人身保險案例及分析及軟件需求及數(shù)據(jù)分析

PAGEPAGE791.1最大誠信原則案例1.1.1故意隱瞞病情遭拒賠案[案情簡介]1998年6月8日，劉某為丈夫李某在某保險公司投保了終身壽險，保險金額5萬元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏綜合癥”死亡，劉某攜帶保險單、被保險人死亡證明等相關(guān)材料向保險公司提出索賠申請，要求給付身故保險金5萬元。保險公司對李某的死亡原因進行了調(diào)查。發(fā)現(xiàn)被保險人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏綜合癥和腦動脈硬化癥等多種疾病住院治療，但在投保時卻未告知其身體病況，在投保單關(guān)于“最近健康狀況及過去10年內(nèi)是否患有下列疾病”的詢問欄內(nèi)全部填“否”，沒有如實告知被保險人李某投保前患病住院的事實。保險公司以投保人故意未履行告知義務(wù)為由，做出了解除保險合同、不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的決定。劉某不服，訴至法院。劉某訴稱，在保險營銷員甲登門承攬義務(wù)時，其已經(jīng)向該營銷員如實告知了被保險人以前患過“腦動脈硬化癥”的情況，但保險營銷員甲城“沒事，不影響承?！?并積極幫劉某填好投保單后，交由劉某簽字。對這種只能用對號在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫的格式合同，外星人就是認(rèn)真核實，也未必能看出對錯。如果有錯，那只能是保險營銷員甲的錯，而不應(yīng)是投保人的錯。由于營銷員的行為是代理行為，后果理應(yīng)由保險公司承擔(dān)。而投保人已經(jīng)履行了告知義務(wù)并如約交納了保險費，在承保期間發(fā)生事故，保險公司應(yīng)該賠償。同時，按照《保險法》第31條的規(guī)定，對于保險合同的條款保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。保險公司辯稱，投保人在投保單上隱瞞了被保險人的病情，沒有履行如實告知義務(wù)。該項保險合同必須以書面的形式告知，否則要對告知不實承擔(dān)法律責(zé)任。劉某現(xiàn)年35歲，系某公司職員，是一個具有完全民事行為能力的人。她在看了營銷員為她代填的投保單后，親自簽名，這一行為就是投保人對投保單上告知事項的肯定。由此而引發(fā)的一切后果，毫無疑問應(yīng)由投保人自己承擔(dān)，而不管其告知的內(nèi)容是否由自己親自填寫。投保人的行為屬于故意不履行告知義務(wù)，按照《保險法》第17條第1款和第2款中規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，保險人有權(quán)解除保險合同；保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。[案情分析及結(jié)論]本案中，雖然投保單是保險公司營銷員代為填寫的，但該投保中內(nèi)容經(jīng)過投保人親筆簽名確認(rèn)，投保人作為一個具有完全民事行為能力的人，應(yīng)該對投保單內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。投保人在投保單的告知欄里否認(rèn)被保險人投保前曾經(jīng)患病，而事實上被保險人李某投保前就曾5次因帕金森氏綜合癥和腦動脈硬化癥等多種疾病住院治療，因此投保人違反如實告知義務(wù)是毫無疑問的?！侗ｋU法》規(guī)定，如果保險人采用書面形式詢問的，投保人也必須以書面告知形式履行告知義務(wù)，否則就是無效的。本案中，保險公司是以投保單的書面形式對投保人和被保險人的有關(guān)情況進行訊問的，投保人履行告知義務(wù)也應(yīng)以書面為準(zhǔn)。所以，劉某訴稱其已經(jīng)口頭告知營銷員被保險人曾經(jīng)患病，并不能證明其履行了如實告知義務(wù)，因而無法得到法院的認(rèn)可。假設(shè)按照投保人劉某的觀點，是營銷員甲的失職，保險公司需要對營銷員的行為承擔(dān)責(zé)任，對投保人做出賠付。那實踐中可能無法杜絕這種現(xiàn)象：投保人和營銷員合謀，或者營銷員為了追求業(yè)績，故意引誘投保人或被保險人不如實告知，甚至投保人或被保險人告知而營銷員不予重視。保險營銷員甲在投保人口頭告知其以往“病史”的情況下，沒有足夠重視，替投保人填寫投保單的行為亦不規(guī)范，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，本案中，保險人不能以“故意不如實告知”為由，拒絕退還投保人所繳納的保費。[本案啟迪]投保人在投保時，一定要仔細閱讀投保單，如實告知，這樣才能真正發(fā)揮保險的保障功能。為了避免不必要的糾紛，建議在投保單及其他告知問券上明確提示客戶，一切告知均以書面為準(zhǔn)，其他形式的告知均屬無效。營銷員為客戶代填寫投保單的行為是違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)堅決禁止，以避免或減少保險合同糾紛的發(fā)生，承擔(dān)不必要的責(zé)任。案例1.1.2因體檢報告而引發(fā)的糾紛案[案情簡介]1998年1月21日，魏某為自己投保了“重大疾病定期保險”，保險金額30萬元。由于被保險人風(fēng)險保額較高，保險公司對魏某按“T5+胸片+ECG”項目進行了體檢，體檢報告中顯示：除了血常規(guī)、血脂和腎功能上有異常，未發(fā)現(xiàn)有其他明顯癥狀，遂按核保規(guī)定做了加費承保。1999年5月11日，被保險人魏某因三尖瓣關(guān)閉不全進行了瓣膜置換手術(shù)，遂以此為由向保險公司提出保險金給付申請。保險公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險人魏某從1995年3月至1997年5月先后在多家醫(yī)院住院治療。根據(jù)某醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的病案記載，魏某于1995年3月24日至6月16日在該院住院，醫(yī)院診斷為：敗血癥、三尖瓣關(guān)閉不全、雙側(cè)細菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、腦動脈瘤及溶血性貧血。在投保時，投保人未如實告知被保險人的健康狀況。因此，保險公司作出了拒付決定。在法院訴訟過程中，原告魏某訴稱：原告本人在投保前按照被告的要求進行了體檢，在保險公司同意加費承保后，原告履行了加納保險費的義務(wù)，保險合同已經(jīng)成立，在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司應(yīng)依照合同約定履行保險金給付責(zé)任。同時，原告魏某提出，由于體檢報告認(rèn)為其僅是血常規(guī)、血脂和腎功能有異常，也就是說問題不大，原告魏某對其身體的此異常狀況并未給于足夠重視，沒有采取早期積極的防治措施，導(dǎo)致后來身體狀況惡化到不得不做瓣膜置換手術(shù)的地步。保險公司應(yīng)賠償由此給其造成的經(jīng)濟損失和精神損害共計3萬元。保險公司則主張：從保險公司體檢項目來看，被保險人魏某所患的丙肝、溶血性貧血、腦動脈瘤都不屬于體檢范圍，對于保險公司來說，屬于不可知情事；而三尖瓣關(guān)閉不全等癥狀也不能通過普通體檢確診，也不可視為保險公司應(yīng)該知道的情況，因此不能免除投保人對這些既往病史的告知義務(wù)。投保人既然沒有履行告知義務(wù)，保險公司自然不須對其進行保險金的給付。同時，針對投保人所提出的經(jīng)濟損失和精神損害賠償要求，保險公司認(rèn)為此純屬投保人無理取鬧，理由如下：保險公司的體檢結(jié)果只能作為保險人承保與否及如何承保的依據(jù)，對外并不具有權(quán)威性，投保人如果對公司的檢驗結(jié)果有疑義，可以在公司進行復(fù)檢，或者在核保人員的陪同下，去保險公司的定點醫(yī)院進行復(fù)檢，以復(fù)檢的結(jié)果作為訂立保險合同的依據(jù)?；蛘咿k理退保手續(xù)。而投保人沒有要求進行復(fù)檢，且同意按增加后的保險費投保，可以視為投保人放棄了選擇是否定約以及和哪家保險公司定約的權(quán)利。既然放棄了此權(quán)利，日后不得再向?qū)Ψ街鲝堅擁棛?quán)利。[案情分析及結(jié)論]保險公司對被保險人進行體檢，其目的就是為了控制風(fēng)險，減少逆向選擇，是保險公司內(nèi)部評估風(fēng)險的一種手段。體檢并不是保險公司的法定或約定義務(wù)，不是對每一個被保險人都要進行體檢，特別是投保人對被保險人健康狀況的告知，直接影響到保險公司決定是否對被保險人進行體檢以及對哪些項目進行體檢。在本案中，投保人不如實告知投保前的“病史”，可能影響保險公司體檢項目的確定，最終影響保險公司對風(fēng)險的評估和承保決定。該案中，投保人沒有履行告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除保險合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。保險公司由于體檢醫(yī)師、設(shè)施和藥品等方面能力的局限性，即使體檢結(jié)果確實有誤，也并不涉及向被保險人承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任的問題。本案中，魏某認(rèn)為保險公司因低估其病情給其帶來經(jīng)濟損失和精神損害并要求賠償?shù)恼f法是沒有根據(jù)的。[本案啟迪]案例1.1.7體檢出錯責(zé)任糾紛案[案情簡介]裴某于1999年12月為其當(dāng)時只有3歲的兒子裴強在當(dāng)?shù)啬硥垭U公司投保了1份國壽康寧終身保險、1份子女教育保險和1份生命綠茵保險，保險金額共計8萬元。2001年5月，裴強因患先天性心臟病不治而亡。裴某向壽險公司提出保險賠付申請，保險公司以裴某未履行如實告知義務(wù)為由拒賠，裴某遂訴至法院。裴某在訴訟中陳述：1999年12月，自己在被告義務(wù)人員的多次上門宣稱鼓動下，加上愛子心切，就決定按背包義務(wù)人員為其設(shè)計的教育醫(yī)療綜合保險計劃為兒子投保。