2024從兼顧效率與公平看我國稅收制度的完善1

第頁從兼顧效率與公平看我國稅收制度的完善1稅收由來已久，稅制更是隨著朝代的更迭以及社會(huì)的進(jìn)步而改變以適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展。從斯密的稅收原則理論，最先以理論的形式提出了平等原則這個(gè)概念，由于被所處的時(shí)代所局限，斯密并未能夠提出稅收與國民經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，到了19世紀(jì)，以瓦格納為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家，提出了國民經(jīng)濟(jì)原則，這要求政府征稅要有利于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，避免危及稅源。20世紀(jì)，馬斯格雷夫完善了斯密與瓦格納的稅收原則理論，提出了效率與公平這兩個(gè)概念。至此，在經(jīng)過了兩百年的探索以后，終于比較系統(tǒng)地提出了一項(xiàng)稅收原則。馬斯格雷夫的稅收原則自然而然地成為了現(xiàn)代的稅收原則，并且后來的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者被不斷地完善與補(bǔ)充。

稅收原則受客觀經(jīng)濟(jì)條件的制約，常言道，巧婦難為無米之炊；稅收原則同樣也受到經(jīng)濟(jì)政策的制約?；谶@兩個(gè)原因，本文對(duì)于1984年的稅制改革以前就不做贅述了。

1994年的分稅制改革無疑是中國稅收史上的一個(gè)里程碑，它的意圖很明顯，就是全面改革工商稅收制度，以適應(yīng)建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求。其指導(dǎo)思想是：“統(tǒng)一稅法，公平稅負(fù)，簡化稅制，合理分權(quán)，理順分配關(guān)系，保障財(cái)政收入，建立符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的稅制體系。”至此，我國的稅收制度終于都體現(xiàn)了效率與公平二字。稅制的重大改革主要是，在不增加企業(yè)和個(gè)人總體稅負(fù)的前提下，實(shí)施了以增值稅為核心的流轉(zhuǎn)稅制，統(tǒng)一了內(nèi)外資所得稅，改革了個(gè)人所得稅。

增值稅是以商品生產(chǎn)流通各環(huán)節(jié)或提供勞務(wù)的增值額為計(jì)稅依據(jù)而征收的一個(gè)稅種。增值額是指納稅人在生產(chǎn)經(jīng)營應(yīng)稅品或提供勞務(wù)過程中新創(chuàng)造的價(jià)值。之所以推行增值稅，是因?yàn)槠湓诟鱾€(gè)銷售環(huán)節(jié)都要納稅，按產(chǎn)品或行業(yè)實(shí)行比例稅率。其稅率表示的是整體稅負(fù)而不是環(huán)節(jié)稅負(fù)，能夠保證納稅人不論出于哪一個(gè)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，也不論其流轉(zhuǎn)額多大，都需要納稅，體現(xiàn)了稅收的效率性原則。并且，增值稅僅就其增加的價(jià)值納稅，避免了重復(fù)征稅，有利于生產(chǎn)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的合理化，同時(shí)也有利于生產(chǎn)要素的合理配置和效率的提高。

1994年我國實(shí)行的仍然是生產(chǎn)型增值稅，生產(chǎn)型增值稅在計(jì)算時(shí)不允許扣除外購固定資產(chǎn)價(jià)款。實(shí)行生產(chǎn)型的增值稅有著一定的歷史淵源，由于當(dāng)時(shí)中央財(cái)政處于比較緊張的地

位，為了保證財(cái)政的收入，一則需要通過加大稅基也是情理之來增加稅收收入，二則由當(dāng)時(shí)我國正處于投資和消費(fèi)雙膨脹這樣一種經(jīng)濟(jì)背景所決定。消費(fèi)型的增值稅有利于國家實(shí)行緊縮型的財(cái)政政策，也就有利于資源的有利配置，不會(huì)引起效率的損失。但是隨著經(jīng)濟(jì)逐步地恢復(fù)到正常發(fā)展的軌道上，生產(chǎn)型增值稅的弊端開始初露端倪，其違背了效率原則，因?yàn)樗鼘⒂绊懲顿Y者的決策。2001年我國加入世貿(mào)組織后，增值稅的改革與完善更是迫在眉睫。2004年7月1日起，開始實(shí)行消費(fèi)型增值稅試點(diǎn)，在2009年1月1日起施行，在全國范圍內(nèi)實(shí)行消費(fèi)型增值稅。至此，增值稅的改革取得了長足的進(jìn)步，體現(xiàn)了效率與公平原則。

增值稅雖然是在一定程度上體現(xiàn)了兼顧效率與公平，但是這僅僅是從企業(yè)的角度來看。從消費(fèi)者的角度看，其結(jié)果卻大相徑庭，由于增值稅的轉(zhuǎn)嫁性，生產(chǎn)者很容易就把增值稅轉(zhuǎn)移到購買者身上，最后轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者身上。這在一定程度上，違背了稅收的公平性原則。特別是生活必需品缺乏彈性，生產(chǎn)者輕而易舉就可以把稅負(fù)轉(zhuǎn)嫁到最終消費(fèi)者身上，而窮人對(duì)于必需品的消費(fèi)高于富人，富人可以很輕易就轉(zhuǎn)到替代的東西，最后整個(gè)增值稅的稅負(fù)就會(huì)壓在低收入人群中。所以增值稅在一定的意義上來說是具有一定的累退性。

