馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染培訓(xùn)課件

馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染概論馬爾尼菲青霉病(Penicilliosis

Marneffei)是馬爾尼菲青霉菌(PenicilliumMarneffei)引起，主要侵犯單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的一種真菌性疾病。Page2馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染病原學(xué)馬爾尼菲青霉菌(Penicillium

Marneffei)是法國Capponi等1956年從越南非正常死亡的中華竹鼠(Rhizomyssinensis)肝臟中分離出的一種青霉

菌。1959年被命名。馬爾尼菲青霉菌可生長在甘蔗和竹筍上，竹鼠（中華竹鼠、銀星竹鼠等）為病原菌的宿主或攜帶者，是人獸共患的疾病。第一例病人為實(shí)驗(yàn)室意外。

是唯一具有溫度雙相性的青霉菌,既能像大多數(shù)真菌一樣在常溫(30℃以下)腐物寄生,還能在37℃的較高溫環(huán)境中生長,因而具有深部致病力,已成為很重要的人類致病菌。Page3馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染：口流行及分布情況（1985年-）PM感染主要在我國南方地區(qū),主要是廣西、廣東、香港及臺灣等。主要流行于泰國、越南、印度尼西亞、馬來西亞、新加坡等東南亞國家。而歐美國家患者多有涉足遠(yuǎn)東史。

廣西是最早報(bào)道的PM的地區(qū)，鄧卓林等進(jìn)行性播散型馬爾尼菲青霉菌?。↗）廣西醫(yī)學(xué)院萬方學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)1984.2(1).1-3Page4馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染分布特點(diǎn)

東南亞和我國南部地區(qū)特點(diǎn)為溫暖、潮濕、適合竹林和甘蔗生長、有竹鼠出沒。于氣候有關(guān)系，通常春夏季南方雨水較多，真菌生長迅速，因此也是馬爾尼菲青霉菌多發(fā)的季節(jié)。Page5馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染發(fā)病情況

馬爾尼菲青霉病一種少見深部真菌感染性疾病.一般情況下不會發(fā)病，但機(jī)體免疫功能低下時(shí)可以致病。

在香港，8%艾滋病患者會受它感染，在廣西CD4≤200時(shí)近30%患者被感染，感染后若得不到適當(dāng)治療，死亡率可達(dá)100%。Page6馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染發(fā)病機(jī)制

至于病原菌何以從野生狀態(tài)進(jìn)入

機(jī)體并

引起

感

染的途徑，目前尚不是十分明確。

馬爾尼菲青霉病菌感染開始于吸入或食入孢子或無莢膜酵母菌，對于正常人來說，機(jī)體抵抗力很強(qiáng)，孢子或無莢膜酵母菌很快被清除，在正常機(jī)體對真菌感染的免疫功能中，體液免疫起到調(diào)理作用，而細(xì)胞免疫則在清除菌絲或孢子囊中有重要作用。HIV主要侵犯CD4T淋巴細(xì)胞，艾滋病患者（尤其晚期患者）由于CD4T淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能下降，深部真菌感染發(fā)病率明顯增加。Page7馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染發(fā)病部位

馬爾尼菲青霉菌是一種深部致病菌，可以侵犯全身幾乎所有系統(tǒng)、器官，血液、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)有存在，最常見的感染部位為呼吸道感染，皮膚感染也很常見。Page8馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿或急性，潛伏期不十分明確，很多AIDS患者痰中找到或培養(yǎng)出病原菌，但未見發(fā)病，說明潛伏期可能很長。因感染的部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：發(fā)熱、消瘦、貧血、淋巴結(jié)腫大。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難。皮膚：壞死性丘疹，丘疹中心壞死，修復(fù)后可見具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“臍窩狀”軟疣狀的小結(jié)。消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、膿血便。肝脾腫大。骨骼：溶骨性損害，骨周圍組織出現(xiàn)皮下膿腫，但小兒及AIDS患者少見。Page9馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染臨床表現(xiàn)

1、局限性馬爾尼菲青霉病病原菌進(jìn)入人體后僅局限在入侵部位，以局限于肺部的感染最為常見，為病原菌孢子所致，其表現(xiàn)沒有特征性，常易誤診為支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核，有些病例為陳舊性病灶的從新活躍，免疫功能低下時(shí)可以發(fā)展為播散性感染。Page10馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染臨床表現(xiàn)

2、播散性馬爾尼菲青霉病近年來我國報(bào)告的病例大多為這種類型。主要癥狀為發(fā)熱，可達(dá)39-40℃，發(fā)熱無規(guī)則，反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間長。貧血、血小板減少、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大。消化道癥狀，皮疹，骨損害。Page11馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染零嘉翟 ≯‘試瞪簍疊1二·二■—‘i●●一o{1一墨冀X線胸片

胸片表現(xiàn)不典型，主要以間質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性病變?yōu)橹?。炎癥性改變。肺們淋巴結(jié)鈣化不常見。Page12馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染弋一CT示肺內(nèi)條索狀高密度影。Page13馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染盟CT示肺內(nèi)點(diǎn)狀高密度影及胸腔積液。Page14馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染X蘿。％’。k么盈CT示肺內(nèi)斑片狀高密度影及肺門淋巴結(jié)腫大。Page15馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，’-)疊【，。■■■馬爾尼菲青霉病皮疹壞死性丘疹，丘疹中心壞死，修復(fù)后可見具有特征性中心部凹陷形同‘小火山’軟疣狀的小結(jié)，無癢感。Page16馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染馬爾尼菲青霉病皮疹Page17馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染馬爾尼菲青霉菌的實(shí)驗(yàn)室檢查

組織病理

血清學(xué)

分子生物學(xué)

微生物培養(yǎng)Page18馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染組織病理學(xué)檢查

在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)之外的組織中常引起化膿性反應(yīng)

在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)器官為肉芽腫性反應(yīng)

反應(yīng)無力和壞死性反應(yīng)是進(jìn)行性播散性感染常見一種反應(yīng)

在巨噬細(xì)胞內(nèi)外有酵母樣菌體，呈圓形、橢圓形、臘腸形，有橫隔

HE著色不良，過碘酸染色（PAS）和銀染色良好。HerecomesyourfooterPage19馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染HerecomesyourfooterPage20

采用間接免疫熒光法檢測馬爾尼菲青霉菌抗體.