在正式簽訂保險合同之前，由被告的核保人員將兒子帶到被告定點的醫(yī)院進行了例行體檢，醫(yī)生當(dāng)時未曾查出兒子有任何病情，被告這才同意承保。在整個過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進行，所以并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是被告的定點體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；兒子生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反映，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實告知義務(wù)實屬冤枉。保險公司的拒賠理由有三：作為家長的裴某，事先一定知道兒子有先天性疾病，卻不如實告知，使其兒子帶病投保。由于保戶的體檢費用由保險公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險人作簡單的CT檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實提供。體檢醫(yī)院雖然由保險公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險公司選擇，醫(yī)生與保護聯(lián)合作弊，故意隱瞞被保險人的病情、病史的現(xiàn)象時有發(fā)生。所以，保險公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當(dāng)作是唯一能說明保戶履行如實告知義務(wù)的依據(jù)。[案情分析及結(jié)論]一種觀點認(rèn)為，造成此次保險糾紛的主要責(zé)任在保險公司，正是由于保險公司的核保不嚴(yán)，才使患有先天性心臟病的裴強順利投保；體檢醫(yī)院由保險公司選擇和指定，醫(yī)院的體檢合格報告也就代表了保險公司承認(rèn)裴強入保前身體狀況良好，符合投保條件，保險人與被保險人簽訂的保險合同建立在公開、公平的基礎(chǔ)之上，應(yīng)視為有效合同。第二種觀點認(rèn)為，保險公司應(yīng)當(dāng)拒絕賠付。裴某的兒子因患先天性心臟病不治而亡，說明裴強患病在先，投保在后，無論投保時的體檢結(jié)論如何，裴強帶病投保是事實。即便是裴某事先確屬不知內(nèi)情，但也屬過失未履行如實告知義務(wù)。根據(jù)《保險法》第17條規(guī)定：投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。還有一種觀點則認(rèn)為，應(yīng)由保險公司和投保人共同承擔(dān)責(zé)任。被保險人患有先天性心臟病，在其日常生活中不可能沒有絲毫的征兆，作為被保險人父親的裴某對自己兒子的身體狀況必然有所覺察，特別是心臟病這種特殊的疾病，當(dāng)運動量略大一些時就會表現(xiàn)得特別明顯，裴某卻有未履行如實告知義務(wù)之嫌；保險公司也不能為了節(jié)約費用而放松核保，體檢醫(yī)院又由保險公司選擇，醫(yī)院出錯，保險公司難辭其咎。[本案啟迪]案例1.1.9保險公司告知對象糾紛案[案情簡介]2002年9月1日，某中學(xué)為在校學(xué)生統(tǒng)一向當(dāng)?shù)乇ｋU公司投保學(xué)生系列保險，其中學(xué)生附加住院醫(yī)療保險每人保額6萬元，保險期限自2002年9月1日至2003年8月31日。該中學(xué)作為投保人在投保單地“投保人聲明”一欄簽章，注明其“代表投保人及被保險人聲明：自愿向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解并同意遵守、所填投保單各項及告知事項均屬實并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明將成為貴公司簽發(fā)保險單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。”被保險人黃某是該中學(xué)學(xué)生，在附加住院醫(yī)療保險被保險人名單健康狀況一欄上注明為“健康”。2002年12月4日，黃某入市立醫(yī)院治療，同月8日出院。該病案現(xiàn)病史記載：9年前因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院且發(fā)現(xiàn)心臟病等，診斷為“慢性風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全”。12月10日黃某因身體不適再次入住省醫(yī)院治療，醫(yī)院確認(rèn)需要換其主動脈瓣。醫(yī)院在醫(yī)療收據(jù)上注明“同類國產(chǎn)產(chǎn)品價格為3000元”。黃某兩次住院治療費合計為63473元。2003年7月，黃某父親為其向保險公司提出索賠申請。保險公司經(jīng)審查認(rèn)為，黃某投保時隱瞞了9年前已發(fā)現(xiàn)的心臟病病史，未在《祝愿醫(yī)療保險被保險人名單》的健康情況一欄上據(jù)實填寫病殘情況，本不應(yīng)予以賠付，但鑒于黃某是中學(xué)學(xué)生，家境困難，又重病在身，同意通融賠付，并按條款規(guī)定扣減自費醫(yī)療費用部分31408元，其中包括自費的進口瓣膜30000元。認(rèn)定責(zé)任范圍內(nèi)的費用為32065元，按分級累進計算，應(yīng)當(dāng)賠付26708元。黃某父親以監(jiān)護人的身份在領(lǐng)取了上述賠款后，又認(rèn)為賠付尚不足60000元，隨后向法院提起訴訟。原告訴稱：《學(xué)生、幼兒團體平安保險條款》規(guī)定投保人為學(xué)生或?qū)W生父母，保險公司在簽訂合同時未提供條款且未就條款履行說明義務(wù)；保險合同中對于有關(guān)公費醫(yī)療的條款約定不明以致其不知適用那種公費醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。因此，責(zé)任在保險公司一方，應(yīng)承擔(dān)保險金的賠付。[案情分析及結(jié)論]解決本案的關(guān)鍵在于確定誰是投保人。因為不同的投保人意味著不同的合同當(dāng)事人，直接決定了本案保險人是否履行說明義務(wù)，從而決定了合同約定的責(zé)任免除條款有效與否。團體人身保險以團體為投保人，將其單位所在職員作為被保險人，由單位統(tǒng)一組織向保險公司投保的保險。顯然，本案中，學(xué)校是投保人。法院審理認(rèn)為：訴爭的合同屬于團體保險合同，學(xué)校作為投保人統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并統(tǒng)一向保險公司交納保險費，被保險人為參加該團體保險的所有學(xué)生。黃某存在故意隱瞞事實，不如實履行告知義務(wù)的嫌疑。保險公司可不承擔(dān)對黃某的給付責(zé)任。但是保險公司自愿按照合同約定賠付保險金26708元，屬自愿人道主義行為，并不違反法律的規(guī)定，可以采納。黃某在庭審中出示的疾病證明書“基于黃某年齡小，已置換進口人工瓣膜為佳”，證明黃某是選擇使用進口瓣膜，但根據(jù)保險條款規(guī)定只能適用公費醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，使用國產(chǎn)瓣膜才能在公費醫(yī)療范圍內(nèi)賠付。[本案啟迪]團體人身保險的承保方式有一定的特殊性，不拘被保險專業(yè)知識的人可能無法正確理解誰是保險單的投保人、被保險人，鑒于此，保險公司在設(shè)計保險合同時，應(yīng)清楚明了的作出相關(guān)規(guī)定。案例1.1.11；免責(zé)條款未盡說明義務(wù)糾紛案[案情簡介]1996年10月，被保險人穆某為自己向保險公司投保重大疾病保險和附加人身意外傷害保險，保額合計10萬元。1997年3月16日，被保險人穆某糾集多人向他人索要拖欠的賭債，在爭執(zhí)過程中，被對方持刀捅至胸部，不治身亡。案發(fā)后，穆某的同伙被勞教，致害一方因構(gòu)成故意傷害罪而被判刑，但勞教機關(guān)和人民法院都沒有明確認(rèn)定穆某是否構(gòu)成犯罪。事后，受益人提出索賠請求，保險公司以條款中約定的“被保險人違法犯罪行為屬于責(zé)任免除范圍”為由作出拒付決定，受益人不服決定，訴至法院。原告訴稱：被保險人在兇殺案中是受害者，致害方已受到刑法處罰，而審判機關(guān)未認(rèn)定被保險人負(fù)有法律責(zé)任。保險的目的在于規(guī)避風(fēng)險帶來的損失，如果違法，甚至輕微違法如闖紅燈，即構(gòu)成保險人免責(zé)，顯然有失公平，也不是被保險人投保本意。保險人辯稱：觸犯《刑法》、《勞動教養(yǎng)試行辦法》、《治安管理處罰條例》而受到刑事處罰或行政處罰的行為，都屬于“違法犯罪行為”的范疇。依據(jù)《勞動教養(yǎng)試行辦法》規(guī)定：勞動教養(yǎng)的對象是犯有輕微犯罪行為、尚不夠刑事處罰、需要進行強制勞動的人。被保險人同伙因參與不法行為而遭受勞動教養(yǎng)，作為共犯之一，被保險人行為顯然也達到“違法犯罪行為”程度。因此，保險人拒付決定并無不當(dāng)。[案情分析及結(jié)論]“違法犯罪行為”屬于合同約定的責(zé)任免除內(nèi)容，故本案爭議焦點在于保險人對于“違法犯罪行為”是否清楚說明。違法和犯罪是兩個不同的概念，違法的外延較犯罪的外延廣泛，只要違反國家法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定即構(gòu)成違法，其包括：刑事違法、民事違法、行政違法和違憲行為。犯罪是違反刑事法律而應(yīng)受刑罰處罰的行為，是一種嚴(yán)重違法行為，較違法而言，其涵蓋范圍顯然狹窄。因此，將違法還是犯罪作為合同的免責(zé)范圍，對于被保險人和受益人而言，具有巨大利益差別。法官基于上述理由，做出判決：違法和犯罪二者具有明顯差異的法律后果，保險人在合同中未能明確而清晰地表明其條款的真實含義和使用范圍，投保人未能充分了解合同的免責(zé)范圍，未能充分了解格式合同提供方即保險人的真實本意。就被保險人違法而言，《保險法》第67條只是將保險人免責(zé)范圍定位在被保險人的故意犯罪，甚至未將過失犯罪納入其中。