解決低收入群體的稅負(fù)問題可以將視角放在個(gè)人所得稅的改革上。1994年的個(gè)人所得稅改革是一個(gè)亮點(diǎn)，其采用的分類所得稅制，將所得稅按來源劃分為若干類別，諸如工資薪金、營業(yè)利潤所得、股息所得等等，對(duì)于各種不同來源的所得，分別適用不同的稅率來計(jì)征所得稅。分類所得稅主要是針對(duì)不同性質(zhì)的所得需要付出的勞動(dòng)和辛苦程度不同采取不同的稅負(fù)，這在一定程度上體現(xiàn)了公平原則。譬如對(duì)于工資薪金就采取的是超額累進(jìn)的稅率，可以調(diào)節(jié)收入的二次分配，并且對(duì)于工資薪金有一定的免征額，這主要是考慮到勞動(dòng)所得，另外由于我國采取的是人頭稅，對(duì)于家庭的一些需要供養(yǎng)的人掌握不足，只能在免征額上為納稅人提供一定的必要的生活費(fèi)用的減免，以此來減輕稅負(fù)。縱觀1994年到2012這十幾年當(dāng)中，所得稅進(jìn)行了多次改革，然而改革的重點(diǎn)主要是放在了工資薪金的免征額上，在一定程度上體現(xiàn)了公平。由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的收入來源越來越多樣化，采取分類稅所得把收入分割開了，不便于累進(jìn)，所以分類稅制難以有效地制定累進(jìn)稅率以充分發(fā)揮所得稅調(diào)節(jié)收入分配的作用。個(gè)稅的改革著眼點(diǎn)不能一直停留免征額上，應(yīng)該另辟蹊徑，尋找一個(gè)新的突破點(diǎn)，并且可以切切實(shí)實(shí)地從減輕低收入人群的稅收負(fù)擔(dān)。其中的一個(gè)視角是推行分類綜合所得稅模式，這樣可以更有效地體現(xiàn)公平，當(dāng)然在一定程度上會(huì)有損效率，一方面是對(duì)于高薪收入者來說，可能會(huì)損害其積極性，另一方面是對(duì)于稅收征管部門的壓力，征收和管理會(huì)有

相當(dāng)大的難度，成本也會(huì)增高，這將會(huì)在一定程度上影響稅收征管效率。當(dāng)然目前就我國貧富差距過大，并且大有愈演愈烈之勢(shì)，窮人與富人的矛盾日益尖銳，采取分類綜合稅制可以有效調(diào)節(jié)收入分配，使得貧窮的人進(jìn)一步達(dá)到中產(chǎn)階級(jí)水平，使得當(dāng)前的局勢(shì)得到緩沖。

我國稅制改革發(fā)展到今日，已經(jīng)日趨完善與成熟。當(dāng)然一個(gè)國家的稅收制度處于重要的戰(zhàn)略地位，而且稅收是為人民與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)不斷地修正與改革，才能夠適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展。然則朝令夕改是不可取的，這不僅有損效率，也影響政府的公信力與威嚴(yán)。所以在對(duì)稅制的調(diào)研以及模型的建立當(dāng)中，一定要等到充分成熟時(shí)再推出來并且要注意在施行環(huán)節(jié)中的問題，才能不斷完善我國的稅收制度。

第二篇：兼顧公平與效率完善個(gè)人所得稅制度兼顧公平與效率完善個(gè)人所得稅制度

一、個(gè)人所得稅的發(fā)展歷程

1980年9月10日，我國正式頒布《中華人民共和國個(gè)人所得稅法》（簡稱80版?zhèn)€人所得稅法），我國居民也正式進(jìn)入個(gè)人所得稅的納稅時(shí)代。80版?zhèn)€人所得稅是我國現(xiàn)行個(gè)人所得稅法的雛型。因?yàn)樗鼘?duì)個(gè)人所得稅的納稅人、征稅對(duì)象、稅率、免稅項(xiàng)目、所得額計(jì)算以及稅收管理等多個(gè)方面的依據(jù)和責(zé)任范圍做出了界定。

1993年10月31日第八屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第四次會(huì)議《關(guān)于修改（中華人民共和國個(gè)人所得稅法）的決定》對(duì)80年版?zhèn)€人所得稅法進(jìn)行了第一次修正（簡稱93版?zhèn)€人所得稅法）。93版?zhèn)€人所得稅法的頒布實(shí)際上宣布我國的個(gè)人所得稅制度建設(shè)正式宣告完成。而這部法律自身也是我國“94稅改”的一個(gè)重要組成部分，為我國建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的稅收制度書寫了輝煌的篇章。93版的個(gè)人所得稅法在80版?zhèn)€人所得稅的基礎(chǔ)上重新界定了個(gè)人所得稅的應(yīng)稅項(xiàng)目——工資、薪金所得，個(gè)體工商戶的生產(chǎn)、經(jīng)營所得，對(duì)企事業(yè)單位的承包經(jīng)營、承租經(jīng)營所得，勞務(wù)報(bào)酬所得，稿酬所得，特許權(quán)使用費(fèi)所得，利息、股息、紅利所得，財(cái)產(chǎn)租賃所得，財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓所得，偶然所得以及經(jīng)國務(wù)院財(cái)政部門確定征稅的其它所得共11項(xiàng)。而在應(yīng)納稅額的計(jì)算上面，93版的個(gè)人所得稅針對(duì)工資、薪金制定了九級(jí)超額累進(jìn)稅率，針對(duì)個(gè)體工商戶的生產(chǎn)、經(jīng)營所得和對(duì)企事業(yè)單位的承包經(jīng)營、承租經(jīng)營所得制定了5級(jí)超額累進(jìn)稅率，同時(shí)進(jìn)一步完善其它應(yīng)稅所得的計(jì)算方法。這與80版?zhèn)€人所得稅法有明顯的進(jìn)步，體現(xiàn)了個(gè)人所得稅籌集財(cái)政收入和調(diào)節(jié)居民收入差距的兩大功能，充分體現(xiàn)了黨和國家的政策方針。

