高密市人民醫(yī)院年病歷書寫規(guī)范及首頁填寫培訓(xùn)考試附有答案

高密市人民醫(yī)院2023年病歷書寫規(guī)范及首頁填寫培訓(xùn)考試[復(fù)制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、選擇判斷題(24分，每小題2分）1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤2、會診記錄、輸血記錄、危急值記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄可以代替普通病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)3、患者入院超過8小時的，需書寫首次病程記錄。若患者入院后一直搶救超過8小時的，可以不寫首次病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)4、向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可在病程記錄中請患方簽字。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤5、患者有權(quán)申請復(fù)印或復(fù)制病歷中的全部資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患方申請復(fù)印的病案資料內(nèi)容進行復(fù)印。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤6、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，來不及記錄的可在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)補記。（)[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)7、除急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)8、搶救記錄書寫時間及搶救時間、實施的措施等時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤9、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤10、一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，可由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，也可由一名主要手術(shù)者全部書寫。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)11、患者一次住院只能有一個主要診斷。()[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤12、某患者因“急性尿潴留”住院治療，入院后確診為前列腺增生，主要診斷選擇急性尿潴留。（)[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)二、單項選擇題（42分，每小題2分)1、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院()小時內(nèi)完成。[單選題]*A、24B、48(正確答案)C、36D、722、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）書寫。[單選題]*A、1小時B、2小時C、3小時D、即刻(正確答案)3、除以（）的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。[單選題]*A、緊急搶救生命為目的(正確答案)B、一級手術(shù)C、二級手術(shù)D、日間手術(shù)4、急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到位[單選題]*A、10(正確答案)B、30C、60D、1205、醫(yī)療機構(gòu)施行特殊治療，無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得（）[單選題]*A.病房負(fù)責(zé)人同意后實施B.科室負(fù)責(zé)人同意后實施C.科室全體醫(yī)師討論通過后實施D.醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員批準(zhǔn)后實施(正確答案)6、危重患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘…對病情穩(wěn)定患者至少（）天記錄一次病程記錄。()[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、57、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、48、會診醫(yī)師必須具備的最低職稱條件是()[單選題]*A、住院醫(yī)師B、主治醫(yī)師(正確答案)C、副主任醫(yī)師D、主任醫(yī)師9、手術(shù)安全核查三方人員不包括（）[單選題]*A、第一助手(正確答案)B、手術(shù)室護士C、手術(shù)者D、麻醉師10、門診患者在門診行胃腸鏡檢查、增強CT、輸血治療、拔牙等特殊檢查/特殊治療、手術(shù)前，簽署的知情同意書由相應(yīng)的檢查治療科室存留（）年。[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、511、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成[單選題]*A、6小時B、12小時C、24小時(正確答案)D、48小時12、手術(shù)前、后（）內(nèi)應(yīng)有術(shù)者親自查看患者的記錄[單選題]*A、24小時(正確答案)B、48小時C、72小時D、8小時A.為患者開具住院手續(xù)的時間B.患者辦理入院手續(xù)的時間C患者實際入病房的接診時間14、出生后3個月10天兒童，病案首頁填寫年齡為（）[單選題]*A.3月B.100天(正確答案)C。3?月D.3月10/3015、患者因急性尿潴留入院治療,入院時診斷前列腺增生，入院后經(jīng)手術(shù)及病理檢查明確診斷為“前列腺癌”，出院診斷前列腺癌入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定C。情況不明(正確答案)D.無16、患者因“肝臟占位”入院治療，入院后經(jīng)相關(guān)檢查仍未明確占位性質(zhì)，該診斷入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D.無17、患者因“肺部腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，入院時腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確，該診斷入院病情為（）[單選題]*A。有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D。無18、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）[單選題]*A.醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.非醫(yī)囑離院(正確答案)D。其他19、患者既往診斷“肝硬化、脾大"，此次因嘔血1天入院，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院，出院主要診斷選擇（）[單選題]*A.肝硬化B.食管靜脈曲張破裂出血(正確答案)C。脾大20、血管造影術(shù)手術(shù)切口類別為（）[單選題]*A。0類(正確答案)B.I類C。II類D。III類21、新生兒出生體重指患兒出生后內(nèi)第一次稱得的重量（）[單選題]*A.10分鐘B。第一小時(正確答案)C.第二小時D.第一天三、多選題（33分，每小題3分）1、住院病案首頁包括（）*A?；颊呋拘畔?正確答案)B.住院過程信息(正確答案)C.診療信息(正確答案)D.費用信息(正確答案)2、一名患者5歲，首頁填寫時職業(yè)可以填寫為（）*A.學(xué)生(正確答案)B.無業(yè)人員C。農(nóng)民D.其他(正確答案)3、下列哪些是病案首頁必填項目（）*A.入院途徑(正確答案)B.門急診診斷(正確答案)C.是否有出院31天內(nèi)再住院計劃(正確答案)D.入院病情(正確答案)E.有無藥物過敏(正確答案)4、病案首頁簽名必須包含的有（

）A.科主任(正確答案)B.醫(yī)療組長C.主任/副主任醫(yī)師D.主治醫(yī)師(正確答案)E.住院醫(yī)師(正確答案)F.責(zé)任護士(正確答案)G進修醫(yī)師H.質(zhì)控醫(yī)師(正確答案)I.質(zhì)控護士(正確答案)5、死亡病例討論結(jié)論記錄的內(nèi)容包括（）*A、討論時間(正確答案)B、主持人(正確答案)C、死亡診斷(正確答案)D、死亡原因(正確答案)E、書寫醫(yī)師簽名及主持人審核簽名(正確答案)6、知情同意書的告知內(nèi)容有（）*A、患者病情(正確答案)B、醫(yī)療措施及其理由(正確答案)C、醫(yī)療風(fēng)險(正確答案)D、相關(guān)診療費用(正確答案)E、替代醫(yī)療方案(正確答案)7、病程記錄的內(nèi)容包括（）*A、患者生理心理狀態(tài)及病情變化情況(正確答案)B、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義(正確答案)C、醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見（醫(yī)囑更改及理由、會診意見處置情況等）(正確答案)D、所采取的診療措施及效果(正確答案)E、向患者及其近親屬告知的重要事項等(正確答案)8、疑難病例包括但不限于（）*A、患者沒有明確診斷或治療方案難以確定(正確答案)B、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效(正確答案)C、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)(正確答案)D、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等(正確答案)9、首頁填寫其他診斷時，應(yīng)（）*A.先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥(正確答案)B。先填寫主要疾病合并癥，后填寫并發(fā)癥C.先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病(正確答案)D。先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病(正確答案)10、下列哪些情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷（）*A.入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥(正確答案)B.現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)(正確答案)C.住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(正確答案)D.對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病(正確答案)11、多個手術(shù)或操作時