《便秘診治規(guī)范》

慢性便秘診治標準

武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院

劉詩.慢性便秘診治指南制定.流行病學研究年度地區(qū)年齡調查人數(shù)方法患病率1998西安≥601082隨機整群12.9%2000北京≥601434整群隨機20.3%20016城市≥608252多級整群11.5%2002北京18-702486整群分層隨機6.07%2004廣東18-803931整群分層隨機3.6%2021六安市≥183709整群分層隨機3.75%

西安醫(yī)科大學學報1998,19:609.中華消化雜志2002,22:638.中國老年學雜志2000,20:1;2001，20:132.中華內科雜志2001,40:517.安徽醫(yī)學2021,12:426.便秘的患病率便秘患病率(%)*WaldA,etal.AlimentPharmacolTher2021;28:917*患者自訴便秘美國英國法國德國意大利巴西韓國3020100女男13,879例成人患者的流行病學調查結果：.流行病學研究◆

患病率男女比為1:1.77～4.59◆隨著年齡的增長而明顯增加◆存在明顯的地域性差異◆農(nóng)村患病率高于城市

.便秘經(jīng)濟地位教育程度職業(yè)健康狀況精神狀況種族家族史排便習慣飲食習慣.便秘的危害性◆

與肛門直腸?。宏P系密切◆

在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用◆

急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導致生命意外◆

糞性結腸穿孔(stercoralperforation)

.濫用瀉劑的危害性◆瀉藥依賴◆不良反響：瀉劑結腸(catharticcolon)◆增加醫(yī)療費用◆浪費醫(yī)療資源.背景◆2003年慢性便秘的診治指南制定〔南昌〕◆近幾年對慢性便秘的認識和研究不斷深入◆2006年羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂◆2007年慢性便秘的診治指南修訂〔揚州〕

.慢性便秘的診斷.◆慢性便秘確實立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常.慢性便秘定義便秘〔Constipation〕是一種病癥，其特征為排便次數(shù)減少、排便困難，或兩種病癥兼?zhèn)?；排便困難包括排便費力、大便不盡感、糞便干結〔硬便〕、大便時間延長、需手法輔助排便等慢性便秘〔ChronicConstipation，CC〕病程至少6個月功能性便秘〔FunctionalConstipation，F(xiàn)C〕占慢性便秘的57.1％，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質性病變及藥物因素外，符合羅馬Ⅲ診斷標準.便秘的診斷◆排便費力，硬便或干球狀便，或排便不盡感◆排便次數(shù)減少，<3次/周

慢性便秘的病程≥6個月.Bristol大便形態(tài)圖譜.◆慢性便秘確實立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常.210例慢性便秘的病因構成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風、多發(fā)硬化、脊髓損傷、周圍神經(jīng)病變內分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病腸管器質性病變：腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、恥直別離、盆底病結腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸器質性病變.阿片類藥物嗎啡抗膽堿藥利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林鈣拮抗劑維拉帕米抗震顫麻痹藥物金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥麻黃素，博利康尼精神抑制藥氯丙嗪利尿劑速尿抗組胺藥苯海拉明含鈣的抗酸劑鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS布洛芬導致便秘的藥物

.報警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或病癥逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡≥40歲者5.體重下降3kg6.發(fā)熱、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的病癥和體征者8.內科治療效果不好.尋求器質性疾病的證據(jù)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查內鏡影像檢查：X線CTMRIPET血生化.◆慢性便秘確實立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常.◆功能性便秘◆便秘型IBS◆功能性排便障礙.羅馬III功能性便秘的診斷標準一)必須以下2個病癥或更多：1.≥1/4的時間有排便費力2.≥1/4的時間有糞便呈團塊或硬結3.≥1/4的時間有排便不盡感4.≥1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.≥1/4的時間有排便需用手法協(xié)助6.每周排便＜3次。二)不用通便藥幾乎沒有松散的大便三)診斷IBS的標準不充分診斷標準需到達最近3個月病癥發(fā)作滿足上述條件,并且病癥出現(xiàn)至診斷前至少6個月..便秘型IBS的診斷標準最近3個月內至少每個月有3天出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或不適，病癥出現(xiàn)至診斷前至少6個月，伴以下兩個或更多的表現(xiàn)：1.上述病癥在便后改善2.發(fā)作時伴有排便頻率的改變3.發(fā)作時伴有大便性狀改變鋇灌腸或結腸鏡+系統(tǒng)檢查

