骨科常見疼痛的處置專家建議解讀培訓課件

骨科常見疼痛的處置專家建議解讀目錄疼痛定義及危害疼痛分類疼痛評估疼痛治療骨骼肌肉疼痛處理流程圍手術期疼痛處理常見疼痛評估方法2骨科常見疼痛的處置專家建議解讀

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。

——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛定義及危害中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-813骨科常見疼痛的處置專家建議解讀疼痛分類根據持續(xù)時間和性質急性疼痛：新近產生并可能短期（３個月內）存在的疼痛慢性疼痛：持續(xù)３個月以上的疼痛根據病理學機制傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害的刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關神經病理性疼痛：外周或中樞神經系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-814骨科常見疼痛的處置專家建議解讀疼痛的評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：需緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等影響康復的精神和職業(yè)因素，包括對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-815骨科常見疼痛的處置專家建議解讀疼痛治療目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應提高生活質量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-816骨科常見疼痛的處置專家建議解讀疼痛治療原則重視健康宣教重視對患者進行健康教育，與其溝通以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果選擇合理評估對急性疼痛的評估方法宜簡單，如需要量化疼痛程度，可以選擇量化方法盡早治療疼痛（超前鎮(zhèn)痛）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-817骨科常見疼痛的處置專家建議解讀早期治療疼痛十分必要超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療對術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-818骨科常見疼痛的處置專家建議解讀塞來昔布超前鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕術后疼痛術后48hVAS(分，X±s)組別手術結束術后1h2h4h8h塞來昔布組0.1±0.42.1±0.53.3±0.5*3.1±0.6*2.4±0.6*安慰劑組0.3±0.52.2±0.53.6±0.73.6±0.63.0±0.5*與對照組相比，P<0.0180例骨科下肢手術病人隨機均分為塞來昔布組和安慰劑組,分別于術前1h及此后12、24h給予塞來昔布200mg或安慰劑。塞來昔布相關文獻徐建國等，臨床麻醉學雜志2006;22(1):19-219骨科常見疼痛的處置專家建議解讀提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點：作用機制不同的藥物組合，鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8110骨科常見疼痛的處置專家建議解讀常用鎮(zhèn)痛模式中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81弱阿片類藥物+對乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs+阿片類藥物或局麻藥用于神經阻滯避免重復使用同類藥物11骨科常見疼痛的處置專家建議解讀塞來昔布和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛抑制痛覺超敏增加鎮(zhèn)痛效果降低阿片類藥物的劑量30%及副作用抑制外周炎性反應降低慢性疼痛發(fā)生風險74%塞來昔布相關文獻12骨科常見疼痛的處置專家建議解讀神經元細胞膜活性增加前列腺素E鈉離子內流神經元疼痛閾值降低組織損傷COX-2表達增加PCOX-2表達增加，導致痛閾降低前列腺素E受體塞來昔布抑制COX-2表達抑制疼痛閾值降低WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8塞來昔布相關文獻13骨科常見疼痛的處置專家建議解讀疼痛強度10

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0正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強異常痛敏刺激強度×疼痛反應部分脫敏9.20.95.5塞來昔布抑制中樞痛覺超敏塞來昔布SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.塞來昔布相關文獻14骨科常見疼痛的處置專家建議解讀塞來昔布合用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用阿片類藥物0346NRS疼痛評分塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)12345***﹢

P＜0.001*P＜0.01257手術后時間（天）﹢﹢ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13塞來昔布相關文獻中度15骨科常見疼痛的處置專家建議解讀30%塞來昔布降低阿片用量30%塞來昔布+阿片類藥物（n=40)安慰劑+阿片類藥物（n=40)05010015012345****﹢P＜0.001*P＜0.01手術后時間（天）﹢24h阿片類藥物累積使用量(mg)塞來昔布相關文獻ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-1316骨科常見疼痛的處置專家建議解讀塞來昔布抑制術后炎癥反應血清中PGE2

濃度(pg/ml)P>0.05P<0.01圍手術期全程使用塞來昔布，沒有非選擇性NSAIDs的副作用，不增加術中出血，耐受性良好。塞來昔布組(n=40)對照組(n=40)徐建國等，臨床麻醉學雜志2006;22(1):19-21塞來昔布相關文獻17骨科常見疼痛的處置專家建議解讀塞來昔布+阿片類藥物（n=40）安慰劑+阿片類藥物（n=40)100.5降低74%*P＜0.01塞來昔布降低術后慢性疼痛發(fā)生風險11ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.

