損傷控制與復(fù)蘇陳光安課件

損傷控制與復(fù)蘇青海省急救中心陳光安損傷控制（damagecontrol）源于美國海軍，意指艦艇承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）Stont首先提出（1983）：1993年ROTONDO等將此損傷控制理論發(fā)展成為一項(xiàng)外科救治原則損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇的理念是由“損傷控制性外科”理論發(fā)展而來。將損傷控制外科作為復(fù)蘇的一個(gè)步驟概念這一理論給部分沒有生存機(jī)會的嚴(yán)重創(chuàng)傷者帶來了生存的希望。為臨床醫(yī)師提供了搶救嚴(yán)重傷、多發(fā)傷、新思維和新策略概念損傷控制外科（DCS）經(jīng)典三部曲暴露→探查→止血→重建嚴(yán)重多發(fā)傷傷員處于生理功能耗竭狀態(tài)。最突出的表現(xiàn)是大出血等，使患者很快出現(xiàn)低體溫、低凝血、酸中毒，構(gòu)成所謂死亡三聯(lián)征，這就是所謂的死亡三角。死亡酸中毒低體溫凝血紊亂生理功能耗竭死亡代謝性酸中毒

代謝性酸中毒乳酸堆積無氧代謝需氧代謝轉(zhuǎn)換持續(xù)低灌流細(xì)胞能量代謝呼吸酶鏈葡萄糖酵解三羧酸循環(huán)36ATP低灌流細(xì)胞代謝圖需氧代謝葡萄糖2ATP乏氧代謝丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADH案例：Abramson等報(bào)告嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)，24小時(shí)內(nèi)乳酸廓清傷員100%生存；48小時(shí)乳酸廓清傷員僅14%生存率.創(chuàng)傷后低體溫自身原因：醫(yī)源性原因：低體溫原因失血產(chǎn)熱功能損害體液復(fù)蘇體腔暴露熱量方式對流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射低體溫案例1：Luna等分析94例嚴(yán)重成年創(chuàng)傷傷員，入院時(shí)低體溫占66%。傷員低體溫預(yù)后嚴(yán)重，案例2：Jurkovich等分析71例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員中心溫度與死亡率關(guān)系證明，當(dāng)中心溫度從34℃降至32℃?zhèn)麊T死亡率從40%升至100%。低體溫后果：心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。凝血功能障礙低體溫非機(jī)械性出血原因后果凝

血

功

能

障

礙血小板凝血因子纖溶系統(tǒng)其他血小板量減少和功能損害：血小板黏附、聚集，血小板受體復(fù)合物形成受損凝血因子受損：部分凝血致活酶時(shí)間（PTT）延長、凝血酶原時(shí)間、（PT）增加、出血時(shí)間（BT）延長、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）減少、凝血酶受體復(fù)合物形成受損纖溶系統(tǒng)活化，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加鈣離子釋放、前列烷酸產(chǎn)物后果凝血功能障礙1環(huán)境因素2生理潛能參數(shù)3創(chuàng)傷類型實(shí)施DCO三要素環(huán)境因素戰(zhàn)事不具備實(shí)力的基層醫(yī)院院外現(xiàn)場生理潛能參數(shù)

創(chuàng)傷類型

DCO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主

1.創(chuàng)傷機(jī)制高動能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)多發(fā)性軀干穿透傷。

2.損傷復(fù)雜性大血管伴多臟器損傷；多體腔內(nèi)致命性大出血

3.復(fù)雜臟器損傷復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨折?？刂瞥鲅刂莆廴竞喴钻P(guān)腹、關(guān)胸控制出血

暫時(shí)性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff

首先使用2.出血點(diǎn)壓迫止血：避免盲目血管鉗夾止血。

3.血管腔外氣囊壓迫止血：為控制周圍血管傷、肝臟貫通傷出血有效的止血方法，可采用Foley導(dǎo)管。暫時(shí)性血管阻斷:

1.暫時(shí)性腹主動脈控制

2.選擇性阻斷損傷臟器血管止血：控制嚴(yán)重肝出血、脾出血、腎創(chuàng)傷出血。暫時(shí)性血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流