無異常.功能性排便障礙的診斷標準一〕符合以上功能性便秘的診斷標準二〕在反復嘗試排便過程中，至少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌〔肛門括約肌或恥骨直腸肌〕不協(xié)調收縮或肛門括約肌靜息壓<20%松弛3.依據(jù)測壓或影像學檢查發(fā)現(xiàn)排便推動力缺乏。.◆慢性便秘確實立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常.功能性便秘的分型

◆慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

◆出口梗阻型便秘→功能性排便障礙

(Outletobstructiveconstipation，OOC)

◆混合型便秘(Mix)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:487.腸道動力及肛門直腸功能的檢測◆胃腸傳輸試驗◆測壓法◆排糞造影◆球囊排出試驗◆其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常.胃腸傳輸試驗(GITT)

◆不透X線標志物◆簡易法◆臨床應用的局限性

中華內科雜志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型72小時>20%在直乙以上功能性排便障礙72小時>20%在直乙結腸.結腸傳輸試驗在功能性便秘分型中的

價值再評價

3d法:口服標志物后第3天結腸內存留標志物>20%為全腸道轉運時間延長7d法:右、左結腸、直乙局部段和全結腸通過時間分別超過其上限值6.4、13.5、25.5、34.8h定為傳輸異常康文全等.中國實用醫(yī)學2021,3(25):4.M1:細長M2:圓形M3粗短結腸傳輸時間研究48h72h.結腸分區(qū)第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口的連線.腹部平片P1(48h)以M1和M2為標志計算36和48小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條計算結腸傳輸時間〔吞服四次〕全結腸傳輸時間〔CTT〕右半結腸傳輸時間〔RCTT〕左半結腸傳輸時間〔LCTT〕直乙狀結腸傳輸時間〔RSCTT〕P1〔48h〕.腹部平片P2(72h)P2(72h)以M1和M2為標志計算出60和72小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條計算結腸傳輸時間.結腸傳輸試驗正常值.

肛門直腸/結腸測壓

◆肛門直腸的動力和感覺有無障礙用力排便時括約肌矛盾性收縮直腸壓力上升缺乏缺乏肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值異?！?4小時結腸壓力監(jiān)測：結腸無力中華消化雜志2004,24:526.RomeIIIDrossmanDA.2006:639.慢性功能性便秘肛管直腸動力學的臨床研究

于向陽等.中國中西醫(yī)結合外科雜志2021,14(3):191.球囊排出試驗◆反映肛門直腸對球囊的排出能力◆用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致.排糞造影◆動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化◆了解直腸粘膜脫垂、內套疊、直腸前突等

直腸套疊直腸前突直腸脫垂.功能性慢性便秘的影像檢查與診斷

吳德紅等.實用醫(yī)學雜志2007,23(5):689.其他檢查◆肛門測壓結合腔內超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學的缺陷和解剖異常◆應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性.對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關的心理學調查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關系精神心理狀態(tài)的評估.老年慢性便秘與精神心理因素關系的研究

張瑛華等.實用醫(yī)學雜志2007,23(13):2030#*#P<0.005,*P<0.05.慢性便秘患者精神心理狀況及生活質量調查

--多中心臨床調查吳嘉等.中國實用內科雜志2021,29(3):237◆

北京市10家醫(yī)院561符合羅馬Ⅲ標準的CC患者◆門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占29.7%、50.7%◆

女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘患者◆CC患者在SF-36量表中評分均低于健康對照組，重度CC患者生活質量損害更大

.