從這個角度上講，保險條款原意大大超過保險立法本意。保險合同為典型格式合同，保險合同由保險公司擬定，合同相對方只有同意或者不同意的選擇，且合同對方又不具有專業(yè)知識優(yōu)勢和強勢地位，當(dāng)保險合同雙方就格式條款的理解發(fā)生分歧、并且具有兩個或兩個以上不同理解時，法院應(yīng)采納有利于被保險人一方的解釋。[本案啟迪]條款應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密。條款本身不嚴(yán)密，存在歧義，導(dǎo)致投保方或者第三方有錯誤理解，遠離條款本意，保險人必然承擔(dān)不利的法律后果。條款表述應(yīng)當(dāng)清晰。尤其免責(zé)條款表述清晰，對于保險合同雙方具有舉足輕重的意義。1.2保險欺詐案例1.2.1[案情簡介]1997年12月，袁某前后兩次為自己投保老來福保險，保額26萬元，并指定前妻朱某為受益人。1998年8月，朱某前來報案，稱被保險人袁某雨8月10日下午在長江坐船游玩時不幸落水死亡。死者家屬已向當(dāng)?shù)厮吓沙鏊八细∈驌铺巿蟀?，但一直未找到尸體。保險公司結(jié)案后，要求受益人收到認(rèn)尸通知書后及時告知保險公司，待保險公司確認(rèn)死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保險公司提交了由醫(yī)院出具的袁某死亡證明和戶口注銷證明。死亡證明填寫的死亡地點為長江，死亡診斷依據(jù)為推斷。保險公司認(rèn)為：僅憑醫(yī)院出具的的袁某死亡證明和戶口注銷證明不能確認(rèn)被保險人死亡。法律規(guī)定，未找到尸體只能按失蹤處理，意外事故造成的失蹤，兩年后法律才會宣告死亡，待法院宣告被保險人死亡后，保險公司才能履行死亡賠付。保險公司要求朱某向法院提出申請宣告被保險人袁某死亡，但遭到朱某的拒絕。朱某堅持要求保險公司立即賠付，并且吵鬧不休，還找到當(dāng)?shù)匦侣劽襟w報道此事，給保險公司施加壓力。保險公司經(jīng)調(diào)查分析，從中發(fā)現(xiàn)許多疑點：1。遠謀離職后無固定工作與收入，生活窘迫，卻主動投保，保額達26萬元；2。袁某與朱某離婚多年，卻將朱某指定為受益人；3。被保險人姐姐與被保險人前妻朱某長期不和，在索賠過程中，卻總是結(jié)伴而行，配合默契。綜合以上疑點，保險公司遂向公安部門報案，并請求協(xié)助立案調(diào)查。1999年1月25日，保險公司接到舉報，稱有人在某地看到了袁某，保險公司立即通知公安局。1月27日下午，被保險人袁某被公安機關(guān)抓獲，隨后涉嫌此案的朱某等也落網(wǎng)。在審訊中，袁某等人對自己的犯罪行為供認(rèn)不諱。袁某原系某單位工程師，下海經(jīng)商后虧了錢，一次偶然的機會，把主意打到了保險上，并找到其姐及愆期住某共同設(shè)計了溺水身亡的騙賠方案。1998年夏，長江發(fā)生百年不遇的大水，袁某認(rèn)為這是一個偽裝意外死亡的好機會，洪水泛濫是難以找到尸體的。就這樣，一起有預(yù)謀的詐死騙賠案誕生了。[案情分析及結(jié)論]死亡是指機體生命和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。在保險實務(wù)中，對于宣告死亡，特別是因意外事故導(dǎo)致的下落不明，兩年后法院才能宣告死亡，其時間上已經(jīng)超過責(zé)任期限。為解決此問題，在意外傷害保險條款中通常規(guī)定，被保險人確因意外事故下落不明超過一定期限（3個月、6個月等）時，視為被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還的，受領(lǐng)保險金的人應(yīng)返還保險金。保險公司理賠人員在處理此類世宗案件時，要注意需經(jīng)過一定的法律程序和規(guī)定的期限，由法院正式宣告死亡，保險人才能按規(guī)定履行死亡保險金的給付義務(wù)。宣告公民死亡的權(quán)力屬于法院，醫(yī)院對于自然死亡的人所出具的死亡證明書有法律效力，而無權(quán)對失蹤的人員做出已經(jīng)死亡的判斷。[本案啟迪]案例1.2.3[案情簡介]2000年3月21日上午，某保險代理人黃某到公司交單，稱其于2000年3月20日承攬了一份“人身意外傷害綜合保險”，該保險投保人為王某，被保險人為王某的母親楊某，保額3萬元，繳納保險費108元。交單時代理人告知，被保險人楊某與2000年3月21日凌晨2時左右，在家上樓梯時不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于21日凌晨3時左右死亡，醫(yī)院診斷楊某系腦外傷致死。核保人員在審核保單時發(fā)現(xiàn)，代理人黃某在開具暫收收據(jù)時，擅自在暫收收據(jù)上約定保險期限為2000年3月21日至2001年3月20日，但暫收收據(jù)中的“特別說明”欄第3條明確說明：保險責(zé)任生效日期以保險單確定為準(zhǔn)，核保人員此時已得知被保險人楊某死亡，遂不同意承保，并拒絕簽發(fā)保險單。隨后，王某向公司索賠，公司以“保險合同不成立”為由不承擔(dān)保險責(zé)任。王某不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。法院二審判決保險公司敗訴。二審宣判后，王某立即向一審法院申請強制執(zhí)行，從保險公司帳戶上劃走了31310元。此案被執(zhí)行后，保險公司認(rèn)為兩審敗訴的主要原因，是由于代理人擅自約定保險期間這一越權(quán)代理行為所致。遂決定追究代理人的相關(guān)責(zé)任，要求其承擔(dān)因越權(quán)行為給公司造成損失的一半。此時代理人黃某迫于處罰的壓力，終于承認(rèn)了被保險人是先死亡后投保的事實。事實經(jīng)過：2000年3月21日凌晨，投保人王某之母突然死亡，王某與其姐夫（為保險公司駕駛員）密謀，決定為其母親補辦投保手續(xù)，以此向保險公司索賠。當(dāng)日凌晨5時31分左右，王某與其姐夫一起來到代理人黃某的家中，黃某在得到事成后有好處費的許諾后，按王某和其姐夫的意思，填寫了一份“人身意外傷害綜合保險”投保單交王某親筆簽名，將投保時間提前寫為3月20日，同時黃某在暫收收據(jù)上注明“保險責(zé)任起止時間為2000年3月21日至2001年3月20日”。隨后，王某又通過關(guān)系到醫(yī)院取到了一份楊某因腦外傷死亡的證明，還讓醫(yī)生編寫了虛假的搶救記錄。[案情分析及結(jié)論]本案是一起詐騙手段惡劣的典型保險騙賠案。投保人與代理人在合謀過程中，采用先出險后投保、偽造證據(jù)、內(nèi)外勾結(jié)等手段實施詐騙。本案涉及合同生效的問題?？陀^的講，兩審法院在未掌握欺詐的證據(jù)前所作的判決是符合法律規(guī)定的?！侗ｋU法》第13條規(guī)定：投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同條款達成協(xié)議的，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證，并在保險單或其他保險憑證上載明當(dāng)事人雙方約定的內(nèi)容?？梢?，《保險法》并未將簽發(fā)保單作為合同生效的必要條件，但保險人可以約定以簽發(fā)保單作為合同生效的條件。[本案啟迪]保險公司業(yè)務(wù)員和代理人通常的欺詐手段有：引誘欺詐投保人保險，夸大保險責(zé)任；暗示投保人不如實告知；超額承保，私下許諾給付回扣及其他利益；與投保人串通共同謀騙；利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，虛假理賠；與被保險人、受益人串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。案例1.2.4[案情簡介]1997年8月，石某為自己投保重大疾病終身保險和鴻壽養(yǎng)老保險，基本保額分別為4萬元和2萬元。同年9月，石某又于同一天兩次投?？祵幎ㄆ诒ｋU，保額20萬元。同年11月，石某還在另一家壽險公司投保了長健醫(yī)療A款保險10萬元。2000年8月，石某稱其患有“惡性淋巴瘤”須化療，向保險公司申請理賠，要求給付重大疾病保險金28萬元。[案情分析及結(jié)論]理賠人員經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)以下疑點：1。石某在同一保險年度內(nèi)曾因“乳腺腫塊”住院兩次索賠，且住院醫(yī)療日額交付中住院時間較長。后加保時進行了特別約定，投保人患乳腺癌保險公司不承擔(dān)責(zé)任；2。石某無固定收入，短期內(nèi)多家投保，年交保費多達19000元；3。退掉高息養(yǎng)老金保險該投保重大疾病保險，不合常理；4。所投保的險種均為重大疾病保險，在兩家壽險公司投保42萬元，其中重大疾病保額達38萬元。針對上述疑點，理賠人員隨即展開了全面調(diào)查。2000年8月29日，理賠人員在市立醫(yī)院的病檢室查找到被保險人確診為惡性淋巴瘤的證據(jù)；在某醫(yī)院也看到被保險人正在接受化療的事實。從調(diào)查情況來看，被保險人的診斷、治療、病情屬實，且排除帶病投保和免責(zé)期內(nèi)確診的情況。兩家公司促成了聯(lián)合調(diào)查組又再次走訪了診治醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、病案室、B超室、化驗室、CT室等科室，調(diào)查被保險人的既往病史和診治情況。調(diào)查后使疑點集中在手術(shù)和化驗這兩個環(huán)節(jié)上，但無拒賠的鐵證。為找到突破口，兩保險公司報案。在一次與手術(shù)醫(yī)生不間斷的談話中，終于發(fā)現(xiàn)了破綻，便向公安部門匯報。公安人員迅速到醫(yī)院拿到蠟塊，同時找石某談話，并抽血準(zhǔn)備做DNA分析，以證實那臘塊的組織不是石某的。這時石某終于向公安機關(guān)投案自首。事實經(jīng)過：1999年3月，石某與市立醫(yī)院醫(yī)生謝某密謀騙賠。1999年9月30日，石某投?？祵幎ㄆ诒ｋU20萬元。不久在謝某介紹下，石某在另一家保險公司購買大病保險10萬元，并按約定先付給謝某5000元。2000年6月，也就在手術(shù)的前一天，石某帶了6700元錢交給謝醫(yī)生，同時答應(yīng)謝的要求，事成之后再給5萬元。