方法：快速方便地插入一血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流導(dǎo)管暫時(shí)連接損傷血管近、遠(yuǎn)端，維持血管暢通和止血。

用途：用于頸動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈損傷、腸系膜上動脈損傷。血管損傷修復(fù)止血法側(cè)壁修補(bǔ)：

適用于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁血管傷。動脈傷結(jié)扎止血危險(xiǎn)系數(shù)評估動脈危險(xiǎn)系數(shù)（%）動脈危險(xiǎn)系數(shù)（%）頸外動脈0肝總動脈0頸內(nèi)動脈

>95肝固有動脈<10鎖骨下動脈0右肝動脈<10髂總動脈

>50左肝動脈0髂內(nèi)動脈0脾動脈0髂外動脈>95右腎動脈>90股淺動脈

>95左腎動脈>90

腸系膜上動脈>95

腸系膜下動脈<52.靜脈結(jié)扎：嚴(yán)重多發(fā)傷員生理潛能接近或出現(xiàn)耗竭狀況下，耗費(fèi)時(shí)間做一條肢體損傷靜脈修復(fù)重建是不合理的?？捎糜冢烘i骨下靜脈髂總靜脈下腔靜脈門靜脈損傷為了控制大出血，結(jié)扎相應(yīng)的靜脈可拯救生命。缺點(diǎn)：

結(jié)扎后肢體腫脹，下半身、第三間隙大量體液扣押。Moor報(bào)道門靜脈結(jié)扎治療門靜脈損傷生存率10%，因此，動靜脈結(jié)扎，盡可能慎重。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要充分體液復(fù)蘇。控制污染主要污染源是消化道的污染即胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等破裂時(shí)內(nèi)容物溢入腹腔。處置方法：

修補(bǔ)、造瘺，緊急時(shí)可鉗夾。簡易關(guān)胸、腹可應(yīng)用硅膠補(bǔ)片、巴德補(bǔ)片暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔。ICU復(fù)蘇恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積大于0.35右心室舒張末容積指數(shù)維持在90-120ml心臟指數(shù)大于3.5L/min混合靜脈血氧飽和度大于65%-70%動脈血氧飽和度大于94%；復(fù)溫：保持室溫（＞22℃）：復(fù)溫輸血、輸液：復(fù)溫輸液裝置機(jī)體復(fù)溫：利用加熱器，電熱毯，呼吸道復(fù)溫：

暖濕氣體呼吸支持糾正凝血機(jī)制紊亂方法：輸新鮮冷凍血漿和血小板：

國外報(bào)道采用打包式組方：洗滌紅細(xì)胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為5：1：4（IU）纖維蛋白原冷沉淀目標(biāo)：

1.BT、PT、PPT檢測恢復(fù)正常；

2.血小板計(jì)數(shù)大于10000/mm3糾正代謝性酸中毒低灌流狀態(tài)代謝性酸中毒治療的基本原則是擴(kuò)容，提高紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度、提高動脈氧分壓、提高堿儲備。提高氧輸送，減低氧耗是糾正酸中毒的重要手段。方法：快速輸入晶體液，全血紅細(xì)胞；使心臟指數(shù)大于3.5L/min，紅細(xì)胞壓積大于0.35；提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，減少肺內(nèi)分流：使動脈血氧飽和度大于94%。補(bǔ)充碳酸氫鈉：使動脈pH恢復(fù)正常ICU的復(fù)蘇過程當(dāng)中，我們還要特別重視抗生素的使用和器官功能的支持。復(fù)蘇終止低體溫，酸中毒，凝血功能障礙相互影響，其正向轉(zhuǎn)歸決定復(fù)蘇時(shí)間，三者之間體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。臨床上復(fù)蘇的終點(diǎn)常定為：1.乳酸水平<2.5mmol/L;2.堿剩余≥4mmol/L;3.中心體溫>35℃；4.凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.25。損傷控制的應(yīng)用情況

臨床實(shí)踐“Damagecontrol”:anapproachforimprovedsurvalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.RotondMF,SchwabCW,McGonigalMD.Thedamagecontrolsequenceandunderlyinglogic.RotondoMFMagorabd