傳染病防治：其他新發(fā)傳染病

傳染病防治：其他新發(fā)傳染病一．人感染豬鏈球菌病內(nèi)容提要人感染豬鏈球菌作為一種人獸共患疾病可在病豬及健康接觸者之間傳播，該疾病無(wú)明顯季節(jié)性，7～10月為高發(fā)季節(jié)?；疾≌叨嘤信c病豬接觸史，重癥患者為感染II型豬鏈球菌，患者可表現(xiàn)為敗血癥、TSS和腦膜炎，病死率高，早期診斷、早期治療對(duì)降低該疾病的死亡率具有重要意義。人感染豬鏈球菌是一種新發(fā)傳染病，是由豬鏈球菌感染引起的人畜共患病，我國(guó)將其定為II類(lèi)動(dòng)物疫病。本病多發(fā)生在屠夫、養(yǎng)殖廠(chǎng)工人、生肉加工和銷(xiāo)售人員中，主要表現(xiàn)為敗血癥、TSS和腦膜炎等，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。㈠病原學(xué)鏈球菌屬的定義是：不產(chǎn)芽孢的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，細(xì)胞形態(tài)為球形或球桿狀，直徑0.5～2.0μm，細(xì)胞成對(duì)或成鏈排列，有些種具有莢膜?；墚愷B(yǎng)，生長(zhǎng)要求較復(fù)雜。發(fā)酵葡萄糖的主要產(chǎn)物是乳酸，但不產(chǎn)氣。兼性厭氧，接觸酶陰性，通常溶血。生長(zhǎng)溫度范圍在25～45℃之間，最適溫度37℃。DNA的G+Cmol%為36～46。主要生活在脊椎動(dòng)物的口腔和上呼吸道中，有些種是人和動(dòng)物的致病菌。豬鏈球菌的所有菌株在含綿羊血培養(yǎng)基上都表現(xiàn)為α溶血，某些菌株在馬血培養(yǎng)基上可表現(xiàn)為β溶血。此類(lèi)細(xì)菌的血清型不同，Lancefield抗原可分為R、S或T型，莢膜抗原也多種多樣。II型豬鏈球菌又稱(chēng)豬鏈球菌，血清II型或莢膜II型，醫(yī)學(xué)上有稱(chēng)血液鏈球菌II型。㈡流行病學(xué)1954年英國(guó)從暴發(fā)敗血癥、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎的乳豬中分離1株α溶血豬鏈球菌，1968年Elliot按莢膜分類(lèi)法把此菌命名為莢膜II型豬鏈球菌。之后，II型豬鏈球菌在中國(guó)香港、澳大利亞、美國(guó)、丹麥、日本、泰國(guó)、新加坡、加拿大、中國(guó)內(nèi)陸的許多國(guó)家導(dǎo)致豬發(fā)病。在我國(guó)，1998年江蘇省報(bào)告了人感染豬鏈球菌病，發(fā)病25例，死亡14例；2005年6月至8月，四川省發(fā)生的人感染豬鏈球菌病暴發(fā)疫情，為國(guó)內(nèi)外迄今為止見(jiàn)于報(bào)道的最大規(guī)模人感染豬鏈球菌病疫情，發(fā)病數(shù)204例，死亡38例。報(bào)道病例較多的國(guó)家或地區(qū)普遍養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達(dá)或有食用豬肉的習(xí)慣，病例呈高度散發(fā)態(tài)勢(shì)。此菌通常以引起斷奶仔豬關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、敗血癥及支氣管炎為特征，而且證實(shí)健康豬的扁桃體中帶菌率可高達(dá)76%。1.傳染源：病豬和帶菌豬是人豬鏈球菌病的主要傳染源。目前尚無(wú)發(fā)現(xiàn)人間傳播的確切證據(jù)。2.傳播途徑：人在接觸病、死豬時(shí)，致病菌經(jīng)破損皮膚或粘膜侵入人體可能為主要傳播途徑。其它傳播方式有待進(jìn)一步調(diào)查確定。3.易感人群：人類(lèi)對(duì)豬鏈球菌易感。㈢臨床表現(xiàn)潛伏期：一般在3日以?xún)?nèi)，最短2小時(shí)，最長(zhǎng)7天。前驅(qū)期：多數(shù)患者發(fā)病初期出現(xiàn)畏寒、高熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉等感染中毒癥狀。部分患者病情發(fā)展迅速，難以與進(jìn)展期劃分。進(jìn)展期：以鏈球菌中毒性休克綜合征和/或腦膜炎綜合征為主要表現(xiàn)。鏈球菌中毒性休克綜合征多表現(xiàn)為突起高熱，肢體遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和急性腎衰等。腦膜炎綜合征以高熱、頭痛、腦膜刺激癥為突出表現(xiàn)；但部分患者可發(fā)生因干擾第八對(duì)顱神經(jīng)所致的感知性耳聾，以及運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等并發(fā)癥。