之后的1999年8月、2005年10月、2007年6月、2007年12月，全國人大相繼對(duì)93版?zhèn)€人所得稅法進(jìn)行了微調(diào)。1999年8月第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議決定對(duì)93版?zhèn)€人所得稅作出如下修改：一是刪去93版?zhèn)€人所得稅中的第四條第二項(xiàng)中的“儲(chǔ)蓄存款利息”；二是增加一條，作為新個(gè)人所得稅法中的第十二條：“對(duì)儲(chǔ)蓄存款利息所得征收個(gè)人所得稅的開征時(shí)間和征收辦法由國務(wù)院規(guī)定?！?005年10月第十屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十八次會(huì)議決定在1999年頒布的個(gè)人所得稅法的基礎(chǔ)上進(jìn)行修正。修訂的內(nèi)容是將個(gè)人所得稅的免征額從之前的800元提高至1600元。本次免征額的提高主要是基于當(dāng)期我國居民收入較1980年有較大幅度的提高且同期居民生活成本尤其是物價(jià)水平也相應(yīng)提高這個(gè)事實(shí)。2007年6月第十屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十八次會(huì)議決定對(duì)個(gè)人所得稅法作如下調(diào)整：將2005年頒布的個(gè)人所得說法第十二條修改為：“對(duì)儲(chǔ)蓄存款利息所得開征、減征、停征個(gè)人所得稅及其具體辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！边@實(shí)際上是授權(quán)國務(wù)院處理儲(chǔ)蓄存款利息所得稅相關(guān)事宜。而對(duì)個(gè)人所得稅法的最近一次修訂則是2007年12月。這次修訂的主要內(nèi)容就是將個(gè)人所得稅的免征額從2005年的1600元提升至2000元。免征額的提高降低了中低收入人群的稅收負(fù)擔(dān)，提高了這部分居民的相對(duì)收入，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了國家調(diào)節(jié)居民收入分配不公的現(xiàn)實(shí)，但個(gè)人所得稅免征額的提高以及我國當(dāng)前個(gè)人所得稅總額的增加是否真正有利于緩解我國居民收入差距惡化的現(xiàn)狀或者說降低我國的基尼系數(shù)還有待進(jìn)一步討論。這也是我們所討論的個(gè)人所得稅目前所存在的問題。

二、個(gè)人所得稅的效率與公平

效率和公平是稅收的兩大基本原則。a、稅收公平原則對(duì)于個(gè)人所得稅制度的具體要求主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

一、普遍征稅，是指個(gè)人所得稅原則上應(yīng)由全體公民共同承擔(dān)，無特殊原因，任何階級(jí)、階層，任何經(jīng)濟(jì)成分，任何個(gè)人或法人都應(yīng)繳納個(gè)人所得稅，不享有稅收特權(quán)；

二、綜合評(píng)價(jià)納稅人實(shí)質(zhì)稅負(fù)能力，其主要涉及稅制設(shè)計(jì)，即個(gè)人所得稅稅制設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)反映現(xiàn)實(shí)社會(huì)中納稅人的實(shí)質(zhì)收入水平，即扣除所有的財(cái)產(chǎn)價(jià)值本身、自身及其家人維持生存必要消費(fèi)支出之后根據(jù)市場物價(jià)水平所確定的實(shí)際價(jià)值；

三、同等稅負(fù)能力同等稅負(fù)，是反對(duì)個(gè)人所得稅制度上的特權(quán)或不平等，個(gè)人所得稅稅負(fù)確定僅應(yīng)以個(gè)人稅負(fù)能力準(zhǔn)，不應(yīng)以納稅人的社會(huì)地位、種族等發(fā)生轉(zhuǎn)移；

四、不同稅負(fù)能力不同稅負(fù)，是指收入高的階層納稅能力強(qiáng)，應(yīng)多負(fù)擔(dān)稅收;收入較少的納稅能力較弱，應(yīng)少負(fù)擔(dān)稅收;無納稅能力的，則可以不納稅；

五、稅收優(yōu)惠應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的“公共利益”依據(jù)，并經(jīng)法律明確規(guī)定。b、個(gè)人所得稅的效率是指國家征收個(gè)人所得稅必須有利于資源的有效配置和經(jīng)濟(jì)機(jī)制的有效運(yùn)行。在具體的稅收制度中，稅收效率原則表現(xiàn)為稅種的選擇，稅制結(jié)構(gòu)的確定，稅率抉擇和稅收征收的便利等等。假定政府要取得同樣大小的稅收，可以開征所得稅（直接稅），也可以開征商品稅（間接稅）。但是所得稅對(duì)消費(fèi)者的效用影響相對(duì)較小。因?yàn)樯唐范惒坏淖兞松唐返南鄬?duì)價(jià)格，而且還改變消費(fèi)者的購買力，而所得稅僅僅改變消費(fèi)者的購買力，因而它的影響較小。

