醫(yī)院醫(yī)院績效管理考核專項方案

醫(yī)院績效考評方案目錄TOC\o"1-4"\h\u23313績效考評管理委職員作章程 331320**醫(yī)院績效考評管理措施（暫行） 4193第一條績效考評管理意義 423927第二條績效考評目標 424946第三條績效考評組織機構(gòu) 42401第四條績效考評實施手段 412133（一）計算機信息化管理 430613（二）個人績效檔案管理 530015第五條績效考評項目 510946（一）科室績效考評項目 5110461、平衡計分卡（權(quán)重百分制） 54782、關(guān)鍵績效考評指標（KPI） 51533（二）個人績效考評 628926第六條對科主任（含護士長）及以上干部職務(wù)考評 722867第七條醫(yī)德醫(yī)風考評 713818第八條績效考評措施 827138第九條雙重扣分和一票否決 83873第十條獎懲 816019**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機責任追究制度 1027776第一章總則 109178第二章醫(yī)療糾紛處理 106296第三章醫(yī)療糾紛評析 103951第四章醫(yī)療糾紛性質(zhì)認定 1131594第五章醫(yī)療糾紛責任人處理 125866第六章管理者責任 1429509第七章醫(yī)療糾紛、事故立案登記 1410768第八章附則 1422726相關(guān)加強考勤管理通知 1528499**院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿） 1612243第一章總則 1623882第二章考評措施 1621934第三章獎勵 1716665第四章罰則 1715431第五章附則 218410**醫(yī)院職員獎懲條例 211401一、總則 218837二、獎勵 229432三、處罰 228940四、獎懲審批 249523五、附則 2517863**醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行） 2522273一、指導思想 253二、組織領(lǐng)導及職責 255963三、考評范圍 2521984四、考評標準 256868五、考評方法步驟及標準要求 26126221、方法和步驟 26183162、考評標準及要求 266847六、考評等次評定 2613969七、建立醫(yī)德檔案 2723880八、考評結(jié)果應用 272894相關(guān)醫(yī)德考評工作會議紀要 2810410一、確定對醫(yī)療糾紛醫(yī)德考評扣分問題 2828791（一）對結(jié)案醫(yī)療糾紛進行確定 2814047（二）細化醫(yī)德考評扣分標準 2820974（三）對醫(yī)療糾紛績效考評問題 287904二、深入明確醫(yī)德考評加、扣分問題 2825306（一）突發(fā)事件醫(yī)療搶救加分界定 2818152（二）表彰加分界定 2914715三、確定出勤率年度考評問題 2914717（一）病假 2922134（二）事假 2931744（三）整年病、事假累計或超出180天，不參與年度考評。 2923474四、補增醫(yī)德考評工作領(lǐng)導小組組員 29績效考評管理委職員作章程第一條醫(yī)院績效考評管理小組在醫(yī)院院長直接領(lǐng)導下開展工作，關(guān)鍵對醫(yī)院績效考評目標值實施有效評定。第二條績效考評管理小組組織結(jié)構(gòu)1、堅持公開、公平標準，堅持民主集中制和規(guī)范管理標準，有效落實績效考評標，促進醫(yī)院內(nèi)部管理連續(xù)、健康發(fā)展。2、經(jīng)過不停修訂、完善醫(yī)院績效考評制度，深入加強績效考評實效工作，充足發(fā)揮績效考評激勵作用。第三條績效考評管理小組組成結(jié)構(gòu)1、組長：2、副組長：3、成員：黨辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、感染管理辦公室、藥品管理部、醫(yī)保辦公室、運行辦公室等部門責任人。4、績效考評管理委員會行政協(xié)調(diào)事務(wù)由負擔績效考評行政職能部門運行辦公室負責。第四條績效考評管理小組關(guān)鍵工作任務(wù)1、建立、健全醫(yī)院績效考評管理體系，對相關(guān)部門提出績效考評項目和標準進行審議。2、補充、修訂、完善醫(yī)院績效考評管理制度和績效考評標目標值3、跟蹤并評定科室績效情況，指導科室改善管理缺點，對存在問題立即提出更正方法或懲戒意見。4、對有爭議績效考評項目及管理等相關(guān)事宜進行審議，確定考評方法，不停提升績效考評管理效率。第五條績效考評管理小組采取民主集中制工作制度第六條召開績效考評管理委員會會議，實際參會人數(shù)不應少于應到會人數(shù)2/3，會議決議方為有效。第七條績效考評管理委員會，依據(jù)需要討論問題，定時或不定時召開會議，標準上每個月一次。第八條績效考評管理委員會關(guān)鍵會議應形成會議紀要，以文件形式作為績效考評管理實施依據(jù)。第九條在本工作章程（試用）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由運行辦公室提交績效考評管理委員會研究決定。第十條本文件自下達之日起實施，原相關(guān)要求和本文件不符，按本文件要求實施。第十一條本文件最終解釋權(quán)歸績效管理小組。石家莊京冀康復醫(yī)院二零一七年十二月二十八日績效考評管理措施（暫行）為深入加強醫(yī)院績效考評實施力度，建立科學激勵約束機制，實現(xiàn)全方位綜合平衡管理，經(jīng)研究，制訂一下績效考評管理措施（暫行）。第一條績效考評管理意義績效考評是經(jīng)過一定方法和客觀標準，對科室在醫(yī)德醫(yī)風、財務(wù)管理、規(guī)章制度實施力和工作質(zhì)量、工作業(yè)績等方面進行綜合評價，是醫(yī)院行政管理工作關(guān)鍵關(guān)鍵步驟和基礎(chǔ)工作。第二條績效考評目標有效績效考評，是促進職員提升制度實施力和綜合素質(zhì)主動手段，以確保醫(yī)院管理目標實現(xiàn)，愈加好地促進醫(yī)院發(fā)展。第三條績效考評組織機構(gòu)（一）績效考評工作在醫(yī)院績效考評管理小組監(jiān)督指導下實施。（二）醫(yī)院績效考評管理小組工作由醫(yī)院院長直接負責。（三）負責績效考評工作各相關(guān)職能管理部門。