此外，豬鏈球菌還可侵入人體的關(guān)節(jié)、眼睛和心臟等，引起化膿性關(guān)節(jié)炎，眼內(nèi)炎和心內(nèi)膜炎等?；謴?fù)期：存活的患者多在抗菌藥物治療2～6日體溫降至正常，皮疹多在2～3日消退。鏈球菌中毒性休克綜合征病情較重，預(yù)后差，病死率高；腦膜炎綜合征病情較輕，預(yù)后較好，病死率較低。臨床分型①普通型：以感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。②敗血癥休克型：以中毒性休克綜合征為突出表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例升高。③腦膜炎型：以腦膜炎綜合征為突出表現(xiàn)，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變。④混合型：在中毒性休克綜合征基礎(chǔ)上，出現(xiàn)化膿性腦膜炎表現(xiàn)。㈣診斷及鑒別診斷1.診斷依據(jù)流行病學(xué)史：發(fā)病前7天內(nèi)有與病、死豬（羊）接觸史，如宰殺病、死豬、洗切、銷(xiāo)售病、死豬肉等。臨床表現(xiàn)：①感染中毒癥狀：畏寒、高熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉等感染中毒癥狀；②中毒性休克綜合征：血壓下降，成人收縮壓在12KPa（90mmHg）以下，伴有下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：腎功能不全；凝血功能障礙；肝功能不全；急性呼吸窘迫綜合征；全身瘀點(diǎn)、瘀斑；軟組織壞死、筋膜炎、肌炎、壞疽。③腦膜炎綜合征：腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液化膿性改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（嚴(yán)重患者發(fā)病初期白細(xì)胞可降低或正常），中性粒細(xì)胞比例升高。②細(xì)菌鑒定：患者全血或尸檢標(biāo)本等無(wú)菌部位的標(biāo)本純培養(yǎng)后，經(jīng)形態(tài)學(xué)、生化反應(yīng)可鑒定出II型豬鏈球菌，PCR法可檢測(cè)出II型豬鏈球菌特有的毒力基因等。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，并排除其它病因明確的疾病。⑴疑似診斷：有流行病學(xué)史和感染中毒癥狀和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。⑵臨床診斷：有流行病學(xué)史和中毒性休克綜合征或/和腦膜炎綜合征。⑶確定診斷：疑似診斷或臨床診斷病例，細(xì)菌培養(yǎng)分離出II型豬鏈球菌或PCR法檢測(cè)出II型豬鏈球菌特有的毒力基因。㈤治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，隔離治療。1.一般治療:平臥位；吸氧；進(jìn)食易消化流質(zhì)飲食，消化道癥狀嚴(yán)重的患者可以靜脈補(bǔ)液；做好心理護(hù)理，保持皮膚及口腔清潔；建議指定醫(yī)院隔離治療。2.對(duì)癥治療：⑴發(fā)熱：發(fā)熱患者以物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。⑵抽搐：可以使用苯巴比妥鈉100mg，肌肉注射，8～12小時(shí)一次。也可使用安定10mg，緩慢靜脈注射，注意患者呼吸。必要時(shí)10%水合氯醛20～40ml，口服或灌腸。⑶休克：⑴擴(kuò)充血容量：以先快后慢為原則，第1小時(shí)可輸入1000～2000ml。①晶體液：林格氏液1000ml或5%葡萄糖氯化鈉溶液1000ml，靜脈滴入，其中可加入50%葡萄糖液40～80ml，維生素C1～2g；根據(jù)血清鉀及尿量情況，適當(dāng)加入氯化鉀。②膠體液：白蛋白30g或血漿500ml或低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴入，與晶體液配合使用；每10g白蛋白可與500ml晶體液聯(lián)合使用，每100ml血漿可與200ml晶體液聯(lián)合使用。⑵糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml，靜脈滴入，24小時(shí)可使用2次；最好有血?dú)夥治鲋笇?dǎo)治療。