個(gè)人所得稅應(yīng)堅(jiān)持公平和效率，個(gè)人所得稅是一種直接稅，能直接參與個(gè)人收入分配。相對(duì)其它稅種來說，個(gè)人所得稅能夠更容易調(diào)節(jié)個(gè)人可支配收入和財(cái)產(chǎn)占有的數(shù)量。個(gè)人所得稅是收入分配流程中的最后環(huán)節(jié)，是政府對(duì)個(gè)人收入差距進(jìn)行調(diào)節(jié)的最后時(shí)機(jī)。個(gè)人所得稅彌補(bǔ)市場分配的不足。在較完善的市場經(jīng)濟(jì)體制下，市場分配機(jī)制主要憑借生產(chǎn)要素進(jìn)行分配。但是，在現(xiàn)實(shí)市場中每個(gè)人的要素稟賦各不相同。另外在市場體制不完善的社會(huì)經(jīng)濟(jì)中，機(jī)遇所得所占的比重還是相當(dāng)大的。政府分配機(jī)制是通過政府政策實(shí)現(xiàn)個(gè)人收入再分配，其手段包括社會(huì)保障支出和稅收，而其中個(gè)人所得稅又是其核心組成部分。政府分配通過無償?shù)貜囊厮煤蜋C(jī)遇所得中取走一部分，再給予要素素質(zhì)或機(jī)遇差的人，從而來實(shí)現(xiàn)收入分配的公平，這是對(duì)市場分配的修正和調(diào)節(jié)。

三、完善個(gè)人所得稅的效率與公平

1、降低稅率，以期實(shí)現(xiàn)效率原則。一般來說，高稅率會(huì)使勞動(dòng)越多、收入越多，或投資越多、獲得越多的人稅負(fù)越重，其實(shí)質(zhì)是對(duì)勤勞和投資的一種稅收懲罰，會(huì)影響人們勞動(dòng)、投資的積極性，從而影響生產(chǎn)的持續(xù)增長；高稅率還會(huì)誘惑一些人通過走私、偷稅、逃稅、合法避稅而少納稅甚至不納稅。這不僅會(huì)造成稅收秩序的混亂，還會(huì)挫傷誠實(shí)納稅人勞動(dòng)、投資和依法納稅的積極性。相反，較低的稅率可使勞動(dòng)者和投資者獲得較多的稅后報(bào)酬，會(huì)提高他們的勞動(dòng)熱情和投資積極性，從而促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展；此外，低稅率還會(huì)減少納稅人納稅的心痛感，使其不覺得犧牲過大，征稅的社會(huì)阻力因此較小，稅務(wù)機(jī)關(guān)也可減少相關(guān)的費(fèi)用支出，從而提高稅收的行政效率。

2、減少稅率級(jí)次、擴(kuò)大稅率級(jí)距，以期兼顧公平與效率原則：由于個(gè)人所得稅重在調(diào)節(jié)收入分配水平，以達(dá)到緩解收入分配不公的目的，各國個(gè)人所得稅大多實(shí)行累進(jìn)稅率，并且稅率級(jí)次較多，以實(shí)現(xiàn)“量能負(fù)擔(dān)”的公平原則。但近年來，為了兼顧公平與效率，很多國家傾向于減少稅率級(jí)次。首先，稅率級(jí)次的減少可以簡化稅制；其次，減少稅率級(jí)次伴隨級(jí)距的擴(kuò)大，使相當(dāng)多的納稅人由于個(gè)人所得稅級(jí)距的擴(kuò)大，使其應(yīng)稅所得從第二級(jí)距、甚至第三級(jí)距跌落至第一級(jí)距，從而僅適用第一級(jí)距適用的稅率，其實(shí)際上面臨的是比例稅率。在其他條件不變的情況下，比例稅率對(duì)納稅人產(chǎn)生的稅負(fù)比累進(jìn)稅率小，從而減少稅務(wù)機(jī)關(guān)的征稅阻力，這從效率的角度來說是可取的。因此，各國在個(gè)人所得稅的稅制改革中，紛紛減少稅率級(jí)次。