塞來昔布相關文獻術后隨訪1年隨訪1年，未見影響骨愈合18骨科常見疼痛的處置專家建議解讀注重個體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，不可機械套用固定的藥物方案最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8119骨科常見疼痛的處置專家建議解讀骨科疼痛處理的常用方法非藥物治療藥物治療局部外用藥物全身用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥復方鎮(zhèn)痛藥其他治療方法中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8120骨科常見疼痛的處置專家建議解讀非藥物治療不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項根據疾病及其進展選擇不同的治療方法包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8121骨科常見疼痛的處置專家建議解讀局部外用藥局部外用藥物：

可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腱鞘炎、表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛包括各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8122骨科常見疼痛的處置專家建議解讀全身用藥對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經系統(tǒng)合成前列腺素，有解熱鎮(zhèn)痛作用。主要用于輕、中度疼痛日劑量不超過4000mgNSAIDs：用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療包括選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）和傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8123骨科常見疼痛的處置專家建議解讀NSAIDs目前臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs應用NSAIDs時，心血管疾病高?；颊邞獧嗪獐熜Ш桶踩砸蛩乩夏耆艘诉x用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物選用NSAIDs時需參閱說明書并評估NSAIDs危險因素中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8124骨科常見疼痛的處置專家建議解讀評估NSAIDs的危險因素部位不良反應的危險因素1、高齡（≥65歲）2、長期應用NSAIDs上消化道3、應用糖皮質激素4、上消化道潰瘍、出血病史5、使用抗凝藥6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）2、腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史4、同時使用ACEI及利尿劑5、冠脈搭橋圍手術期禁用NSAIDs中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8125骨科常見疼痛的處置專家建議解讀患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應危險性較高時的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑NSAIDs+質子泵抑制劑NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或（塞來昔布）中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8126骨科常見疼痛的處置專家建議解讀發(fā)生內鏡下潰瘍的健康志愿者比率(%)安慰劑(n=32)塞來昔布(n=32)萘普生(n=32)塞來昔布(n=32)19%**P=0.011vs其它所有治療組健康志愿者服用塞來昔布1周，未見內鏡下潰瘍發(fā)生塞來昔布1周鏡下潰瘍?yōu)?%一項隨機雙盲研究，128名內鏡證實上消化道粘膜正常的健康志愿者分別接受塞來昔布(100mgBid和200mgBid)、萘普生(500mgBid)和安慰劑治療6.5天，第7天行上消化道內鏡檢查。塞來昔布相關文獻SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-160227骨科常見疼痛的處置專家建議解讀降低胃腸潰瘍出血復發(fā)風險

塞來昔布=雙氯芬酸+奧美拉唑潰瘍出血復發(fā)可能性隨訪月數021543600.150.100.05雙氯芬酸+奧美拉唑塞來昔布P=0.60一項為期6個月的前瞻性、隨機雙盲研究，納入287名患者隨機接受塞來昔布(200mgBID)、雙氯芬酸(75mgBID)+奧美拉唑(20mgBID)治療。塞來昔布相關文獻ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-211028骨科常見疼痛的處置專家建議解讀

塞來昔布與非選擇性NSAIDs或安慰劑相比無統(tǒng)計學差異1與安慰劑比較與布洛芬比較0.1有利于塞來昔布有利于對照藥物1.010與萘普生比較1.26(0.572.80)0.86(0.591.25)與非選擇性NSAIDs比較與雙氯芬酸比較0.86(0.431.82)1.11(0.413.01)

相對風險（95%CI）30.30.81(0.491.35)本研究是迄今為止有關塞來昔布的最大規(guī)模的薈萃分析，共納入患者41077例骨關節(jié)炎、強制性脊柱炎、腰背痛等患者。

