急性胰腺炎護理查房96x

急性胰腺炎護理查房Nursingrounds消化內(nèi)科相關(guān)知識回顧病史介紹診斷護理問題護理措施知識鏈接TABLEOFCONTENTSAP

全世界每年的發(fā)病率為13/10萬45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%,80%～85%的患者為輕癥急性胰腺炎MAP,病程呈自限性病死率小于1%~3%,但也有約20%的患者會發(fā)展頭中度或重癥胰腺炎，病死率高。知識回顧

急性胰腺炎發(fā)病概述定義急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其中有20%左右易轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎，其進展迅速，易引起局部與全身感染，病死率很高。蛋白酶、脂肪酶活化

使得組織細胞壞死，

產(chǎn)生的毒性物質(zhì)被吸

收，加重細胞結(jié)構(gòu)破

壞。在各種誘因的作用

下，胰酶在胰管、

胰體內(nèi)激活，對胰

腺及周圍組織產(chǎn)生

自身消化。臨床癥狀腹痛特點：上腹、左上腹或全腹部，呈持續(xù)性、可伴腰背部放射

其它消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐重癥者胸悶、呼吸困難、少

尿等其它伴隨癥狀：發(fā)熱、黃疸等。輕癥：上腹壓痛，腸鳴音減弱等。中、重癥：有胰淀粉酶改變、反跳痛、肌緊張、腸麻

痹、胸腹水、

Grey-Turne征、Cullen征等，休克、甚

至出現(xiàn)意識障礙參低血癥

狀癥狀壓或

休克腹痛2*翼抽播臨床表現(xiàn)體

征figwelhtnaabdcminalhuemonhuge

Culen)sgn(A)andTumsrsiigntBN腹脹04.外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)

；ERCP

術(shù)后等。05.其它：如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性物質(zhì)作用、自身免疫

性疾病、代謝及遺傳因素等。06.少數(shù)病人無明確發(fā)

病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。01.膽石癥是發(fā)病主要

原因，其次為高甘油

三脂血癥及過度飲酒。

常發(fā)生于年輕男性，老年患者以膽源性居多。02.暴飲暴食我國占

30%,西方可達60%。03.十二指腸液反流入

胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶。病

因知識回顧如何診斷糖尿病?急性、持續(xù)中上腹部疼痛血淀粉酶或脂肪酶超過正常值三倍急性胰腺炎典型影像學改變符合任意兩項即可診斷出血壞死性除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或高度腹脹、血性或膿性腹水

、腰部或臍周青紫淤斑、出

血征象、休克。水腫性腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)、死亡率

低。知識回顧分

型殘余感染期3、發(fā)病2-3月以后，主

要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，

后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。1、

自發(fā)病至2周左右，

因大量的腹腔液滲出，

麻痹的腸腔液體積聚、嘔吐及出血，使血容量

劇減，可致休克、呼衰、

腎衰等并發(fā)癥。2、發(fā)病2周至2月左右，以全身細菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。知識回顧臨床分型急性反應(yīng)期全身感染期胰腺炎的生化指標：1、

胰腺炎的生化證據(jù)：血

清淀粉酶與脂肪酶大于正常值上限的3倍。2、

應(yīng)用降鈣素原檢測胰腺感染和(第3天C

反應(yīng)蛋白

水平≥150mg/L

作為胰腺

炎預(yù)后因素)3、

紅細胞壓積>44%是胰

腺壞死的獨立危險因素。4、血尿素氮>20mg/dl

是

死亡的獨立預(yù)測因子。CT

評

估

：1、

首次增強CT

評估的最

佳時間為發(fā)病后72-96小

時，增強CT

掃描可準確反

映是否存在胰腺壞死及其

范圍。改良CT

嚴重指數(shù)有

助于評估急性胰腺炎的嚴

重程度。2、

對于危重患者，癥狀出現(xiàn)48-72小時后完善腹盆CT和腹部MRI+MRCP。輔助檢查與生化指標急性胰腺炎患者的液體治療：早期液體復(fù)蘇02

急診內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

(ERCP)03

急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療：緩解疼痛是臨床重要的治療目標。04

營養(yǎng)支持治療：腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更耐受。05

高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：降脂06

當腹內(nèi)壓>20

mmHg

時，應(yīng)早期進行處理07

急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用08蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑的應(yīng)用治療原則01病史介紹Basic

information基本信息床號：62姓名：性別：男病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations患者因進行性腹痛加重2天于2021-07-3111:00收入我科，患者及家屬新型冠狀病毒核酸檢測陰性。入科后查體：T:37.3℃、P:71

次/分、R:20次/分、BP:137/64mmHg。神志清楚，精神尚可，食欲欠佳，大便未解。專科檢查：腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。既往史：2016年我院呼吸科出院診斷“1、肺炎；2、矽肺；3、腦梗塞；4、2型糖尿??；否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認結(jié)核病、傷寒、肝炎等傳染病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，否認食物過敏史，否認其他重大安病史，預(yù)防接種史按序。病

情胰腺炎的生化指標：1)血淀粉酶1021U/L

、脂肪酶

2400U/L。2)空腹血糖6.71mmol/L。3)血常規(guī)：白細胞13.54109/L。

4)C

反應(yīng)蛋白：106.84mg/L。上腹部CT

評

估

：1)急性胰腺炎。2)膽囊炎。3)腹腔積液、腹膜后多發(fā)

鈣化淋巴結(jié)。輔助檢查與生化指標三護理評估1、

疼痛數(shù)字評定法：6分2、壓瘡風險評估：20分(低度危險)3、導管滑脫風險因素：7分4、

跌倒/墜床評分：4分5、

自理能力評估50分(中度依賴)護理評估診斷diagnose四診斷1、急性胰腺炎(中度重癥，

膽源性)3、

膽囊炎2、

腹水入科治療(1)禁食水，持續(xù)胃腸減壓(2)內(nèi)鏡下置入空腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)改善微循環(huán)：補充血容量抗休克治療(5)腸道管理：大黃胃管灌注、灌腸導瀉，臍周芒

硝外敷(4)抗炎及抑制胰腺分泌、腸外營養(yǎng)支持(6)止痛處理、體位護理等治療原則護理問題Nursina

problems五3.營養(yǎng)失調(diào)；低于

機體需要量與嘔吐.