3、向混合制模式轉(zhuǎn)換我國現(xiàn)行的個(gè)人所得稅模式是分類所得稅制：由于這種模式存在明顯的弊端，不能適應(yīng)我國目前的發(fā)展需要，因此必須適時(shí)的轉(zhuǎn)變稅制模式。但稅收是一個(gè)操作性很強(qiáng)的工作。一個(gè)稅種在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中實(shí)際所起的作用，在很大程度上取決于稅務(wù)部門對(duì)該稅種的征收能力及其他配套條件的完善程度。因此，個(gè)人所得稅的改革與調(diào)整不能過于理想化和超前，必須和本國的現(xiàn)實(shí)國情相吻合?？紤]到目前我國稅務(wù)部門征管能力較弱，公民納稅意識(shí)不強(qiáng)等現(xiàn)實(shí)情況，現(xiàn)階段個(gè)人所得稅稅制模式的選擇應(yīng)定位于分類與綜合相結(jié)合的混合所得稅制，應(yīng)循序漸進(jìn)的增加綜合制模式的征稅內(nèi)容，不可強(qiáng)硬轉(zhuǎn)換稅制模式。逐步擴(kuò)大綜合制的使用范圍，可以對(duì)有連續(xù)性或經(jīng)常性收入的應(yīng)稅項(xiàng)目，如工資薪金所得、承包承租經(jīng)營所得、個(gè)體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、勞務(wù)報(bào)酬所得等，實(shí)行按年綜合課稅，并實(shí)行按月或按季預(yù)繳，年終匯算清繳的辦法；對(duì)其他非經(jīng)常性所得，如財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓所得、財(cái)產(chǎn)租賃所得、特許權(quán)使用費(fèi)所得、稿酬所得、股息利息紅利所得、偶然所得等，實(shí)行分類課征。這一稅制模式綜合了分類稅制和綜合稅制的優(yōu)點(diǎn)，既能體現(xiàn)量能納稅原則，又能堅(jiān)持對(duì)不同性質(zhì)收入實(shí)行區(qū)別對(duì)待的原則，而且可以較好的解決分類稅制模式下高收入者的避稅問題。從長遠(yuǎn)來看，在條件成熟后再逐步向綜合稅制模式過渡。

第三篇：公平優(yōu)先，兼顧效率——關(guān)于我國社會(huì)保障制度“公平”與“效率”關(guān)系的思考1公平優(yōu)先，兼顧效率——關(guān)于我國社會(huì)保障制度“公平”與“效率”關(guān)系的思考

摘要。隨著改革開放的深入和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，人們?cè)跉g呼社會(huì)進(jìn)步的同時(shí)，越來越關(guān)注社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展，如何處理我國社會(huì)保障制度事業(yè)中公平與效率的關(guān)系呢。本文試就這些問題做一探討。

一、社會(huì)保障制度的獨(dú)立性決定其以“公平優(yōu)先，兼顧效率”為原則

社會(huì)保障是相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)體制，它包括經(jīng)濟(jì)制度，但并不限于資金籌集，發(fā)放，管理和運(yùn)營，不僅僅是現(xiàn)金保障，還應(yīng)該包括服務(wù)保障、權(quán)益保障、組織保障（老人和病人的協(xié)會(huì)等等）乃至精神和文化保障?，F(xiàn)金保障當(dāng)然要做好，這是基礎(chǔ)和必要條件，但不能陷入“經(jīng)濟(jì)主義”。因此，不宜簡單的提社會(huì)保障制度是“市場經(jīng)濟(jì)體制的重要組成部分”，正如政治制度，政黨制度，宗教制度一樣，社會(huì)保障制度有自己的獨(dú)立內(nèi)容。盡管這些制度也是與“市場經(jīng)濟(jì)體制”相配套的，甚至是為它“服務(wù)”的。社會(huì)保障制度中還包括某些經(jīng)濟(jì)制度，但畢竟有其自身獨(dú)立性，不能歸結(jié)為“市場經(jīng)濟(jì)體制”。所以也不能一概而論地把“效率優(yōu)先，兼顧公平”視為社會(huì)保障內(nèi)部原則。

就作用于社會(huì)個(gè)體的角度而言，市場經(jīng)濟(jì)給社會(huì)個(gè)體提供了趨利的空間，而資源又是稀缺的，所以才要依靠競爭在競爭的優(yōu)勝劣汰中實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，產(chǎn)生高效率，而社會(huì)保障制度本身是一種公共品，個(gè)人生存發(fā)展權(quán)利維護(hù)的實(shí)現(xiàn)程度并不受他人介入的影響，個(gè)體與個(gè)體之間是非競爭關(guān)系。而每一個(gè)人都有可能成為弱者，每一個(gè)人維護(hù)自己生存發(fā)展的權(quán)利都是平等的。就對(duì)社會(huì)整體發(fā)展來看，市場是講競爭講效率的，但它必然拉大貧富差距，造成一部分社會(huì)群體在資源配置上的弱勢(shì)和不利地位及基本生活的無助和窘迫。所以需要通過二次分配實(shí)現(xiàn)“兼顧公平”，緩解社會(huì)矛盾，維護(hù)社會(huì)安定。而社會(huì)保障制度就是二次分配的重要組成部分，所以，社會(huì)保障制度應(yīng)以“公平優(yōu)先”，而社會(huì)保障制度要講效率是指社會(huì)保障制度對(duì)社會(huì)效率的影響和社會(huì)保障制度本身效率問題。而不是指望社會(huì)保障本身產(chǎn)生多少直接的經(jīng)濟(jì)效益。所以對(duì)于社會(huì)保障本身，就是“公平優(yōu)先，兼顧效率”。