經(jīng)過公安部門審訊，謝某交待了他的犯罪事實：2000年6月26日上午，他把石某帶去動了手術(shù)，然后在病檢登記本上找一個患有惡性淋巴瘤的病理號，并按此號找到對應(yīng)的標(biāo)本，再將此標(biāo)本交給石某的女兒，由其交給病理科作檢查。[本案啟迪]國際保險實踐表明，保險欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例，或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、被贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的。就本案而言，取證方法和經(jīng)驗值得總結(jié)。在如何確認(rèn)被保險人的病理切片是否真實這一問題上，其關(guān)鍵的一點，就是要查明該組織是不是從被保險人身上切下來的。在其他多方調(diào)查未果的情況下，就早應(yīng)當(dāng)要求被保險人做DNA檢查。2.1保險利益案例2.1.1經(jīng)銷商贈送人身意外傷害保險案[案情簡介]某市亞泰汽車貿(mào)易公司采取分期付款和免費贈送保險等方式促銷汽車。1999年5月12日，陳某采用分期付款方式在該公司購買汽車一輛，雙方在購車合同中，明確約定了投保險種及保險金額。即：“人身意外傷害保險”、“附加意外傷害醫(yī)療費保險”及“附加疾病住院醫(yī)療保險”，保險金額均為3萬元。保險期限自1999年5月12日0時起至2000年5月11日24時止。1999年12月16日，陳某駕車送貨途中因車禍致傷，住院治療20天，共支出醫(yī)療費1672.40元。出院后，陳某向保險公司提出賠付醫(yī)療費用的申請。但保險公司以投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益為由，拒絕賠付。陳某認(rèn)為發(fā)生了保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司應(yīng)當(dāng)予以賠償，索賠理由如下：陳某以分期付款的方式在亞太汽車貿(mào)易公司購買汽車，雙方簽訂了還款保險合同，可認(rèn)為雙方已經(jīng)形成債權(quán)債務(wù)關(guān)系。由于在當(dāng)陳某發(fā)生意外從而經(jīng)濟狀況惡化時，亞太公司的汽車貸款回收可能將發(fā)生還款風(fēng)險；反之，陳某未發(fā)生意外則亞泰公司的貸款回收風(fēng)險可以大大降低。因而可認(rèn)為亞泰公司對陳某具有保險利益，保險合同有效。亞太公司為陳某投保的是“人身意外傷害保險”、“附加意外傷害醫(yī)療費保險”及“附加疾病住院醫(yī)療保險”。被保險人陳某在保險責(zé)任期間發(fā)生交通事故，導(dǎo)致意外傷害而支出醫(yī)療費，應(yīng)屬于保險責(zé)任。保險公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。而另一方面，保險公司認(rèn)為亞泰公司作為投保人對陳某不具有保險利益，理由如下：根據(jù)我國《保險法》第12條：投保人對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，保險合同無效。我國《保險法》第56條規(guī)定：已死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。而保險公司并為收到任何陳某書面同意亞泰公司為其承保的文件?？烧J(rèn)為亞泰公司作為投保人對陳某不具有保險利益。[案情分析及結(jié)論]此類案件處理的關(guān)鍵是認(rèn)定投保人對被保險人是否具有保險利益。陳某以分期付款方式從亞泰公司購買汽車，并業(yè)定在5年內(nèi)還清購車款項，可認(rèn)為是亞泰公司給陳某提供了汽車貸款，雙方構(gòu)成了債權(quán)債務(wù)關(guān)系。當(dāng)陳某意外身故或者喪失勞動能力時，亞泰公司將面臨貸款償還的風(fēng)險；而若陳某未發(fā)生危險，經(jīng)濟狀況未發(fā)生惡化，則亞太公司不能按期足額回收貸款的風(fēng)險將大大降低。因而，可認(rèn)為亞泰公司與陳某具有經(jīng)濟利益關(guān)系，即投保人對被保險人具有經(jīng)濟利益關(guān)系。另外，我國《保險法》第56條的規(guī)定，在實踐中，主要是以死亡為給付保險金條件的合同必須由被保險人的親筆簽名，合同才能生效。本案中，雙方簽署的是書面的購車合同，且投保以死亡為內(nèi)容的保險是購車合同的重要組成部分。被保險人書面簽約，可認(rèn)為是對合同認(rèn)同，無疑是被保險人同意投保人為其投保已死亡為給付保險金條件的保險合同的明確意思表示。因此，亞泰公司作為投保人對被保險人陳某是具有保險利益的，該保險合同符合《保險法》的規(guī)定而合法生效。[本案啟迪]亞泰公司以為被保險人投保作為促銷手段，理應(yīng)了解關(guān)于為被保險人投保有關(guān)死亡給付的保險應(yīng)當(dāng)取得被保險人簽名的規(guī)定。本案中雖然構(gòu)成了事實上被保險人認(rèn)同投保人為其投保的事實，但客觀上也給被保險人索賠帶來了不必要的麻煩，這是汽車貿(mào)易公司服務(wù)方面應(yīng)當(dāng)改進的地方。案例2.1.2夫妻離異不影響人身保險合同效力案[案情簡介]2000年2月，林某為其妻子李某投保了保險金額為3萬元的“康寧終身壽險”；同時，林某又為其女兒投保了“鴻福終身保險”，保險金額3萬元，均未指定受益人。2002年1月19日，被保險人李某與女兒遇車禍身故。投保人林某與被保險人李某之母幾乎同時向保險公司提出給付保險金的申請。保險公司經(jīng)調(diào)查了解到：被保險人李某及女兒死亡情況屬實，構(gòu)成保險責(zé)任，但投保人林某與被保險人李某已于車禍發(fā)生前協(xié)議離婚，女兒由李某撫養(yǎng)。[案情分析及結(jié)論]財產(chǎn)保險合同作為一種補償性的保險合同，一般在定約時就要求存在保險利益，但對于一些貨物運輸保險合同，保險利益在適用時限上存在一定靈活性，可以在投保時不具有保險利益，但是索賠時被保險人對保險標(biāo)的必須具有保險利益。而人身保險合同并不同于財產(chǎn)保險合同，它不是以損失補償為原則的。根據(jù)我國《保險法》第22條和第64條規(guī)定，保險合同主要保障的是被保險人和受益人的權(quán)益，在此種情況下仍然要求事故發(fā)生時投保人對被保險人具有保險利益是不現(xiàn)實，也是不合理的。這主要是因為人身保險的保險標(biāo)的是人的生命和身體，人身保險合同生效后，被保險人的生命或身體受到傷害，獲得保險金給付利益的是被保險人或受益人，投保人不會因為被保險人發(fā)生保險事故而享有領(lǐng)取保險金的權(quán)利，因此，在發(fā)生保險事故時，投保人是否對被保險人具有保險利益沒有意義。只要投保人在投保時具有保險利益，即使后來投保人對被保險人因離異、雇傭合同解除或者其他原因而喪失保險利益，也不會影響保險合同的效力，保險人仍負(fù)有保險金給付責(zé)任。此案中，投保人林某在為被保險人李某投保時，作為李某的丈夫其對李某是具有保險利益的。由于本案中并未指定受益人，因而本案受益人為法定受益人。[本案啟迪]保險利益是保險合同生效的客體，是保險合同生效的前提和依據(jù)。只有當(dāng)投保人或被保險人對保險標(biāo)的具有保險利益時，才能對該保險標(biāo)的投保。然而，在保險利益發(fā)生變更的情況下，財產(chǎn)保險合同和人身保險合同的效力變動是不同的。正確理解兩種保險合同效力的不同變動趨勢是我們在保險事件中必須解決的問題。值得注意的是財產(chǎn)保險中的海洋貨物運輸險，其保險利益在適用時限上具有一定的靈活性，它規(guī)定在投保時可以不具有保險利益，但在索賠時被保險人對保險標(biāo)的必須具有保險利益。案例2.1.5投保人對被保險人無保險利益合同無效[案情簡介]楊林，1歲時因母親去世隨外公外婆在A城生活。2歲時上幼兒園，她的日常所需費用由其父親承擔(dān)。4歲時，楊林的父親再婚，楊林便與其父親和繼母在B城生活，并從A城幼兒園轉(zhuǎn)至B城幼兒園。在楊林離開A城時，她的外公為他買了一份少兒平安險，并指定自己為受益人。后來，楊林的父親再婚，并把孩子接到了B城。楊林到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水身亡。事發(fā)后，楊林的外公及時向保險公司報案，要求給付保險金，但保險公司以楊林的外公對楊林不具有保險利益為由拒絕給付。雙方遂引起爭議并導(dǎo)致訴訟。[案情分析及結(jié)論]楊林的外公作為委托監(jiān)護人，可代楊林的父親為楊林投保。但是，在該案中，楊林的外公并不是“代”楊林的父親為楊林投保，而是以自己的名義為楊林投保。因作為委托監(jiān)護人的外公對楊林不具有保險利益，所以保險合同無效，保險公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。楊林的外公與楊林之間不存在撫養(yǎng)關(guān)系。我國《保險法》第53條規(guī)定，投保人對下列人員具有保險利益：本人；配偶、子女、父母；前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)義務(wù)的家庭其他成員、近親屬。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。但是，楊林的外公與楊林之間沒有事實上的撫養(yǎng)關(guān)系。所謂撫養(yǎng)是指從經(jīng)濟上、生活上、精神上等各個方面對被撫養(yǎng)人進行照顧、保護和管理。但扶養(yǎng)人對被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)義務(wù)主要體現(xiàn)為撫養(yǎng)費的支付。扶養(yǎng)人對被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)義務(wù)可委托他人代為進行。本案中，楊林1-3歲時，一直與外公外婆生活，但楊林的日常所需費用由其父親承擔(dān)。由此可知，楊林的父親作為楊林的法定扶養(yǎng)人一直在履行自己的撫養(yǎng)義務(wù)，他既是楊林的法定扶養(yǎng)人也是楊林事實上的撫養(yǎng)人。