胃腸減壓和天量消耗有關(guān)4.焦慮與急性腹

痛腹脹致嚴重不適、擔心疾

病預(yù)后2.有體液不足的

危險與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)1.疼痛與胰腺及

其周圍組織炎癥、

膽道梗阻有關(guān)護理問題7.潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、

胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等6.皮膚完整性受損與局部皮膚持續(xù)受

壓有關(guān)。5.自理能力缺陷

與機體耐力下降

有關(guān)。護理問題六護理措施Nursing

measures護理措施1.

體

液

不

足(1)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補

充水、電解質(zhì)；(2)密觀病人生命體征、意識、皮

膚溫度、顏色；(3)記錄24小時出入量；(4)備好搶救物品、注意保暖。護

理

目

標病人水、電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休

克發(fā)生。(1)禁食、胃腸減壓；評估疼痛的程度；(2)協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位；(3)遵醫(yī)囑給予解痙、止痛、抑制胰腺

分泌藥；(4)芒硝外服肚臍、大黃液胃注和灌腸；

(5)進行疼痛知識宣教，按摩背部，增

加舒適感。2、

疼痛的護理病人疼痛緩，可以耐受護

理

目

標護理措施3、

營養(yǎng)失調(diào)的護理(1)觀察并評估營養(yǎng)狀況；(2)給予腸外營養(yǎng)支持及盡早給予腸

內(nèi)營養(yǎng)；(3)血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征

消失后可恢復(fù)飲食。護

理

目

標病人營養(yǎng)滿足機體需要量護理措施(1)妥善固定鼻飼管，明確標識，定時檢查鼻飼管

留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。(2)定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止

長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。(3)注食、注藥前先予以吸痰，并適當抬高床頭，

檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的室息。

(4)注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，

防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)(5)注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml

以免引起患者不適、嘔吐。4、

鼻飼管置管的護理：鼻飼管通暢無脫出護

理

目

標護理措施(1)關(guān)心病人、了解病人需要；(2)做好家屬溝通，加強家庭支持及教育；(3)幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、

焦慮的護理病人樂觀，積極配合治療護

理

目

標護理措施(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)；增加主被動活動，

指導自我護理；(2)檢測體溫和血白細胞計數(shù)，鼓勵患者有效咳嗽、咳

痰；(3)觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激

征；(4)鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生；(5)給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。病人治療期間未發(fā)生并發(fā)癥，能自主活動。5、并發(fā)癥的預(yù)防護理

目

標護理措施現(xiàn)狀神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,

對光反射存在。體溫：

℃脈搏：次/分呼吸：次/分血

壓

：

mmHg護理評估：疼痛評估：分，自理能力：分墜床/跌倒：分導管滑脫：分壓瘡評估：分?？撇轶w：?？撇轶w知識鏈接Knowledge

link1)入院后最初12～24小時補液速度為250~

500ml/h,

同時每6小時評估1次，希望BUN水平呈下降趨勢，

BUN

下降后補液速度可減半。2)最初入院數(shù)小時內(nèi)補液速度為5～10ml/kg,爭取實現(xiàn)以下治療目標：心率降至90～120次/min

以

下平均動脈壓達到65～85mmHg知識鏈接急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇如何管理?尿量達到0.5～1.0ml/kg

以上Hct

維持在35%～44%CVP=8~12mmHg

(有條件監(jiān)測肺動脈

楔

壓

)混合靜脈氧飽和度(ScvO2)>70%,

乳酸濃度≤2mmol/L。靜脈通路：建立2條以上，最好

有深靜脈置管。成分：晶體(生理鹽水、乳酸林

格

氏

液

等

)膠體(白蛋白、血漿等)/晶膠

比(3:1

……輸液量及速度：低血容量休克在

1h

內(nèi)輸

入1000

～2000

ml

,48h內(nèi)保持250

～300

ml/h

或輸

液

量

能

保

證每小時尿量20.5ml/Kg。ACG

指

南

推

薦

：腸內(nèi)營養(yǎng)的護理關(guān)注點有哪些?護理關(guān)注點知識鏈接

急

性

胰

腺

炎

如

何

做

好

腸

道

管

理

?1.維持腸道微循環(huán)灌注，

，

；暢閉注入入水10通夾灌注加開意道時可或后的注腸定內(nèi)服渣騰要酰胺。(EN),

靜膜屏障：早輕腸壁水腫；/足三里注射、芒硝；新蠕動和腸道氨養(yǎng)黏減射黃道谷營腸以注大腸用內(nèi)護瀉明：進使腸保導的污促脈期43斯去2.特別是在用大黃時：如早期液體復(fù)蘇妥善固定導管，避免導管脫落、扭曲、打折彎曲負壓器應(yīng)隨時保持負壓狀態(tài)，以利液體的引出定時擠壓、沖洗，保持引流管的通暢胃腸減壓應(yīng)該如何保證其有效引流呢?知識鏈接急性胰腺炎患者各階段的飲食指導如何實施?OO○○01急性發(fā)作期：禁食禁水、輸液