⑶血管活性藥物：在擴(kuò)容基礎(chǔ)上，如血壓仍無(wú)回升的患者，可以使用血管活性藥物；以多巴胺∶間羥胺2∶1質(zhì)量比例加入晶體液，靜脈滴入，根據(jù)血壓調(diào)整滴速；在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上，四肢涼、口唇發(fā)紺、甲床紫紺的患者，可使用山莨菪堿10mg，加入10%葡萄糖液體100ml，靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)。⑷強(qiáng)心藥物：心率超過(guò)120次/分、升壓效果不好的患者，可使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物，西地蘭0.4mg，加入10%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜脈推入。⑸糖皮質(zhì)激素：發(fā)病后前3天可用琥珀酸氫化可的松300mg，加入10%葡萄糖溶液，靜脈滴入，每日1次，嚴(yán)重患者可每日2次。⑹利尿劑：無(wú)尿或少尿患者，給予速尿20mg，效果不佳可加大劑量。⑷顱內(nèi)高壓：20%甘露醇注射液250ml，快速靜脈注射，每4～8小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)改為8～12小時(shí)一次；有腎臟損害者使用甘油果糖注射液代替甘露醇。嚴(yán)重患者可在注射甘露醇或甘油果糖的間歇期使用速尿20～100mg，或50%葡萄糖注射液40～60ml,靜脈注射。3.病原治療：治療原則：早期、足量使用抗生素。治療方法：經(jīng)驗(yàn)使用大劑量青霉素類(lèi)合并第三代頭孢菌素，頭孢曲松2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每12小時(shí)一次；或頭孢噻肟2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每8小時(shí)一次。對(duì)有病原培養(yǎng)報(bào)告的患者，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療。治療2天效果不佳者，考慮調(diào)整抗生素；治療3天效果不佳者，必須調(diào)整治療。4.并發(fā)癥防治：⑴應(yīng)激性潰瘍：法莫替丁40mg，每日2次，或奧美拉唑20mg，每日1次。⑵彌漫性血管內(nèi)凝血：有出血表現(xiàn)，血小板減少或進(jìn)行性下降，PT延長(zhǎng)3秒以上，應(yīng)高度懷疑彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）存在。①替代治療：每天至少輸注新鮮血漿400ml，至PT恢復(fù)正常；如果患者血小板數(shù)少于50×109/L，應(yīng)先輸注單采血小板1單位，血小板數(shù)少于20×109/L時(shí)，應(yīng)1次性輸注單采血小板2個(gè)單位。⑵肝素抗凝：替代治療2天后出血癥狀不改善，血小板數(shù)和PT不能恢復(fù)正常，在繼續(xù)替代治療基礎(chǔ)上可以給予肝素抗凝治療；普通肝素鈉25mg，皮下注射，每12小時(shí)一次，或低分子肝素60IU/千克體重，每12小時(shí)一次。肝素使用期限為出血明顯改善，血小板數(shù)和PT恢復(fù)正常。㈥預(yù)防預(yù)防原則：以控制傳染源為主的綜合預(yù)防措施。1.控制傳染源實(shí)行生豬集中屠宰制度，統(tǒng)一檢疫，嚴(yán)禁屠宰病、死豬；加強(qiáng)上市豬肉的檢疫與管理，禁售病、死豬肉。要求養(yǎng)豬戶(hù)主動(dòng)報(bào)告病豬疫情，死豬應(yīng)就地深埋或焚燒，禁止拋入河、溝、塘等水體中。與病豬密切接觸者，建議嚴(yán)密觀(guān)察7天。2.切斷傳播途徑加強(qiáng)屠夫、生肉銷(xiāo)售人員的個(gè)人防護(hù)。經(jīng)常接觸豬和豬肉的工作人員應(yīng)帶保護(hù)性手套，同時(shí)使皮膚受傷降低到最低程度。3.保護(hù)易感人群我國(guó)研制的豬鏈球菌疫苗已經(jīng)在疫區(qū)飼養(yǎng)的豬中試用。目前還沒(méi)有人類(lèi)可用的豬鏈球菌菌苗，豬鏈球菌病流行期間，與病、死豬密切接觸者可預(yù)防服用抗菌藥物。二.