二、公平優(yōu)先

社會(huì)保障制度的公平的最本質(zhì)的體現(xiàn)是道義的公平（它的表現(xiàn)形式為待遇公平，社會(huì)保障施用對(duì)象其義務(wù)、權(quán)利不是對(duì)等的，而是對(duì)應(yīng)的，甚至對(duì)盡義務(wù)較少的低收入階層在待遇上有傾斜）。社會(huì)保障制度作為市場經(jīng)濟(jì)中一種保護(hù)弱勢(shì)群體的制度，它以名義上的經(jīng)濟(jì)公平（每個(gè)工作者平等繳費(fèi)或交稅而獲得平等的保障權(quán)利）引導(dǎo)出實(shí)際的道義公平（經(jīng)濟(jì)弱者受到經(jīng)濟(jì)強(qiáng)者扶助）揭開道義非功利性的面紗，可以看到道義深刻的功利性，（只有社會(huì)福利得到更大程度的實(shí)現(xiàn)，才值得我舍小利而取義），所以社會(huì)保障本身所體現(xiàn)的道義上的公平恰恰賦予了它對(duì)社會(huì)效率的巨大的間接促進(jìn)作用。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、社會(huì)保障可以為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。社會(huì)保障的實(shí)施可以緩解貧困，保障人們的基本生活，調(diào)節(jié)收入差距，緩和階層矛盾，倡導(dǎo)和諧的人際關(guān)系，解決一定的社會(huì)問題，從而創(chuàng)造一個(gè)安定的社會(huì)環(huán)境，這是經(jīng)濟(jì)發(fā)展所需要的環(huán)境條件，這無疑也是提高社會(huì)效率的重要前提。

2、社會(huì)保障可以免除社會(huì)成員的后顧之憂，調(diào)動(dòng)其生產(chǎn)積極性。社會(huì)

2保障的實(shí)施可以為社會(huì)成員提供基本的生活保障，消除各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的侵害，免除后顧之憂，從而調(diào)動(dòng)社會(huì)成員的勞動(dòng)積極性。這是提升社會(huì)效率的主觀前提。

3、社會(huì)保障可以保證社會(huì)再生產(chǎn)所需勞動(dòng)力的供給。社會(huì)保障的實(shí)施不僅可以提供基本的生活保障，維持社會(huì)成員的生活，使其恢復(fù)、補(bǔ)充和保持充分的勞動(dòng)力以備發(fā)揮，而且社會(huì)保障還提供健康保障和教育培訓(xùn)保障，從而提高社會(huì)成員的身體、心理和技能素質(zhì)。因此，社會(huì)保障可以提高人力資源的存量，這是進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)、提高社會(huì)效率的因素。

4、社會(huì)保障可以促進(jìn)勞動(dòng)力市場的完善，促進(jìn)勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，有利于勞動(dòng)力資源的有效配置。完善的勞動(dòng)力市場是提升市場（社會(huì)）效率的重要一環(huán)，社會(huì)保障制度對(duì)完善的勞動(dòng)力市場的促成，也就間接地對(duì)提升社會(huì)效率做出了貢獻(xiàn)。

人人都可能成為弱者，人人都有維護(hù)自己生存與發(fā)展的權(quán)利，決定了社會(huì)保障參與性上的公平原則，即社會(huì)成員參加社會(huì)保障的機(jī)會(huì)是均等的，社會(huì)保障的待遇并不因?yàn)槭杖?、地區(qū)差異而有歧視性差異，從這一點(diǎn)講，我國的社會(huì)保障有違公平原則。

首先，我國存在著巨大的城鄉(xiāng)差別。這是以戶口性質(zhì)作嚴(yán)格劃分的。以戶口性質(zhì)而定，我國有近80%的農(nóng)業(yè)戶口。長期以來，他們完全被摒棄于國家的社會(huì)保障體系之外。全部的保障依賴于家庭和土地。目前，農(nóng)村中唯一的國家正式推行的社會(huì)保障制度就是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)事業(yè)。雖然目前處于起步階段，各地實(shí)施的情況也相去甚遠(yuǎn)。但這是我國歷史上唯一的、真正是現(xiàn)代社會(huì)保障意義上的保障措施。這項(xiàng)事業(yè)從基金的籌集上就采取了個(gè)人和集體共同負(fù)擔(dān)的原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了自我保障的思想，打破了我國社會(huì)保障中一貫的“賜予式”模式和依賴國家和企業(yè)的觀念。并且在組織管理上也統(tǒng)一由民政部門的專職機(jī)構(gòu)管理。但這僅僅是一個(gè)開端，廣大農(nóng)村人口的社會(huì)保障水平仍然很低。

反觀城市人口的社會(huì)保障水平，比農(nóng)村人口高得多，相對(duì)于我國的基本國力而言，所享受的社會(huì)保障已是極充分了。很長一段時(shí)期內(nèi)，居民享受的范圍不僅有養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、殘疾、死亡和生育等各項(xiàng)保險(xiǎn)或救助項(xiàng)目，還享有食品補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼或分配、交通費(fèi)用補(bǔ)貼等等發(fā)達(dá)國家才會(huì)涉及的保險(xiǎn)項(xiàng)目。我國社會(huì)的二元結(jié)構(gòu)在這里得到了充分體現(xiàn)。但是，在城市人口中，不同的社會(huì)成員之間所能享受的社會(huì)保障待遇又千差萬別。這是我國社會(huì)保障對(duì)象非全民化的又一表現(xiàn)：即各部門、各企業(yè)、各種不同所有制單位中的勞動(dòng)都所享受的社會(huì)保障待遇和項(xiàng)目差別很大。