1研究比較了塞來昔布（200-800mg/d）、非選擇性NSAIDs（包括雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰劑的心血管安全性180%的患者服藥3-12個月，最長服藥時間約2年11.Whiteetal.AmJCardiol.2007.注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管原因的死亡提示：高血壓患者、體液潴留或心衰患者應慎用本品。塞來昔布相關文獻29骨科常見疼痛的處置專家建議解讀阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物不良反應中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8130骨科常見疼痛的處置專家建議解讀復方鎮(zhèn)痛藥由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用常用藥物有對乙酰氨基酚加曲馬多等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8131骨科常見疼痛的處置專家建議解讀將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等；應用于局部神經末梢或神經干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等封閉療法輔助治療中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81其他治療方法32骨科常見疼痛的處置專家建議解讀骨骼肌肉疼痛處理流程評估病史、體格檢查等制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復評估中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8133骨科常見疼痛的處置專家建議解讀反復評估惡性骨腫瘤或骨轉移瘤骨折感染鎮(zhèn)痛劑+急診處理(手術、放射治療及抗生素治療)骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛疼痛評估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復方鎮(zhèn)痛藥、強阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應a.再確定診斷b.調整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應無痛骨骼肌肉疼痛處理流程中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8134骨科常見疼痛的處置專家建議解讀骨科圍手術期疼痛處理目的：減輕術后疼痛，提高患者生活質量提高患者對手術質量的整體評價使患者更早的開展康復訓練降低術后并發(fā)癥中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8135骨科常見疼痛的處置專家建議解讀多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險

疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術前準備(1)藥物調整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術期疼痛處理方案37骨科常見疼痛的處置專家建議解讀骨科圍手術期疼痛處理術前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響，應換用其他藥物或停止使用。術后鎮(zhèn)痛：不同手術的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關。術后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8138骨科常見疼痛的處置專家建議解讀h塞來昔布相關文獻分組方法用法結果塞來昔布不增加出血塞來昔布組(n=19)空白對照組(n=15)塞來昔布400mg(術前8h),200mg當天，200mgbid，術后第1~5天空白對照腰椎手術前后應用塞來昔布不影響血小板功能血小板變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原時間變化率（%）：無差異P>0.05凝血酶原活動度的變化率（%）：無差異P>0.05塞來昔布組(n=40)安慰劑組(n=40)塞來昔布400mg(麻醉誘導前1h)，200mgbid,術后1~5天安慰劑脊柱融合術中出血量無差異P>0.05非選擇性NSAIDs增加出血雙氯芬酸組(n=25)安慰劑組(n=23)雙氯芬酸栓劑50mg,Q8h,術前1h起3天內安慰劑與安慰劑相比雙氯芬酸顯著增加患者術后出血，P=0.032布洛芬組(n=17)安慰劑組(n=19)手術前2周治療，布洛芬600mgtid

安慰劑人工全髖關節(jié)置換術前應用布洛芬，術中出血增加45%。布洛芬組術中及術后24h總出血量顯著高于安慰劑組,P<0.051.張立等，中國脊柱脊髓雜志2007;17(8):619-6222.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed2006;31(1):6-133.LegebyM,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13664.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002;19(11):829-83139骨科常見疼痛的處置專家建議解讀常見疼痛評估方法數字評價量表語言評價量表視覺模擬評分面部疼痛表情量表McGill調查問卷(MPQ)中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8140骨科常見疼痛的處置專家建議解讀數字評價量表

（numericalratingscaleNRS）

0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛。中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8141骨科常見疼痛的處置專家建議解讀語言評價量表

（Verbaldescriptionscales，VDS）

0級：無疼痛Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常睡眠無干擾Ⅱ級（中度）：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8142骨科常見疼痛的處置專家建議解讀視覺模擬評分

（visualanaloguescale，VAS）10cmVAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者適用于視覺和運動功能基本正常的患者需要由患者估計，醫(yī)生或護士測定如果照相復制長度出現變化，則比較原件和復制品測量距離時有困難中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8143骨科常見疼痛的處置專家建議解讀面部疼痛表情量表(FPS-R)使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現的面容，簡單易懂,適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8144骨科常見疼痛的處置專家建議解讀McGill調查問卷(MPQ)MPQ一種多因素疼痛調查評分方法主要目的在于評價疼痛的性質包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異類重點觀察疼痛性質、特點、強度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經歷的各種復合因素及其相互關系，主要用于臨床研究中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-8145骨科常見疼痛的處置專家建議解讀西樂葆?的益處選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小4對出血及骨愈合無影響3，不影響抗凝藥物作用中樞外周雙重止痛機制1抑制痛覺超敏多模式鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量及副作用2降低慢性疼痛風險3促進功能恢復，提高患者滿意度51.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓3.ReubenSS,etal.CanJA