采用ELISA法測定患者血清中的馬爾尼菲青霉菌抗原(MPIP)和抗體。

應(yīng)用乳膠凝集試驗(yàn)檢測馬爾尼菲青霉菌病患者尿中馬爾尼菲青霉菌抗原。

通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線可半定量測定馬爾尼菲青霉菌抗體或抗原。

目前國內(nèi)應(yīng)用抗原和抗體的方法少見報(bào)道。血清學(xué)試驗(yàn)Page20馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染甘露糖蛋白（MPIP）抗原檢測用雙抗原夾心ELISA法檢測馬爾尼菲青霉菌MPIP特異性抗體，血清評價(jià)特異度為100%，MPIP抗體與抗原聯(lián)合檢測的靈敏度93%，目前主要用于科研Page22馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染分子生物學(xué)法Herecomesyourfooter

巢式PCR檢測石蠟包埋組織中PM基于馬爾尼菲青霉18SrRNA基因設(shè)計(jì)了兩對寡核苷酸引物。高敏感性和特異性外引物(RRF1andRRH1)是真菌通用引物。內(nèi)引物(Pm1andPm2)是馬爾尼菲青霉特異性引物。Page23馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染匡_f圖微生物培養(yǎng)法

涂片鏡檢。

培養(yǎng)鑒定

培養(yǎng)特征

生化指標(biāo)

其它檢查

PM與本菌屬和雙相型真菌鑒別HerecomesyourfooterPage24馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染廣確定性診斷:青霉菌病原體血液培養(yǎng),或活檢發(fā)現(xiàn)臨床菌株Courtesyofwww.aids-images.chPage25馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染：J．J涂片鏡檢取骨髓涂片、皮膚印片或淋巴結(jié)活體組織Gram染色后鏡檢，可見到典型圓形或卵形或臘腸型有明顯橫隔的孢子，常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。排列桑椹樣孢子有橫隔的臘腸型孢子HerecomesyourfooterPage26馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染HerecomesyourfooterPage27PM菌體形態(tài)25℃培養(yǎng)物（乳酸酚棉藍(lán)染色)：光滑透明分枝分隔菌絲典型帚狀枝：雙輪生、少數(shù)為單輪生；有2-10個(gè)散開不平行的?；渖嫌?-10瓶梗；頂端狹窄有單鏈分生孢子，散亂（上圖）。Page27馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染臨床診斷

流行病史

臨床表現(xiàn)

根據(jù)CD4情況應(yīng)做常規(guī)真菌培養(yǎng)

常規(guī)痰檢

真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法。且可提供敏感藥物資料。

病理Page28馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染治療常用藥物

抗真菌抗生素（多烯類）兩性霉素B、制霉菌素

唑類抗真菌藥物1、咪唑類：咪康唑、酮康唑2、三唑類：氟康唑、伊曲康唑、沃爾康唑

棘白菌素類卡泊芬凈、米卡芬凈。5-FCSekhon等報(bào)道：酵母型比菌絲型對唑類更敏感，菌絲型對兩性霉素B和5-FC更敏感Page29馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染

兩性霉素B兩性霉素B是臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有良好的抗菌活性，僅有少數(shù)曲菌耐藥。兩性霉素B仍作為抗馬爾尼菲青霉菌最主要的首選藥Page30馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染泰國治療報(bào)道

兩性霉素B治療2周后改為伊曲康唑治療6周，效果較好，比較安全，不良反應(yīng)小，但發(fā)現(xiàn)有約30%的患者停止治療后復(fù)發(fā)

在廣西，如有條件，兩性霉素B使用時(shí)間較長（4周及以上），復(fù)發(fā)率低Page31馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染

兩性霉素

B的使用方法

使用劑量：0.7－1.0mg/kg/d，成人劑量40-50mg/次/天。

方法：開始可以用3mg小劑量，逐步加大劑量，一般5-10天可用到治療量。

輕癥患者應(yīng)使用治療量達(dá)2周后改用依曲康唑口服：2-12周每日200mgBid，以后為200mgqd至CD4≥200個(gè)。Page32馬爾尼菲青霉菌馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染重急癥患者注意事項(xiàng)鑒于使用兩性霉素B需要有自小劑量逐漸增加至治療劑量的過程，而患者在急性期處理不及時(shí)常因菌血癥死亡，因此急性期我們治療先選可達(dá)到有效治療濃度的伊曲康唑（200mg q12h），同時(shí)加用兩性霉素B（劑量從0.02～0.1mg/kg?d開始，按患者耐受情況，逐漸增量直至0.5～0.75mg/kg?d左右，最大劑量每天不超過50mg）。兩性霉素B已達(dá)維持劑量可停用或繼續(xù)使用伊曲康唑，加用氟胞嘧啶（100～150mg/kg?d，分3～4