人單核細(xì)胞埃利希體病內(nèi)容提要人單核細(xì)胞埃利希體病是通過(guò)侵犯單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞而導(dǎo)致宿主臨床癥狀的一種疾病，該疾病主要通過(guò)蜱叮咬人進(jìn)行傳播，感染者可無(wú)臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為發(fā)熱等癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害而危及生命。我國(guó)人單核細(xì)胞埃利希體病的年發(fā)病率為3.3/10萬(wàn)。人單核細(xì)胞埃利希體?。℉ME）是由查菲埃利希體引起的一種人獸共患病。查菲埃利希體（又稱(chēng)埃立克體）為專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生的致病原,在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中形成小的胞漿包涵體，主要通過(guò)蜱叮咬人的方式傳播,有時(shí)與攜帶有蜱的狗接觸而被感染。㈠病原學(xué)能夠引起人單核細(xì)胞埃利希體病的病原體包括：查菲埃里希體及犬埃利希體（Ecanis），兩者生物學(xué)特性非常相近，血清學(xué)有很強(qiáng)的交叉反應(yīng)，16sRNA基因序列的同源性達(dá)98.2%。查菲埃立希體通常以包涵體的形式存在于單核細(xì)胞胞膜周?chē)目张輧?nèi)，查菲埃利希體內(nèi)外膜厚度相同，內(nèi)外膜間有少量的肽聚糖樣物質(zhì)，但細(xì)胞壁無(wú)脂多糖，且細(xì)胞壁外缺少莢膜和黏液層。查菲埃里希體為噬吞噬細(xì)胞生長(zhǎng)的專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生菌，在體內(nèi)主要感染單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，體外培養(yǎng)亦可以感染粒細(xì)胞，但僅能在前兩種細(xì)胞中大量繁殖。此外,查菲埃利希體能夠在犬的巨噬細(xì)胞（DH82）、人微血管內(nèi)皮細(xì)胞、人子宮頸類(lèi)上皮癌細(xì)胞、綠猴腎細(xì)胞和人胚成纖維細(xì)胞中繁殖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以將其接種于C3H/HeJ小鼠腹腔進(jìn)行繁殖。查菲埃立希體通過(guò)蜱的叮咬進(jìn)入人體后，經(jīng)微血管或淋巴道進(jìn)入脾肝、骨髓和淋巴結(jié)等有關(guān)臟器以及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的器官和組織等。主要侵犯單核巨噬細(xì)胞中，偶有淋巴細(xì)胞，并直接引起宿主細(xì)胞損壞，或誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)答，導(dǎo)致組織損傷，灶性壞死及形成肉芽腫等。埃利希體通過(guò)其表面配體與宿主細(xì)胞表面受體的特異性結(jié)合，由宿主細(xì)胞通過(guò)胞吞作用進(jìn)入胞內(nèi)，導(dǎo)致不同埃利希體只能感染攜帶其受體的宿主和宿主細(xì)胞的重要原因，埃利希體進(jìn)入宿主細(xì)胞后形成內(nèi)吞體，成為電鏡下所見(jiàn)的含菌空泡樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)內(nèi)吞體能夠逃避宿主細(xì)胞溶酶體的溶解作用。㈡．流行特征查菲埃利希體1986年首次于美國(guó)阿肯色州發(fā)現(xiàn)的，1991年從患者血液中分離到的新立克次體。美洲頓眼蜱和肩突硬蜱是人類(lèi)單核細(xì)胞埃里希體病的傳播媒介，主要的野生保存宿主是白尾鹿，此外家犬、紅狐及某些鼠類(lèi)也可以攜帶。人患單核細(xì)胞埃利希體病主要通過(guò)被攜帶有埃利希體的蜱叮咬或與家犬接觸后感染，男性較女性易感，男女比例約為3:1。人單核細(xì)胞埃利希體病是以熱帶、亞熱帶為主全球性分布的感染性疾病，在美國(guó)南部、中南部以及中大西洋地區(qū)常見(jiàn)，高發(fā)于活動(dòng)的5～7月，一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)云南軍犬及人群中抗查菲埃利希體抗體陽(yáng)性率達(dá)5%～6%，說(shuō)明我國(guó)可能有埃利希體自然感染存在。人單核細(xì)胞埃利希體病的年發(fā)病率為3.3/10萬(wàn)。