第四條績效考評實施手段對科室績效考評管理，建立在醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺上，以會計核實管理、成本核實管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績效核實管理為基礎(chǔ)，在績效考評中引導科室和醫(yī)務(wù)人員正確開展醫(yī)、教、研各項工作，科學實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標。幫助醫(yī)院管理層對含有戰(zhàn)略關(guān)鍵性領(lǐng)域做全方位追蹤，確保日常業(yè)務(wù)運作和醫(yī)院所確定戰(zhàn)略目標保持一致。第五條績效考評項目（一）科室績效考評項目利用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關(guān)鍵績效考評指標（KPI），對科室實施績效考評。具體為以下內(nèi)容：1、平衡計分卡（權(quán)重百分制）（1）財務(wù)管理維度60%——收入和成本控制/月指標（2）用戶服務(wù)維度15%——發(fā)明病人忠誠度/月指標（3）內(nèi)部步驟維度20%——質(zhì)量和品質(zhì)控制/月指標（4）學習和成長維度5%——開發(fā)關(guān)鍵競爭力/年指標平衡計分卡由四級關(guān)鍵考評指標（KPI）組成，詳見附表二至附表十一。2、關(guān)鍵績效考評指標（KPI）（1）財務(wù)管理維度指標（月指標）二級考評指標：效益效率；專題控制三級指標：效益效率指標含：業(yè)務(wù)收支結(jié)余率；人均收支結(jié)余；百元收入耗材率；百元固定資產(chǎn)收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。專題控制指標含：門診藥品百分比；住院藥品百分比；醫(yī)保專題。（2）用戶服務(wù)維度指標（月指標）二級考評指標：病人信任度；零缺點管理三級指標：病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢驗人數(shù)；處方調(diào)配人次。零缺點管理含：投訴；差錯；事故和賠償。（3）內(nèi)部步驟維度指標（月指標）二級考評指標：服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)效率三級指標：服務(wù)質(zhì)量指標含：入、出院診療符合率；出院病人治愈好轉(zhuǎn)率；手術(shù)前后診療符合率；甲級病歷；醫(yī)療質(zhì)量綜合考評指標；院感、醫(yī)保管理綜合考評指標；首問負責制；有質(zhì)量有效率完成崗位職責等。服務(wù)效率指標含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無故延時出診；相關(guān)科室滿意率等。（4）學習和成長維度指標（年度指標）二級考評指標：科研教學；職員成長三級指標科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。職員成長指標含：繼續(xù)醫(yī)學教育；學歷教育；后備人才梯隊建設(shè)。（5）護理質(zhì)量綜合考評指標詳見附表七（6）藥學部綜合考評指標詳見附表九至十二（7）四級考評指標①事故和賠償：詳見《相關(guān)修訂<**醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責任追究制度（試行）>通知》**院辦[]54號文件。②醫(yī)療質(zhì)量綜合考評指標：詳見《**醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）》**院辦字[]61號文件③費用質(zhì)量控制：詳見附表六④院感、醫(yī)保管理綜合評價指標：詳見附表八第八條績效考評措施（一）績效考評工作由醫(yī)院績效考評管理委員會監(jiān)督、指導實施。（二）醫(yī)德醫(yī)風考評由醫(yī)院醫(yī)德考評工作領(lǐng)導小組監(jiān)督、指導實施。（三）各項績效考評關(guān)鍵指標（KPI），對應不一樣類型科室。（四）各相關(guān)管理部門，負責組織本部門職能范圍內(nèi)績效考評和醫(yī)德考評工作，對應各項考評指標按月、季度、年度實施考評（詳見**醫(yī)院績效考評實施總表（附一表）和**醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評標準），并將相關(guān)評分值輸入計算機數(shù)據(jù)庫和醫(yī)德考評信息登記，方便立即匯總各科室和個人最終考評得分。第九條雙重扣分和一票否決（一）試行雙重扣分和處罰績效考評項目1、病歷質(zhì)量2、事故和賠償3、傳染病疫漏報（二）一票否決情形1、醫(yī)德醫(yī)風違紀（詳見《**醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行）》）2、一級甲等醫(yī)療事故第十條獎懲（一）績效考評結(jié)果和績效獎金分配、職務(wù)晉升和年度考評掛鉤。（四）績效考評（醫(yī)德考評）結(jié)果如達成《相關(guān)下發(fā)<石家莊京冀康復醫(yī)院職員獎懲條例>通知》康復院人[]01號文件中“獎懲”要求，按獎懲條例處罰。（五）科研論文獎勵按醫(yī)院科教部相關(guān)要求實施。第十一條本措施將依據(jù)運行情況，實施動態(tài)管理。原相關(guān)要求和本文件不符合，按本文件要求實施。第十二條本措施從文件下達之日起全方面推行實施。第十三條本措施最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績效考評管理委員會。二零一七年十二月二十六日院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）**院辦【】61號總則為深入規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可連續(xù)發(fā)展，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟外部監(jiān)控方案》等相關(guān)要求，經(jīng)院績效考評管理委員會討論修訂本方案。本方案適適用于在我院工作全部衛(wèi)技人員。本方案由質(zhì)控核實管理部組織實施，各相關(guān)職能部門按月將檢驗獎懲意見送質(zhì)控核實管理部匯總后進行獎懲兌現(xiàn)?？荚u措施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組員由院長、業(yè)務(wù)副院長及相關(guān)職能部門責任人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會授權(quán)質(zhì)控核實管理部組織實施全方面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢驗、考評和評價各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，根據(jù)相關(guān)要求進行獎懲。