其次，楊林的外公與楊林之間業(yè)不存在法定的撫養(yǎng)關(guān)系。楊林的父親與楊林的外公之間是委托代理關(guān)系。最后，假設(shè)楊林的外公可以作為投保人且保險合同生效，楊林的外公業(yè)不能指定自己為受益人。我國《保險法》第61條規(guī)定：“人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人?！痹摪钢?，楊林的外公擅自指定自己為收益人，為無效民事行為，視為未指定受益人。[本案啟迪]2.2受益人認(rèn)定案例2.2.1遺囑中指定受益人有效案[案情簡介]投保人王某于1999年2月為自己投保了“99鴻福終身保險”，保險金額10萬元，未指定受益人。2000年1月14日王某因車禍死亡，王某的妻子和兩個兒子同時向保險公司申請領(lǐng)取保險金，幾方各持己見。王某的妻子拿出王某留下的遺囑，遺囑中注明其妻子為保險金受益人。經(jīng)鑒定，該遺囑為有效遺囑。[案情分析及結(jié)論]根據(jù)我國《繼承法》第16條規(guī)定，公民有立遺囑處分個人財產(chǎn)的權(quán)利。第5條規(guī)定：“繼承開始后，按照法定繼承辦理；有遺囑的，按照遺囑繼承或者遺贈辦理?！笨芍谟羞z囑的情況下，遺囑繼承或遺贈是優(yōu)于法定繼承的。由于本案中投保人和被保險人未在合同訂立時確定受益人，保險金應(yīng)作為被保險人遺產(chǎn)處理。根據(jù)《遺產(chǎn)法》第16條，公民有立遺囑處分個人財產(chǎn)的權(quán)利。本案中的王某有權(quán)立遺囑處理其遺產(chǎn)，保險公司最終按遺囑將王某的保險金給付王某的妻子。[本案啟迪]本案給了我們一個啟示：在變更保險合同時，應(yīng)當(dāng)及時向保險公司辦理書面申請，按照保險法律法規(guī)和保險合同確定的方式辦理變更手續(xù)，切實表達自己的意愿。事實上有很多投保人和被保險人在投保時沒有對受益人一欄引起注意，往往貪圖方便寫上“法定”或者不寫，這都給日后的爭議留下了隱患。案例2.2.2變更保單受益人糾紛案[案情簡介]1998年5月，林某為其丈夫余某向保險公司投保簡易人身保險，保額5萬元，受益人為余某女兒余女，投保人林某依約按月交納了保費。1999年11月，臥病住院的被保險人余某約好友陳某等3人到醫(yī)院，由余某口述，陳某代筆，變更保險金中的1萬元給被保險人母親李某作為安度晚年之用。12月3日，被保險人余某因疾病身故。之后，李某將其子余某生前所立的內(nèi)容書面通知保險公司，保險公司查實后，將保險金中的1萬元予以扣留，受益人余女只領(lǐng)取了4萬元。余女監(jiān)護人林某遂訴諸法院，要求保險公司給付剩余保險金。[案情分析及結(jié)論]李某認(rèn)為，被保險人所立遺囑系其意思的真實表示，且符合法律規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)被保險人的意愿，將1萬元保險金扣留，發(fā)放給被保險人的母親李某。原告則認(rèn)為，被保險人沒有及時通知保險公司變更受益人，而是以遺囑的方式處分保險金，但是其死時保險金已經(jīng)歸本上訴人所有，被保險人處分的不是自己的財產(chǎn)，因而是無效的財產(chǎn)處分行為。保險公司應(yīng)當(dāng)向余女給付剩余的保險金。本案爭議在于以下幾點：被保險人身故前變更受益人的行為是否屬于遺囑。本案中所涉及的財產(chǎn)是身故保險金且已指定受益人，被保險人生前對其身故后才可能產(chǎn)生的保險金并沒有所有權(quán)，所以，本案中被保險人的意思表示不能簡單地認(rèn)定為遺囑，這種意思表示不是財產(chǎn)所有人基于自己的財產(chǎn)產(chǎn)生的權(quán)利，而是被保險人行使《保險法》和保險條款賦予他合法變更受益人的權(quán)利。被保險人立下遺囑要求將死后的保險金作為其財產(chǎn)進行處分，顯然違反了《保險法》和《繼承法》強制性規(guī)定，侵犯了受益人的合法權(quán)益，該遺囑行為則屬無效。被保險人的變更受益人行為是否有效被保險人在身故前關(guān)于保險金分配的安排行為，從內(nèi)容上看可以有不同的理解，但有充分證據(jù)證明被保險人的意圖是要增加受益人，將保險金中的1萬元給其母親用以安度晚年。本案中，被保險人增加受益人的意思表示先于保險理賠之前做出。《保險法》第63條規(guī)定：“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人通知后，應(yīng)當(dāng)在保險單上批注。投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意?！边@里，法律只是規(guī)定被保險人對于其變更受益人意思表示負(fù)有書面通知的義務(wù)，但并無要求該意思表示必須在其生前到達保險人，故余某的變更行為有效。保險人在收到該意思表示后，應(yīng)當(dāng)遵照該意思執(zhí)行，增加李某為受益人，并按其意思要求進行受益分配。保險金所有權(quán)可是轉(zhuǎn)移。本案中原告認(rèn)為保險金所有權(quán)的轉(zhuǎn)移的唯一充分必要條件是被保險人身故，無論受益人是否向保險公司提出申請，只要發(fā)生保險事故，保單受益人就立刻享有保險金所有權(quán)的觀點是錯誤的。既然保險金的所有權(quán)并沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，保險公司就有義務(wù)也有權(quán)利按照法律規(guī)定和合同約定，根據(jù)被保險人的要求增加受益人。[本案啟迪]案例2.2.4受益人故意殺害被保險人喪失收益權(quán)[案情簡介]1997年9月11日，被保險人方甲向保險公司購買了20份福祿壽養(yǎng)老保險，并交納保險費10780元。保險公司向被保險人方甲出具了保險單和《福祿壽增額還本養(yǎng)老保險條款》各一份。保險單約定保險期限自1997年9月12日起至終身；交納保險的方式為年繳；被保險人方甲指定的受益人為其妻徐某和其兄長方乙；保險單還對各類保險責(zé)任的保險金額和保險單的現(xiàn)金價值進行了約定，其中每份福祿壽養(yǎng)老保險第一年末起無保險單現(xiàn)金價值。事過兩年后被保險人方甲與受益人徐某發(fā)生夫妻糾紛，徐某趁方甲熟睡之機釋放煤氣，致使兩人一同死亡。經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查確認(rèn)，被保險人方甲系受益人徐某謀害，受益人徐某系自殺身亡。次年1月15日，受益人之一的方乙向保險公司申請給付保險金，保險公司以被保險人方甲系受益人徐某故意行為致死為由，依照《保險法》第65條第2款“受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失收益權(quán)”之規(guī)定，下達了拒賠通知書。同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且無故意行為為由向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請求法院判定保險公司支付其20萬元保險金。受益人方乙對被保險人方甲的死亡并無過錯，其所享有的收益份額是否會因為另一受益人徐某的過錯行為而喪失？法庭上存在兩種意見：第一種意見認(rèn)為：方甲在向保險公司購買福祿壽養(yǎng)老保險，并交納保險費后，雙方之間形成了合法有效的保險關(guān)系。方甲在投保時已明確兩位受益人的受益份額采用均分方式。保險的受益人之一方乙對投保人方甲的死亡無過錯，其享有的收益份額不應(yīng)因另一受益人過錯行為而喪失。方乙有權(quán)獲得其受益的份額，即10萬元的保險金。第二種意見認(rèn)為：根據(jù)我國《保險法》第65條第一款規(guī)定，投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足兩年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險單的現(xiàn)金價值?？紤]到若承認(rèn)方乙的受益權(quán)，將可能導(dǎo)致較大的逆向選擇風(fēng)險，這不符合保險的風(fēng)險共擔(dān)的初衷。因此，方乙無權(quán)獲得其10萬元的受益份額，但由于投保人方甲已投保兩年有余，因而保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定向方乙退還保單的現(xiàn)金價值。[案情分析及結(jié)論]《保險法》第65條法定免責(zé)條款之所以成為人身保險賴以存在和發(fā)揮作用的前提，成為《保險法》的基石，主要有以下兩個原因：其一，保險的本質(zhì)在于對危險造成的損失進行經(jīng)濟補償，以達到保障人民生活、維護社會安定的目的。因此，現(xiàn)代各國保險法都規(guī)定：投保人、受益人故意造成保險事故的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。其目的在于防止道德風(fēng)險，鞏固保險的基礎(chǔ)，使得保險能夠持續(xù)發(fā)展。其二，保險費率的計算是以保險事故發(fā)生的概率為前提的。保險費率與保險事故發(fā)生的概率成正比。而保險事故發(fā)生的概率的確定，又必須建立在排除道德風(fēng)險的基礎(chǔ)上。因此，《保險法》必須將投保人、受益人的故意行為規(guī)定為保險人的免責(zé)事由。本案中，如果支持方乙的訴訟請求無疑會導(dǎo)致較大的道德風(fēng)險。試想，如果方乙授意徐某殺死方甲，然后由徐某頂罪，雙方分贓，這顯然有違保險風(fēng)險共擔(dān)的初衷。因而，本案中，方乙不應(yīng)獲得保險金給付。[本案啟迪]如果此案可以給付方乙保險金，會不會引起兩個以上的受益人合伙謀害被保險人，比如方乙在日常生活中有意加深被保險人與其妻的矛盾，釀成此案的結(jié)果。所以受益人抑制故意殺害被保險人，所有受益人均喪失受益權(quán)符合立法意圖，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻闹С帧０咐?.2.7未指定受益人時保險金如何處理[案情簡介]某年5月，方某之母以方某為被保險人投保某終身壽險（含人身意外傷害致死責(zé)任），方某及其母親均未指定受益人。保險公司工作人員在保險單的“受益人”欄填寫“法定”二字。