我國社會(huì)保障制度參與性上公平原則的缺點(diǎn)對(duì)我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的效率產(chǎn)生不利的影響，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：最近兩年來，為了有效擴(kuò)大內(nèi)需，政府和各有關(guān)部門采取一系列啟動(dòng)農(nóng)村消費(fèi)的措施。但成效并不明顯。農(nóng)村消費(fèi)并沒有像人們預(yù)期的那樣啟動(dòng)和升溫。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，1997年縣及縣以下消費(fèi)品零售額占全社會(huì)消費(fèi)品零售額的比重為39%，1998年為38.7%，1999年進(jìn)一步下降到38.6%。農(nóng)村消費(fèi)如此啟而不動(dòng)，固然有很多原因，但我認(rèn)為其中很重要的一個(gè)原因就是：農(nóng)村缺乏一個(gè)令廣大農(nóng)民放心消費(fèi)的社會(huì)保障制度。目前，許多農(nóng)民雖然有改善生活的強(qiáng)烈愿望，也有相應(yīng)的消費(fèi)能力，但由于擔(dān)心老無所養(yǎng)和各種風(fēng)險(xiǎn)而不敢消費(fèi)。因此，要有效啟動(dòng)農(nóng)村消費(fèi)，進(jìn)而擴(kuò)大內(nèi)需，當(dāng)務(wù)之急就是要通過建立健全農(nóng)村社會(huì)保障制度來分解廣大農(nóng)民的后顧之憂，增強(qiáng)農(nóng)民的消費(fèi)信心，促使廣大農(nóng)民既增加即期消費(fèi)，又激發(fā)其潛在的社會(huì)購買力。

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其次，再從企業(yè)的生產(chǎn)效率和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益方面分析，社會(huì)保障的不完善已明顯影響了經(jīng)濟(jì)上的效率。由于失業(yè)保障剛剛起步，覆蓋面小，積累基金少，且并沒有達(dá)到保障失業(yè)者基本生活的水平。因而，目前已有的失業(yè)保險(xiǎn)仍未能真正發(fā)揮作用，這樣，面對(duì)大面積的企業(yè)虧損，有些企業(yè)甚至是長期虧損，資不抵債，早應(yīng)宣告破產(chǎn)。但由于社會(huì)無保障機(jī)制接受因破產(chǎn)而失業(yè)的勞動(dòng)者，絕大多數(shù)虧損企業(yè)只能長期拖延，成為國家的沉重包袱，這實(shí)際上降低了整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益。因?yàn)槠髽I(yè)難以合法破產(chǎn)，長期以來，導(dǎo)致許多企業(yè)不求進(jìn)步，整個(gè)社會(huì)的其它企業(yè)也無法進(jìn)行充分的競爭，競爭不充分，效率就不可能達(dá)到最佳狀態(tài)。事實(shí)上，我們的社會(huì)正缺乏保護(hù)合法和充分競爭的機(jī)制，也就是缺乏獲得最大經(jīng)濟(jì)效益的機(jī)制。

此外，我們以全社會(huì)角度來看，由于我們現(xiàn)有的社會(huì)保障社會(huì)化程度極低，內(nèi)容不系統(tǒng)、不完善，對(duì)象不全面，管理混亂，直接妨礙了社會(huì)勞動(dòng)者在各部門之間的合理配置。市場經(jīng)濟(jì)的重要特征就是由市場對(duì)各種經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行最優(yōu)化的配置，主要是人、財(cái)、物的配置，尤其是人——即勞動(dòng)力資源的配置最為重要，在不同的發(fā)展時(shí)期，市場經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)必將發(fā)生變化，相應(yīng)地要求勞動(dòng)力在各產(chǎn)業(yè)部門之間、各企業(yè)之間的配置也發(fā)生變化。在這種情況下，國家已不能夠統(tǒng)包統(tǒng)配勞動(dòng)力，統(tǒng)一組織生產(chǎn)經(jīng)營和分配。勞動(dòng)者有權(quán)支配自己的勞動(dòng)力，可以自由選擇職業(yè)，自由流動(dòng)。企業(yè)也應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)發(fā)展的需要，選擇合格的勞動(dòng)力，辭退多余的或不合格的勞動(dòng)力。這一切，都有一個(gè)前提，就是有一個(gè)健全的社會(huì)保障體系。然而，面對(duì)迅速崛起的市場經(jīng)濟(jì)，我們的社會(huì)保障仍分為城市、農(nóng)村；全民企業(yè)、大集體企業(yè)和其他企業(yè)；干部和工人；固定工和合同工等各種差別，這不能不嚴(yán)重妨礙經(jīng)濟(jì)改革的進(jìn)程。由于城市勞動(dòng)者的保障全系于工作單位，一旦離開工作單位，他的一切保障將不復(fù)存在。許多企事業(yè)部門，盡管人浮于事、冗員繁多、效率低下，但又很難真正按某些規(guī)章辭退職工，因?yàn)槁毠ぶ挥袉挝槐Ｕ?，而沒有社會(huì)保障，將這些沒有保障的勞動(dòng)者推向社會(huì)，將是一個(gè)極大的社會(huì)動(dòng)蕩因素。