對安排參與醫(yī)療質(zhì)量檢驗活感人員，給對應補助。建立醫(yī)療質(zhì)量管理長久有效機制：每三個月由院長或業(yè)務(wù)副院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。每三個月由院長或業(yè)務(wù)副院長最少安排醫(yī)療查房一次，立即研究處理相關(guān)問題?？剖医①|(zhì)控小組，科主任任組長，全方面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每個月進行一次質(zhì)量檢驗，并結(jié)合職能部門反饋質(zhì)量問題進行分析，落實整改。質(zhì)控核實管理部依據(jù)年初制訂工作計劃，每個月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專題檢驗。各相關(guān)職能部門組織對科室進行對口檢驗。質(zhì)控核實管理部不定時組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢驗。醫(yī)療質(zhì)量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，標準上由科室兌現(xiàn)到醫(yī)療組或個人?？浦魅蝹€人年底考評和科室整年累積獎懲分數(shù)掛鉤。建立完善醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制：現(xiàn)場反饋和處理。院周會及院內(nèi)網(wǎng)通報。季度點評。醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果和科室每個月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年底考評等掛鉤。獎勵經(jīng)績效考評管理委員會討論認定，防范一次她人醫(yī)療事故發(fā)生獎10分，防范一次她人嚴重差錯發(fā)生獎5分，兌現(xiàn)個人。罰則質(zhì)控核實管理部及相關(guān)職能部門安排人員、教授進行質(zhì)量檢驗，無正當理由必需參與，推諉或拒絕參與，取消相關(guān)委員資格，年底不能評優(yōu)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理：拒絕醫(yī)療質(zhì)量考評或無故不參與醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣5分。值班醫(yī)師不在崗，發(fā)覺一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班統(tǒng)計扣1分；統(tǒng)計不完整每次扣0.5分。值班醫(yī)師不按要求巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊關(guān)鍵病人病情不熟悉，一次扣1分。急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超出48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對復合傷病人處理步驟有缺點每人扣2分。外科、內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院步驟不掌握每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意，每人扣1分。麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢驗，術(shù)后不隨訪，一例扣1分。違規(guī)出具病情證實，扣2分，造成不良后果按相關(guān)要求另行處理。處方或檢驗違反相關(guān)要求，一次扣1分。值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其它和醫(yī)療工作不符活動，一次扣1分。酒后上崗扣2分。違反醫(yī)療請示匯報制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果按相關(guān)要求處理。私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果按相關(guān)要求處理。排班未按規(guī)范要求填寫扣3分。未認真做好多種必備資料統(tǒng)計本統(tǒng)計，一本扣3分。交接班統(tǒng)計項目填寫不全，每例扣1分；夜班有處理，但病歷中未統(tǒng)計，每例扣1分。無疑難病例討論本扣3分；參與疑難病例討論人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參與每例扣1分；依據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參與，每例扣1分；討論統(tǒng)計不規(guī)范（未統(tǒng)計講話人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無統(tǒng)計醫(yī)師署名），每例扣1分。各級醫(yī)師對醫(yī)療關(guān)鍵制度1項不了解或基礎(chǔ)不掌握，每人扣2分，掌握不全或有顯著缺點每人扣1分?？剖覂?nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外疾病，不請相關(guān)科室會診，1次扣1分；被請科室不在要求時間內(nèi)到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。門急診醫(yī)師顯著未按專病專收標準收治病人，一例扣3分；病房未實施專病專治，或有顯著手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采取非首選診療方法，或不需要手術(shù)而手術(shù)科室私自擴大手術(shù)指征，一例扣3分。開展新技術(shù)、新項目，未經(jīng)過醫(yī)務(wù)部審批，一次扣3分。未根據(jù)手術(shù)分級管理制度對醫(yī)師進行管理扣3分；被投訴科室有責任立即向醫(yī)務(wù)部提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不主動配合醫(yī)務(wù)部調(diào)查和調(diào)解，一次扣3分；科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未立即匯報一次扣5分。