportingsystem，SRS）

重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)（intensivehospitalmonitoring）重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)（intensivemedicinesmonitoring）

速報(bào)制度（expeditedreporting）第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與藥物警戒14藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

圖17-1ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)及監(jiān)測(cè)網(wǎng)示意圖15藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物警戒定義：發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他與藥物相關(guān)問題的科學(xué)活動(dòng)范疇：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、上市后藥品的在評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)的預(yù)警、臨床前研制階段、臨床試驗(yàn)階段16藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘和藥品不良反應(yīng)信號(hào)的探索與分析數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘在醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，應(yīng)用一些傳統(tǒng)的流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，描述、分析在一定時(shí)間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和不良事件發(fā)生的情況，進(jìn)而探索兩者之間可能存在的關(guān)聯(lián)。17藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座比值失衡測(cè)量法（measuresofdisproportionality）可通過上述表格計(jì)算：報(bào)告比值比、比例報(bào)告比值比、信息分?jǐn)?shù)、相對(duì)比值比如果測(cè)量的比值非常大，大到一定的程度（失衡）時(shí)，那么可疑藥物和可疑不良反應(yīng)之間很可能存在某種聯(lián)系數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘和藥品不良反應(yīng)信號(hào)的探索與分析不良反應(yīng)信號(hào)檢測(cè)可疑事件所有其他事件可疑藥物AB所有其他藥物CD表17-1比值失衡測(cè)量法的四格表18藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第四節(jié)藥物流行病學(xué)研究方法和設(shè)計(jì)原則藥物流行病學(xué)研究方法分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究病例報(bào)告病例系列生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評(píng)論指南決策分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗(yàn)假設(shè)圖17-2常用的研究方法（按設(shè)計(jì)類型分類）19藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法病例報(bào)告和病例系列藥物上市后發(fā)生罕見的不良反應(yīng)的初次報(bào)道多來自醫(yī)生的病例報(bào)告。病例系列研究（caseseries）是通過收集所有單一暴露因素的病例，對(duì)其臨床結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)的描述性研究方法。沒有對(duì)照組，不能進(jìn)行因果關(guān)系的確定；一旦對(duì)某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報(bào)告，導(dǎo)致偏性結(jié)論；對(duì)于常見或遲發(fā)的ADR，在個(gè)體水平很難探測(cè)。20藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法生態(tài)學(xué)研究以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進(jìn)行暴露與疾病關(guān)系的研究；ADR調(diào)查中，該方法主要是描述某種疾病和具有某些特征者，例如服用某種藥物者，在不同人群、時(shí)間和地區(qū)中所占的比例，并從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某種疾病是否與服用某種藥物有關(guān)，為進(jìn)一步確定不良反應(yīng)的原因提供研究線索。21藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座生態(tài)學(xué)研究圖17-322藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法橫斷面研究研究在特定時(shí)間與特定范圍人群中的有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系。研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應(yīng)的分布狀態(tài)，如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查。了解某人群藥物使用的特點(diǎn)，如二周用藥調(diào)查。23藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法隊(duì)列研究在藥物流行病學(xué)研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病(即不良反應(yīng))的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)；隊(duì)列研究可以是前瞻性的，也可以是回顧性的；不僅可以計(jì)算出與藥物相關(guān)事件的發(fā)生率，直接估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，與病例對(duì)照研究相比，還減少了信息偏倚的發(fā)生，因此，提供的因果證據(jù)更有說服力。25藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法實(shí)驗(yàn)性研究

隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)藥物療效和生物制品預(yù)防效果的金標(biāo)準(zhǔn)，但通常不能專門用于ADR的確證；違背倫理學(xué)的要求。26藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)研究方法其他方法

病例對(duì)照研究的衍生類型：病例交叉設(shè)計(jì)（case-crossoverstudy）、病例-時(shí)間-對(duì)照研究（case-time-controlstudy）、巢式病例對(duì)照研究（nestedcase-controlstudy）、病例-隊(duì)列研究（case-cohortstudy）；藥物遺傳學(xué)（pharmacogenetics）和藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）與藥物流行病學(xué)有機(jī)結(jié)合；調(diào)整混雜的技術(shù)：傾向評(píng)分（propensityscore）和工具變量（instrumentvariable）。27藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)好壞是研究成敗的關(guān)鍵

明確本次研究的目的和研究推論的總體人群；根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法；在研究設(shè)計(jì)過程中要始終堅(jiān)持四項(xiàng)原則

代表性、可靠性、可比性、顯著性28藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則明確定義藥物暴露

對(duì)所研究的藥物必須按服用時(shí)間、劑量和療程給予明確的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)盡量使用客觀和定量的指標(biāo)加以描述；出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方；必要時(shí)通過實(shí)驗(yàn)室檢查確定藥物暴露的程度。29藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則明確定義異常結(jié)局

疾病發(fā)生的時(shí)間要明確定義；研究對(duì)象中要排除明顯由其他原因引起的病例；還要考慮疾病的嚴(yán)重程度。30藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則注意控制混雜因素藥物暴露與不良反應(yīng)之間的關(guān)系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時(shí)甚至歪曲了真實(shí)的關(guān)系，因此藥物流行病學(xué)調(diào)查研究中必須對(duì)這類混雜因素進(jìn)行分析和控制。31藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則正確使用統(tǒng)計(jì)分析方法

各種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。32藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則謹(jǐn)慎地解說研究結(jié)果

藥物流行病學(xué)研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或有益作用必須遵循病因推斷的原則合理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。33藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第五節(jié)ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià)

ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià)準(zhǔn)則時(shí)間方面的聯(lián)系聯(lián)系的普遍性聯(lián)系的特異性聯(lián)系強(qiáng)度有否其他原因或混雜因素34藥物流行病學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法Karch和Lasagna評(píng)定方法

肯定很可能可能條件可疑時(shí)間順序合理與已知的ADR相符停藥后反應(yīng)停止重新用藥反應(yīng)再現(xiàn)時(shí)間順序合理與已知的ADR相符停藥后反應(yīng)停止無(wú)法用病人疾病來合理解釋時(shí)間順序合理與已知的ADR相符患者疾病或其它治療也可造成這樣的結(jié)果時(shí)間順序合理與已知的ADR相符不能合理地以患者疾病來解釋不符合前述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)表17-2ADR因果關(guān)系評(píng)定的五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)根據(jù)“藥品”和“不良事件”的關(guān)系