第二年方某與梁女士結(jié)婚，后來生一男孩。第三年8月方某遭意外傷害死亡。保險公司應(yīng)付10萬元身故保險金。但方某與梁女士為保險金發(fā)生爭執(zhí)，對簿公堂。[案情分析及結(jié)論]原告梁女士認(rèn)為配偶是法定受益人，應(yīng)有保險金分割權(quán)。被告方母則認(rèn)為自己是投保人，保費是自己交的，投保時方某未婚，因而投保時的法定受益人是方的父母。本案中投保人、被保險人均沒有在投保單的“受益人”欄制定受益人。根據(jù)《保險法》第61條規(guī)定，人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。受益人只能由被保險人或投保人制定。保險公司工作人員在“保險單”的“受益人”欄填寫“法定”或“法定受益人”都不具有法律效力，只能認(rèn)為被保險人、投保人沒有指定受益人。根據(jù)《保險法》第64條規(guī)定，被保險人死亡后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)：⑴沒有指定受益人的；⑵受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；⑶受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。據(jù)此，和保險金就只能作為被保險人的遺產(chǎn)處理。遺產(chǎn)的繼承就要遵循我國《繼承法》的規(guī)定，法定繼承分為兩個順序，第一順序繼承人包括配偶、子女、父母；第二順序繼承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，此案保險金應(yīng)由被保險人的妻、兒、父、母繼承被保險人的10萬元遺產(chǎn)。[本案啟迪]案例2.2.8是否拒賠應(yīng)以法律為準(zhǔn)[案情簡介]楊某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和離婚，兒子楊一（現(xiàn)年5歲）由楊某撫養(yǎng)。第二年7月林某在前夫楊某的勸說下為本人投?！跋楹汀倍ㄆ诒ｋU，保額20萬元，受益人為其子楊一。第三年10月19日，楊某攜帶兇器到林某住處將其殺害，并縱火焚尸以毀滅罪證，后被捕。在公安機關(guān)審訊中，楊某承認(rèn)當(dāng)初勸說林某投保時就已萌生殺害林某并騙賠的念頭。由于楊某喪失監(jiān)護資格，楊某在獄中已通過公證方式將楊一的法定監(jiān)護人變更為楊某之母。第三年11月20日，受益人楊一的奶奶（即變更后的法定監(jiān)護人）向保險公司提出索賠。保險公司內(nèi)部存有幾種不同意見：第一種傾向性的意見認(rèn)為，該保險合同沒有法律效力，保險公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。這種意見的理由是：根據(jù)《民法通則》第58條和《合同法》第52條，本案中央某與保險公司簽訂的保險合同因違反社會公共利益而無效。既然合同自始無效，當(dāng)然就不存在給付保險金的問題。另一種則認(rèn)為，該保險合同有效，但此案仍應(yīng)拒付，理由主要有以下三個：楊某在勸說林某投保之際，就有殺人騙保的念頭，而且他在公安機關(guān)審訊中也承認(rèn)殺人動機是為了獲取保險金，可見，楊某為獲得這筆保險金蓄謀已久，如果進行賠付將增加道德風(fēng)險。楊某雖然既非投保人，也非受益人，但是由于它是受益人的法定監(jiān)護人，因此對保險合同具有間接利害關(guān)系，是間接受益人，保險公司要以此類推適用《保險法》第65條，不需承擔(dān)保險責(zé)任。楊某的罪行在當(dāng)?shù)匾鸸珣?，此案若賠付，將不利于伸張正義，有損保險公司的社會形象。[案情分析及結(jié)論]上述拒付理由及由此得出的結(jié)論于法無據(jù)，是不正確的，本案應(yīng)予以給付。理由如下：本案中投保人楊某與保險公司簽訂的保險合同是有效合同。判斷一份合同是否有效需要考慮三個因素，即當(dāng)事人、意思表示因素和合法性因素。根據(jù)《民法通則》第55條規(guī)定，民事法律行為的一般生效要件是：⑴行為人具有相應(yīng)的民事行為能力；⑵意思表示真實；⑶不違反法律或者社會公共利益。本案中，林某是完全民事行為能力人，具有獨立簽訂保險合同的相應(yīng)行為能力。雖然她是在前夫勸說下投保的，但是其訂立保險合同的意思表示是真實的，不存在任何欺詐或脅迫的情形。本案中，保險合同無論是訂立的過程還是合同內(nèi)容都不存在違反法律法規(guī)或社會公共利益的情形。犯罪嫌疑人楊某的行為固然觸犯了法律，損害了社會公共利益，但是決不能因此就把兩個相互獨立的法律關(guān)系糾纏在一起。楊某既不是保險合同的當(dāng)事人，也不是關(guān)系人，在保險法律關(guān)系上不占有地位。他的行為對保險合同的效力不應(yīng)有任何影響。本案不存在道德風(fēng)險。本案中，有騙保意圖并實施騙保行為的是合同關(guān)系局外人——楊某，而不是投保人林某，因此若保險人以增加道德風(fēng)險為由拒絕給付是不合理的。不存在間接受益人的概念，類推適用《保險法》第65條的做法是錯誤的。也許有人會說，就算不存在“間接受益人”的概念，可仍然存在楊某間接受益的事實。因為楊某是受益人的法定監(jiān)護人，如果其不是東窗事發(fā)，就能如愿以償?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)20萬元保險金，受益人不過是個5歲孩童，不可能親自使用這筆巨款，其結(jié)果仍將是楊某得到該筆保險金。而既然楊某對保險金具有間接受益的關(guān)系，則按照《保險法》第65條，保險公司有權(quán)拒付。這種觀點聽起來似乎有些道理，可稍加分析就能發(fā)現(xiàn)其中的兩個明顯錯誤。首先是持有這種觀點的人顯然對“受益人”的法律意義缺乏正確的認(rèn)識。受益人是按照投保人或被保險人的指定享有保險金請求權(quán)的人，其對保險金具有所有權(quán)，可以獨立占有、使用、收益和處分。可見，受益權(quán)的產(chǎn)生方式是投保人或被保險人的指定，受益權(quán)來源于被保險人的權(quán)利讓渡，其性質(zhì)是一種對保險金的所有權(quán)。本案中楊某未被指定為受益人，揚某即便拿到保險金，也只能依照監(jiān)護職責(zé)為受益人代管，而不能占為己有。因此，不存在受益的關(guān)系。其次是持有這種觀點的人對監(jiān)護權(quán)的性質(zhì)缺乏足夠的認(rèn)識。民法上，監(jiān)護權(quán)是對行為能力欠缺的未成年人或精神病人的合法權(quán)益實施管理和保護的法律資格，其本質(zhì)是民事代理權(quán)的一種。代理最主要的特征是代理人必須以被代理人的名義實施法律行為，且代理的效果直接歸屬與被代理人。本案中，楊某的犯罪行為已使其失去法定監(jiān)護的資格，無權(quán)代受益人領(lǐng)取保險金；退一步講，即時楊某仍具有監(jiān)護權(quán)而拿到保險金，也只能按照監(jiān)護職責(zé)為了受益人的利益代為管理和使用保險金，無權(quán)據(jù)為己有，也無權(quán)隨意支配。當(dāng)然，實踐中監(jiān)護人侵犯被監(jiān)護人合法權(quán)益的例子確實不少，例如，監(jiān)護人代領(lǐng)保險金后，并非將這筆錢用于改善被監(jiān)護人的生活、學(xué)習(xí)狀況，而是自己揮霍一空。這樣的例子比比皆是。這里面原因有很多，主要的一個原因是對監(jiān)護人代管被監(jiān)護人財產(chǎn)的行為缺少完善的監(jiān)督機制。然而，對信守承諾、依約履行保險合同的保險公司來講，決不能以現(xiàn)實中存在這種現(xiàn)象作為拒賠的理由。賠還是不賠應(yīng)該完全基于合同約定，而不能附加其他額外條件。對本案進行給付是保險公司種合同守信用的表現(xiàn)，不僅無損于公司的社會形象，相反，保險公司還會因其客觀公正的理賠政策贏得人心。有人認(rèn)為一旦賠付，就會使犯罪嫌疑人楊某的陰謀得逞，是對其罪行的縱容，因而不利于弘揚正義。這種認(rèn)識究其實質(zhì)，是把楊某的犯罪行為與保險合同者兩個根本不相干的事物就纏到一起，以所謂維護正義的幌子破壞合同的嚴(yán)肅性，使保險公司的理賠政策具有隨意性。持有這種觀點的人可能只想到了楊某的可惡，卻忽略了年幼的收益人楊一的利益。楊一是無辜的，他已失去了母親，也不可能得到父親的關(guān)愛，他今后的生活所能依靠的可能就是他年邁的祖母，而這筆保險金很可能成為他的主要生活來源。難道僅因為他父親的罪過就使他本應(yīng)得到的保險金化為泡影？此案最終結(jié)論是，保險公司向受益人楊一的法定監(jiān)護人其奶奶支付了20萬元的死亡保險金。[本案啟迪]保險理賠是關(guān)系到被保險人、受益人的權(quán)益能否得到保護的重要工作，理賠人員在進行工作時，應(yīng)依據(jù)法律，合理賠付或拒賠，而不能感情用事。近因原則案例3.2.1意外碰傷拒付案[案情簡介]2000年6月16日，某單位為職工錢某投保人身意外傷害綜合保險。2000年12月10日晚，錢某在工作中左足意外碰傷，進而左下肢大面積腫脹。2001年6月17日，錢某住院治療，醫(yī)院診斷為“糖尿2型，左足外傷及急性壞疽”，當(dāng)日實行左大腿中下1/3截肢術(shù)，同月31日出院。事后，錢某請求保險公司給付意外醫(yī)療保險金和意外傷殘保險金。保險公司受理后，要求被保險人進行法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：“被保險人錢某截肢的原因系因糖尿病發(fā)周圍血管病變引起的足部壞疽?！币虼耍ｋU公司以“造成錢某左下肢壞疽并截肢1/3的根本原因是糖尿病，而不是意外傷害事故造成”為由，拒絕給付保險金。錢某不服，遂提起訴訟。[案情分析及結(jié)論]本案是一起典型的有多個原因?qū)е卤ｋU事故發(fā)生的理賠訴訟案件，爭議的焦點在于導(dǎo)致保險事故的直接原因是疾病還是意外傷害所致，這就涉及保險理賠中近因原則的使用問題。因為任何損害都是由一定的危險事故造成的，但保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的損害，必須是保險人承保范圍內(nèi)的危險事故所引起，而且要求危險事故與損害之間有因果關(guān)系，即要符合近因原則。