醫(yī)技科室質(zhì)量：常見藥品、器具等無故供給中止，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果扣2分。醫(yī)技科室私自外借、處理處方、匯報單等病歷資料，每份扣1分。多種設(shè)備應定時保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案，扣2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應急狀態(tài)，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期，扣1分。多種化驗或檢驗匯報單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或反復檢驗，由責任人負擔費用并扣罰2分。查檢驗科、輸血科室內(nèi)質(zhì)量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參與室間質(zhì)控情況，不達標每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)覺一處不符合要求扣1分。臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢驗結(jié)束到出具結(jié)果超30分鐘，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它關(guān)鍵檢驗（包含醫(yī)技科室其它檢驗）結(jié)果口頭（電話）通知制度和程序文件，扣4分。病理匯報應立即，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出匯報，發(fā)覺1例匯報超時扣1分；診療標準性錯誤，每例扣2分；非標準性錯誤，影響診療，每例扣1分；診療概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范，每例扣0.5分；匯報單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；發(fā)覺B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。運行病歷質(zhì)量扣罰標準：入院統(tǒng)計二十四小時內(nèi)完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程統(tǒng)計8小時內(nèi)完成并打印，每延遲一天扣1分。入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計在住院醫(yī)師病程統(tǒng)計內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房統(tǒng)計和住院醫(yī)師首次病程統(tǒng)計相同，每份扣1分；主治醫(yī)師每七天查房少于2次、主任醫(yī)師每七天查房少于1次，發(fā)覺1次扣1分。住院統(tǒng)計、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆未用等，每處扣0.5分。未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢驗單未經(jīng)注冊醫(yī)師審簽，每處扣3分；醫(yī)師署名不規(guī)范（識別不清、未簽全名），每處扣0.5分。病程統(tǒng)計未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。缺關(guān)鍵診療或關(guān)鍵診療錯誤，扣1分。關(guān)鍵診療遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等關(guān)鍵臟器疾病不下診療，一處扣1分。上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診療、判別診療理由不充足，前后矛盾一處扣1分。上級醫(yī)師查房提供診療方法和診療不符，或?qū)︻A后估量不全方面，不能反應上級醫(yī)師應有專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。醫(yī)療文書中關(guān)鍵癥狀、體征、檢驗及其它檢驗匯報、病情關(guān)鍵改變、診療診療關(guān)鍵更改及其理由等未在病程中立即反應或統(tǒng)計和事實不符及顯著錯誤，一處扣1分。關(guān)鍵檢驗、診療、診療方法未做又無充足理由1處扣1分。醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家眷簽字，未落實一處扣1分。醫(yī)囑用藥和診療和病情顯著不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥品品種、劑型、劑量、使用方法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、署名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論、術(shù)者未參與討論，每次扣2分；術(shù)前討論統(tǒng)計不規(guī)范（無手術(shù)適應癥或手術(shù)適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風險評定或?qū)︼L險估量不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師署名），每次扣1分。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、階段小結(jié)、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢驗或特殊診療等知情同意書、搶救統(tǒng)計、會診單、會診統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批單、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后首次病程統(tǒng)計、術(shù)后上級醫(yī)師查房等未立即完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣0.5分