㈢臨床特點(diǎn)人單核細(xì)胞埃利希體病的臨床癥狀和體征基本相似，少數(shù)患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染大多病例在被蜱咬后5～10天突然發(fā)病主要臨床特征有急性發(fā)熱、頭痛、肌痛等流感樣癥狀，可伴有惡寒、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致體重減輕等，有些表現(xiàn)為低熱、疲勞和不適。某些病人產(chǎn)生斑丘疹或瘀斑疹，多在發(fā)病后1周多，但犬埃利希體很少引起出疹腹痛嘔吐和腹瀉。此外部分患者還具有咳嗽和肺部炎性浸潤(rùn)等呼吸道感染的表現(xiàn)，部分患者還可以出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等體征。重癥病例可出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)系統(tǒng)受損可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嗜睡、視物模糊、神志不清、頭面部神經(jīng)麻痹、癲癇樣發(fā)作、頸項(xiàng)強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)等。㈣實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)人發(fā)病的早期血象顯示白細(xì)胞和（或）血小板減少，大約57%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤4.3×109/L，可低至﹤0.8×109/L，約76%的患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)﹤150×109/L，可低至26×109/L，一般血象異常在發(fā)病后的5～7天最明顯，約有半數(shù)患者可有輕度貧血表現(xiàn)，紅細(xì)胞比容減低。除血象異常外，患者早期還可以表現(xiàn)為肝功能異常，主要為AST和ALT輕度或中度升高，然后再緩慢回落至正常。伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)的患者可進(jìn)行腦脊液檢查，可有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、腦脊液蛋白含量升高。病原學(xué)檢查的方法包括：⑴直接涂片鏡檢取患者早期外周血涂片，以吉姆薩染色，在單核細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)圓形的深紫色的包涵體，但由于陽(yáng)性率較低故用于診斷的價(jià)值不大。⑵血清學(xué)檢查方法常用間接免疫熒光法檢測(cè)患者血清中特異性的查菲埃利希體和犬埃利希體特異性抗體滴度，抗體滴度多于發(fā)病后第3周升高，如單份抗體滴度達(dá)到1:64以上或第二次抗體滴度有4倍或以上升高，即可作出診斷。由于抗體滴度升高需要3周時(shí)間，因此血清學(xué)檢查不能用于早期診斷。同時(shí)由于這兩種埃利希體與多種其他立克次體間存在有交叉反應(yīng)，因此抗體滴度較低時(shí)需要慎重判斷其診斷價(jià)值。⑶免疫組化法應(yīng)用查菲埃利希體單克隆抗體檢測(cè)可疑患者的組織標(biāo)本或細(xì)胞對(duì)診斷本病具有一定的意義，目前多采用查菲埃利希體27KDa和29KDa表面蛋白的單克隆抗體檢測(cè)患者肝、腎、肺等組織標(biāo)本。⑷PCR擴(kuò)增PCR擴(kuò)增查菲埃利希體特異性基因片段16SrRNA是目前最有效的早期診斷人單核細(xì)胞埃利希體病的方法，大約80～87%的患者其PCR檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。⑸病原體分離有條件時(shí)可將疑似患者的血液接種于C3H/HeJ小鼠體內(nèi)培養(yǎng)，10天后利用PCR或免疫組化的方法檢測(cè)小鼠血液和脾臟中的病原體。此外還可以利用犬巨噬細(xì)胞系（DH82）進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)鑒定，具體方法將可疑患者的血中分離的白細(xì)胞接種于DH82D單層細(xì)胞，7天后每隔3天取培養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行吉姆薩染色檢查埃利希體包涵體。㈤診斷由于本病患者早期臨床表現(xiàn)輕或多不典型，因此診斷較困難。對(duì)本病流行區(qū)域夏、秋季節(jié)的發(fā)熱患者，特別是在發(fā)熱3日前曾有蜱叮咬史或血象顯示白細(xì)胞和（或）血小板減低的患者需高度懷疑本病。確診主要依據(jù)于流行