近因原則是判斷危險事故與保險標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責(zé)任或給付責(zé)任的一項基本原則。近因是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。近因是一種原因，近因原則是一種準(zhǔn)則。根據(jù)近因的標(biāo)準(zhǔn)判定數(shù)個原因中哪個是近因哪個是遠因的準(zhǔn)則，就是近因原則。近因原則的基本含義是：在風(fēng)險與保險標(biāo)的損害關(guān)系中，如果近因?qū)儆诔斜ＮｋU，保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；如果近因?qū)儆诔馕ｋU或未保危險，則保險人不負(fù)賠償責(zé)任。本案被保險人的糖尿病是導(dǎo)致原告截肢的主要原因，意外碰傷僅是其間接的、偶然的原因或遠因。因此，按照近因原則，保險人對本案不承擔(dān)保險責(zé)任。[本案啟迪]在適用近因原則時必須主要到我國屬于成文法體系國家，所有的判決都是依據(jù)具體的法律條文作出的，但近因原則并沒有法律文件的明確規(guī)定，而是保險業(yè)界的一種慣例或?qū)W理解釋，不能作為司法審判的直接依據(jù)。所以，在訴訟中，保險公司應(yīng)避免將自己的拒付理由直接描述為依據(jù)近因原則，而是應(yīng)該將此理由闡述為保險事故的主要原因和直接原因，再依據(jù)合同條款和有關(guān)法律進行闡述。近因原則只能作為一個參考和方法向法院提出，否則法院會以缺乏法律依據(jù)而對保險公司的拒付理由不予認(rèn)定。案例3.2.2保險理賠要正確理解近因原則[案情簡介]王某于2001年10月向某保險公司投保了一份生死兩全保險，被保險人為本人，受益人為其妻李某。2003年1月，王某被醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。治療期間，王某病情進一步惡化，終日意識模糊，狂躁不止，最終自殺身亡。事發(fā)之后，妻子李某以保險合同中列明“被保險人因疾病而身故，保險人給付死亡保險金”為由向保險公司提出給付死亡保險金的索賠要求，而保險公司依據(jù)《保險法》第66條的規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的兩年之內(nèi)為由，拒絕了李某的索賠要求，只同意退還保險單的現(xiàn)金價值。[案情分析及結(jié)論]如果僅僅從《保險法》第66條規(guī)定字面上理解，似乎對于所有被保險人在保險合同成立之日起兩年內(nèi)的自殺身亡行為，保險人均可引用此條拒賠。然而，本案應(yīng)從立法目的上來理解和適用此條規(guī)定。首先，王某死亡的近因應(yīng)為突發(fā)性精神分裂癥，而非自殺行為。本案王某的死亡與兩個原因有關(guān)，突發(fā)性精神分裂癥和自殺行為。據(jù)王某的鄰居和同事反映，王某生前性格開朗，樂觀豁達，家庭和睦，從未流露過悲觀情緒。王某的醫(yī)生介紹，王某所患的這種精神分裂癥比較特殊，患者極易產(chǎn)生臆想，導(dǎo)致自殘行為。由此可以判斷，突發(fā)性精神分裂癥才是持續(xù)起決定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付死亡保險金的義務(wù)。其次，從《保險法》第66條的立法初衷來看，該條款主要是為了預(yù)防人身保險中有可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險，防止一些保險詐騙分子為騙取保險金而故意實施自殺行為。但王某生前從未有輕生之念，皆因患病后意思模糊不能自控而自殺，本意上并非利用保險騙取保險金，應(yīng)當(dāng)不屬于道德風(fēng)險之列。[本案啟迪]對于保險事故的原因不能憑表面理解，應(yīng)當(dāng)依據(jù)近因原則深究其因果關(guān)系；對于法律規(guī)定不可機械套用，輕率地得出結(jié)論，應(yīng)當(dāng)盡量探求其立法本意。案例3.2.3[案情簡介]被保險人文某，男，30歲，某年11月12日由珠海乘飛機至上海，文某在此之前，購買了人身意外傷害保險，保額為20萬元。在飛機下降時，文某忽覺右耳疼痛，轟鳴不止，后經(jīng)治療，最后診斷為右耳突發(fā)性耳聾，聽力喪失小于70分貝。據(jù)此，文某向保險公司提出要求全額給付意外傷害保險金20萬。保險公司認(rèn)為溫某突發(fā)性耳聾并不屬于意外傷害責(zé)任范圍，造成其耳聾的真正原因應(yīng)該來自被保險人自身的內(nèi)在因素，故而保險公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。[案情分析及結(jié)論]根據(jù)條款釋義“意外傷害”是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。據(jù)了解文某所乘坐的班機并未發(fā)生任何異常飛行情況，也無意外事故的發(fā)生，因而不存在意外事故引起的傷害。根據(jù)近因原則分析，飛機下降加壓僅是誘因，造成文某突發(fā)性耳聾是由其本身所患的耳疾因素所引起的，因而不屬條款規(guī)定的“意外傷害”。由此可以認(rèn)定，文某耳聾不屬人身意外傷害保險條款責(zé)任范圍，即被保險人文某乘飛機造成突發(fā)性耳聾，屬非突發(fā)性、非外來的因素造成耳鳴耳聾，不屬意外傷害責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)予以拒付保險金。[本案啟迪]案例3.2.4被保險人猝死不屬意外傷害[案情簡介]投保人王某于某年9月5日為自己向人壽保險公司投保了“88鴻利保險”，保險金額為10萬元。王某平時身體健壯，但在投保次年的5月19日，因工作和其他瑣事忙碌了一天后，晚上6時30分左右又幫助鄰居的母親辦喪事，精神體質(zhì)處于疲勞狀態(tài)，中間坐凳欲休息時，連人帶凳后仰摔倒，昏迷不省人事，急送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院醫(yī)生在搶救病歷上注明“猝死”（酒精中毒）。保險公司接到報案后及時進行了事故調(diào)查，為了進一步確定死因，特聘請了法醫(yī)鑒定中心對被保險人進行死因法醫(yī)鑒定。法醫(yī)鑒定中心出具的死因鑒定報告確認(rèn)“王某系非病理性意外猝死”，否定了“酒精中毒導(dǎo)致死亡的可能性”。保險公司根據(jù)事故調(diào)查情況、法醫(yī)鑒定報告以及保險合同條款的規(guī)定進行了討論，主要存在三種不同處理意見。第一種意見認(rèn)為，根據(jù)法醫(yī)死因鑒定報告，王某死于非病理性意外猝死，理應(yīng)符合“88鴻利保險”條款第6條第2款規(guī)定：“在保險有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害事故所導(dǎo)致的身故，保險公司按保單所載明的保險金額給付死亡保險金”，因此保險公司沒有充足理由拒賠。應(yīng)賠付王某的受益人10萬元身故保險金。第二種意見認(rèn)為，王某的死因雖然被法醫(yī)確認(rèn)為“非病理性意外猝死”，屬于意外性的事件，但是它不符合條款中“意外傷害”的釋義，因而不是因“意外傷害”所致的身故。由于王某的死因是“非病理性”的，因而也不是因疾病導(dǎo)致的死亡，應(yīng)屬于自然死亡。而“88鴻利保險”條款中免除責(zé)任部分第7項僅規(guī)定了：“被保險人在投保本保險保單生效或復(fù)效兩年內(nèi)因疾病導(dǎo)致的身故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”，并沒有說明猝死是免除責(zé)任，因此說保險合同條款對保單生效后兩年內(nèi)死亡責(zé)任表述不清，根據(jù)《保險法》第31條規(guī)定，對于保險合同的條款，保險人與頭阿伯人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)做有利于被保險人或者受益人的解釋。故保險公司應(yīng)賠付王某10萬元死亡保險金。第三種意見認(rèn)為，“88鴻利保險”條款已經(jīng)十分明確規(guī)定了保單生效后兩年內(nèi)，被保險人只有因“意外傷害”事故導(dǎo)致的身故，保險公司才能承擔(dān)死亡保險金給付責(zé)任，而本案中于某的“意外猝死”并不符合條款中“意外傷害”的釋義，故王某死亡不在保險合同確定的保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司不承擔(dān)給付死亡保險金的責(zé)任，給予王某拒付保險金的處理。[案情分析及結(jié)論]以上三種不同賠付處理意見爭論的主要焦點是王某的死旺原因“猝死”是意外還是疾病，如果是意外傷害，那么保險公司根據(jù)條款應(yīng)該給付，如果是疾病，那么保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。而通過分析法醫(yī)鑒定報告和保險公司現(xiàn)場查勘報告，發(fā)現(xiàn)法醫(yī)鑒定報告中對死者傷害描述非常明確：“從王某死亡后對其尸體全面檢查情況看，全身無明顯外傷情況。”這就說明王某的身故原因不是連人帶凳仰面摔倒所致，也就是說死亡是由“內(nèi)因”所致，而非“外來因素所致”。近期國家司法鑒定中心對“猝死”做了說明：“猝死是身體內(nèi)因素導(dǎo)致器官快速衰竭而導(dǎo)致死亡?！边@就說明了猝死也是屬于疾病的范疇。故保險公司不能承擔(dān)其死亡保險金的給付責(zé)任，只能做退還保險費的處理。[本案啟迪]案例3.2.5“意外”死亡不屬保險責(zé)任[案情簡介]某年2月20日，谷城復(fù)印部個體戶廖某向保險公司投?！凹彝コ蓡T平安保險”定額保單10份，繳保險費300元，保險金額8萬元（其中意外傷害保額3萬元，四連帶被保險人3萬元，意外傷害醫(yī)療保險保額1萬元，四連帶被保險人1萬元）。被保險人黃某（68歲），連帶被保險人為黃倩（化名，系黃某之女）、廖某（系黃某之女婿）、廖蟬（系黃某之外孫女）、廖飛（系黃某之外孫）。黃某于當(dāng)年4月15日死亡，其女婿于4月26日到保險公司報案，稱其岳父因喂豬時跌倒，致顱內(nèi)出血，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生搶救三天無效死亡，并按要求提供了醫(yī)院和公安機關(guān)出具的死亡證明，要求索賠4萬元。