慢性便秘的治療

.治療目標◆緩解病癥◆恢復正常腸動力和排便生理功能.一般處理

幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣.膳食纖維和膳食纖維制劑

◆纖維素能提高糞便的含水量促進腸內細菌的增殖增加糞便的容積→改善便秘病癥◆治療輕、中度便秘者.膳食纖維治療老年慢性功能性便秘病癥、

療效評分觀察

胡淑春等.醫(yī)學檢驗與臨床2021,20(3):71◆63例FC患者接受膳食纖維治療，64例接受撫慰劑◆膳食纖維組治療后便秘病癥總分及各分項評分均低于治療前和對照組.

治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*.藥物名稱優(yōu)點缺點膨松劑經(jīng)濟、安全、無全身作用、可長期使用必須攝入足夠的水、胃腸脹氣聚乙二醇安全、耐受性好可引起惡心、腹脹、腹瀉乳果糖安全、耐受性好胃腸脹氣、惡心磺基丁二酸鈉二辛酯起效快口感差、作用弱，長期服用則可能影響脂溶性維生素及鈣、磷的吸收、肛周油脂滲漏刺激性瀉藥起效快，作用強長期使用可引起不可逆的神經(jīng)損害并出現(xiàn)藥物依賴普蘆卡必利安全、耐受性好頭痛、惡心、腹瀉魯比前列酮安全、耐受性好腹瀉、惡心微生態(tài)制劑療效不確定，不可與抗生素同時使用無明顯副作用.小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功能性便秘療效觀察

鄭利軍等.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2021,11(8):83◆78例慢性功能性便秘患者隨機分為2組◆對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利.福松治療慢傳輸型便秘的臨床觀察

龍亞新等.結直腸肛門外科2021,15(1):45◆86例慢傳輸型便秘患者隨機分為2組◆治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周.莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)

改善大便性狀

.莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘療效觀察吳開麗.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志2021,17(16):2486◆

72符合羅馬Ⅱ標準的CC患者3組◆A組:莫沙比利;B組:莫沙比利+金雙歧;C組:莫沙比利+福松;療程15天◆

A組總有效率:62%;B組總有效率:92%;C組總有效率96%◆B組和C組療效均優(yōu)于A組

.中藥治療慢性便秘研究

中藥名對照組調查人數(shù)方法有效率P值加味黃芪湯福松各30例隨機對照93.3%<0.05益氣開秘方莫沙必利各30例隨機對照63.3%<0.05三益醒腸湯西沙比利各41例對照92.7%<0.05芪術二仁湯酚酞片各40例隨機對照95.0%<0.05四磨湯口服液福松各90例隨機對照98.9%>0.05益氣消秘湯莫沙必利106(69)例對照95.3%<0.01

實用中醫(yī)藥雜志2021,24:561.上海中醫(yī)藥大學學報2021,22:33.中國現(xiàn)代藥物應用2007,1:41;實用中醫(yī)學雜志2021,25:290；江西醫(yī)學2021,43:33；甘肅中醫(yī)2021,21.生物反響治療◆適用于功能性排便障礙◆糾正排便時盆底肌矛盾性收縮

南京軍醫(yī)學院學報

2002,24:238.治療前治療后

治療前治療后.生物反響對功能性便秘患者病癥和心理

狀態(tài)的影響

林琳等.胃腸病學2021,13(2):104◆78例FC患者經(jīng)10次生物反響治療后臨床病癥總有效率為79.5%◆STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%.針刺治療慢性便秘31例臨床療效分析丁曙晴等.中華中醫(yī)藥學刊2021,26(2):434.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型

便秘患者的療效

史寧，劉詩等.中華醫(yī)學雜志2021,89(14):947組別（例數(shù)）腹脹排便費力大便性狀排便頻數(shù)癥狀總分治療（20例）對照（19例)治療前治療后治療前治療后1.85±0.151.1±0.10*1.70±0.131.65±0.122.10±0.121.0±0.07*1.95±0.131.8±0.132.60±0.111.3±0.11*2.55±