接到報案后，保險公司立即派人到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院調(diào)查，院方說黃未住院，無病歷。于是，保險公司將案子移交縣法院司技科調(diào)查，法醫(yī)先后調(diào)查了黃某的兒子、出診主治醫(yī)生、打針護士、醫(yī)院院長，筆錄中都講既無外傷，更無出血的現(xiàn)象。當(dāng)時取到三張原始處方用藥都是消炎藥，根本無“苷露純”等腦內(nèi)降壓藥。所以最后司法鑒定結(jié)論是：“醫(yī)院和派出所出具的跌傷、腦溢血、意外死亡證據(jù)不足?！北ｋU公司以此案不屬意外死亡為據(jù)，不予給付。廖某向法院提起訴訟。法院認(rèn)為：廖某向縣保險公司簽訂的“駕艇成員平安保險”合同有效，被保險人出現(xiàn)保險事故，投保人已及時通知了保險人。法庭調(diào)查時，出診醫(yī)生和被保險人之子一致供認(rèn)被保險人黃某在4月12日喂豬時被門檻絆倒，其子把黃某抱進屋，經(jīng)醫(yī)生檢查，黃某口內(nèi)、鼻孔內(nèi)有血跡，腿上有傷，瞳孔不對稱，神志不清，診斷為“腦溢血”，三天后經(jīng)搶救無效死亡，法庭確認(rèn)以上事實，支持原告訴訟請求。因此判決保險公司賠付給廖某保險金3萬元，承擔(dān)訴訟費1600元。保險公司對法院的判決不服，以該判決書所依據(jù)的事實不充分為由，向中級人民法院提起上訴，請求中院依法改判。二審法院在進行重新復(fù)議的基礎(chǔ)上，依據(jù)事實和法律，做出終審判決：黃某屬因病死亡，不屬意外死亡，應(yīng)拒付被保險人廖某保險金。[案情分析及結(jié)論]判斷人身意外傷害保險責(zé)任的條件之一是非故意的原因。根據(jù)司法鑒定，黃某無外傷，無流血，不存在意外。判斷人身意外傷害保險責(zé)任的條件之二是外來的原因。本案黃某死亡看似與喂豬跌倒有關(guān)，實際上根據(jù)司法部門所作的“醫(yī)院和派出所出具的跌傷、腦溢血、意外死亡證據(jù)不足”這一鑒定結(jié)果，證明了二者沒有必然的因果關(guān)系，屬自身內(nèi)部因素的作用，故不符合人身意外傷害責(zé)任的條件。判斷人身意外傷害保險責(zé)任的條件之三是突然的原因。黃某死亡“突然”是由其自身內(nèi)部的疾病所致，不是外來的突然傷害造成的，因此不構(gòu)成保險責(zé)任中的意外傷害條件。[本案啟迪]案例3.2.6意外摔傷疾病死亡拒付案[案情簡介]1998年，被保險人成某所在單位為其投保了一年期團體人身意外傷害保險，保險金額5000元。1998年12月3日，成某下樓時不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導(dǎo)致后肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴散致顱內(nèi)及腎，送醫(yī)院治療兩個月無效死亡。事后保險人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人成某有結(jié)核病史，且動過手術(shù)，體內(nèi)存留有結(jié)核桿菌。對于此案，存在兩個不同觀點：第一種觀點是：被保險人是因意外摔傷，傷口感染后，才導(dǎo)致病情擴散，直至死亡的。其死亡后果與摔傷有因果關(guān)系，是意外死亡，保險人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。第二種觀點是：被保險人死亡后果與意外摔傷并無直接必然的因果聯(lián)系，是病死，是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴散至顱及腎而死亡的。疾病死亡不屬于“意外保險”的保險范圍，所以保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。保險公司以第二種理由拒絕賠付。[案情分析及結(jié)論]本案中爭論的焦點是導(dǎo)致被保險人成某死亡的近因是意外摔傷還是疾病，保險公司認(rèn)為導(dǎo)致死亡的原因是疾病，疾病死亡不屬于“意外保險”的保險范圍，所以保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。然而，沒有摔傷，又如何產(chǎn)生傷口感染的后果。結(jié)核桿菌不是新介入的獨立原因，它的出現(xiàn)并沒有使摔傷這一起因停止發(fā)揮作用，割斷傷口與死亡之間有直接聯(lián)系。被保險人是在兩個原因共同、持續(xù)作用下死亡的，單純體內(nèi)存留結(jié)核桿菌或摔傷都不會導(dǎo)致被保險人死亡。兩種原因同為造成損失的不可分的近因。如果損失是多個近因共同作用的結(jié)果，在這兩個或多個近因中，如果至少有一個明確除外的，保險人免除賠償責(zé)任。本案中，被保險人的死亡是由意外摔傷和疾病兩個近因相互作用的結(jié)果，由于疾病是除外責(zé)任，而除外條款屬于保單的特別約定，效力上優(yōu)于普通條款，所以保險公司可以根據(jù)在多個近因下有一個明確除外則免除賠償責(zé)任的原則拒絕賠付。[本案啟迪]案例3.2.10同一車禍不同賠付[案情簡介]某單位由于工作地點比較偏僻，便為離家較遠的員工配備了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上發(fā)生了車禍，載著所有乘客的面包車與迎面而來的大貨車相撞，坐在前面的員工王某和員工成某受了重傷。由于員工王某所坐的駕駛副座就是與大貨車沖撞的直接碰撞部位，當(dāng)場便死亡了。而員工成某坐在他后面，撞斷了胳膊，失血很多，送往醫(yī)院搶救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于員工王某和員工成某的單位為他們購買了人身意外傷害保險，保險金額10萬元，意外發(fā)生后，該單位立即向保險公司報案，并提出理賠申請。保險公司經(jīng)過調(diào)查了解到：員工王某死亡時27歲，身體一向非常健康；而員工成某52歲，患有心臟病多年。據(jù)此，保險公司結(jié)合近因原則做出了如下理賠決定：確定車禍屬于意外事故，并認(rèn)定員工王某死亡的近因是車禍，屬于意外傷害保險責(zé)任約定的范圍，保險公司履行賠付保險金的義務(wù)，賠付10萬元意外傷害身故保險金給其受益人。而員工成某在車禍中撞斷胳膊屬于意外傷害保險責(zé)任的范圍，按照意外傷殘保險責(zé)任，賠付意外傷殘保險金5萬元，但是，核定員工成某最終死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是員工成某死亡的近因，不屬于意外傷害保險的保險責(zé)任范圍，保險公司不承擔(dān)意外身故保險金。員工成某的受益人對賠償結(jié)果非常不理解，他們認(rèn)為同一場車禍下死亡的兩個人應(yīng)該得到一樣的賠付，如果沒有車禍就沒有可能誘發(fā)心肌梗塞，所以車禍?zhǔn)菍?dǎo)致成某死亡的原因，保險公司為成某支付的賠償金應(yīng)該要和支付給王某的相同。[案情分析及結(jié)論]多因間斷，新介入原因為近因，心肌梗塞為近因。[本案啟迪]案例3.2.11同樣自殺不同賠付[案情簡介]案例一：2001年10月，司機姚某駕駛汽車時使用手機，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴(yán)重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘查，認(rèn)定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。姚某得知后，精神恍惚，到后來甚至錯亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。案例二：小章是一個活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給他投保了一份終身壽險。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊。[案情分析及結(jié)論]構(gòu)成故意自殺需要具備兩個條件，主觀上，行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實施了足以使自己死亡的行為。在案例一中，姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但他是在神智錯亂、不能自控的情況下實施的這種行為，因此，不能認(rèn)定他有結(jié)束自己生命的愿望，因此，保險公司給予了賠付。而在案例二中，小章不僅在行為上實施了足以使自己死亡的行為，而且她當(dāng)時神志正常，有強烈的求死愿望，因此，保險公司未給予賠償。但保險公司退還了小章父母保險單的現(xiàn)金價值。[本案啟迪]對于“自殺”，盡管《保險法》第65條第2款作了規(guī)定，但并不是強制性規(guī)范，而是選擇性規(guī)范。保險公司有權(quán)在制定條款是約定合同滿兩年后自殺，保險公司是給付還是拒付，而不是必須給付。案例3.2.13藥物過敏致死是否給付意外傷害保險金[案情簡介]被保險人林某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。2005年3月，林某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為林某進行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，林某發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。被保險人人的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向被保險人提出索賠申請。[案情分析及結(jié)論]首先，就“意外傷害”的定義而言，對于被保險人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素；因皮試反應(yīng)正常，被保險人與接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險人自