第四篇：從醫(yī)療改革看公平與效率的關(guān)系公平與效率關(guān)系的再探討

——基于醫(yī)療改革政策的解讀

摘要。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制自建國以來一直在不斷進(jìn)行改革和調(diào)整。1978至1992年，改革主要是政府逐步減少投入和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營；自1992至2003年，改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行了部分的市場化；而從2003年到現(xiàn)在，改革主要圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、提高各種醫(yī)保的覆蓋面來進(jìn)行。本文將從醫(yī)療改革的政策變化中解讀公平與效率的關(guān)系，力求探討出我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)與未來醫(yī)療改革的目標(biāo)定位。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革公平效率

改革開放至今已三十七年，在這三十幾年間，中國發(fā)生了翻天覆地的變化，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，社會(huì)愈加復(fù)雜，政治體制幾經(jīng)改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制同樣也經(jīng)歷了幾次改革。醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)民生中最重要的內(nèi)容之一，理所應(yīng)當(dāng)?shù)爻蔀榱松鐣?huì)關(guān)注的焦點(diǎn)——它不僅關(guān)系著老百姓的生命與健康，也是國家發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。三十七年的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策變化，可以從新的視角解讀公平與效率的關(guān)系。

一、醫(yī)療改革政策歷史回顧

從1978年始，從中央到地方，從農(nóng)村到城市，醫(yī)療衛(wèi)生體制開始了各種類型的制度變革?？傮w來說，可分為三個(gè)階段——第一階段自1978至1992年；第二階段自1992—2003年；第三階段自2003年到現(xiàn)在。

1.第一階段：醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營

醫(yī)療改革是從農(nóng)村開始。改革開放以來，農(nóng)村大力推廣家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，解放了生產(chǎn)力，同時(shí)瓦解了農(nóng)村合作醫(yī)療賴以生存的基礎(chǔ)——集體經(jīng)濟(jì)。這就直接影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，集體經(jīng)濟(jì)的瓦解讓衛(wèi)生院只能自謀出路，持續(xù)不斷地提高診療和藥品費(fèi)用。同時(shí)，農(nóng)民也只能自費(fèi)看病，由于不能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，他們更傾向于選擇技術(shù)、設(shè)備條件都更好的縣級(jí)或以上醫(yī)院就診。

在城市中，醫(yī)療行業(yè)同樣面臨著體制僵化、工作效率低下、人員怠工等問題。為了緩解以上問題，衛(wèi)生部于1981年下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，將長期實(shí)施的“全額管理、差額補(bǔ)助”的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法修改為“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”，這意味著國家開始鼓勵(lì)醫(yī)院逐步脫離計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，自身增收節(jié)支。在其他商品逐步市場化的同時(shí)，受限于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的影響與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，國家對(duì)醫(yī)療藥瓶等的價(jià)格依舊進(jìn)行嚴(yán)格控制，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院以市場價(jià)購進(jìn)的醫(yī)療用品，卻以低價(jià)向社會(huì)服務(wù)，出現(xiàn)的虧損只能自身尋求解決方式。于是，醫(yī)療系統(tǒng)開始實(shí)施兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)——自費(fèi)病人價(jià)格不變，公費(fèi)和勞保病人的部分項(xiàng)目按成本收費(fèi)。即使使用了這種方式，試圖彌補(bǔ)虧損，但效果甚微。于是到1985年，國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些新的服務(wù)和高新技術(shù)實(shí)行按成本定價(jià)，解決了當(dāng)時(shí)的危機(jī)，卻使醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相購買高新設(shè)備、開展高新技術(shù)服務(wù)，導(dǎo)致很多醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)。從1989年開始，國家開始對(duì)醫(yī)院實(shí)行定額投入，醫(yī)院超支不補(bǔ)、結(jié)余留用，政府不再負(fù)擔(dān)醫(yī)院的盈虧。

2.第二階段：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)部分市場化

1992年，鄧小平同志的南巡講話以后，社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制確立。1992年1月衛(wèi)生部召開的會(huì)議上，還在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性，強(qiáng)調(diào)對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療價(jià)格與行為進(jìn)行整頓。1992年10月，黨的十四大召開，明確提出了要建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)，同年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)的決定》，明確指出衛(wèi)生事業(yè)為第三產(chǎn)業(yè)，并指出大部分福利型、公益型和事業(yè)型第三產(chǎn)業(yè)單位要逐步向經(jīng)營性轉(zhuǎn)變，實(shí)行企業(yè)化管理。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位發(fā)生改變后，將醫(yī)院的逐利性活動(dòng)合理化。醫(yī)療衛(wèi)生開始產(chǎn)業(yè)化、市場化，醫(yī)療價(jià)格逐步和市場價(jià)值規(guī)律相接軌。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和普通商品經(jīng)濟(jì)不能劃絕對(duì)的等號(hào)。1993年1月，衛(wèi)生部召開衛(wèi)生工作會(huì)議，提出衛(wèi)生改革與發(fā)展要主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的需要，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格應(yīng)建立分級(jí)管理體制，逐步下放價(jià)格管理權(quán)。1995年，黨中央和國務(wù)院決定召開全國衛(wèi)生工作會(huì)議，第一次系統(tǒng)地回顧了建國以來我國的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和存在的問題，最后形成《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》?！稕Q定》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了新時(shí)期衛(wèi)生工作的指導(dǎo)方針：以農(nóng)村為重點(diǎn)、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、依靠科技教育。動(dòng)員全社會(huì)參與，為人民健康服務(wù)，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。《決定》認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公益性事業(yè)，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)實(shí)行一定的福利政策，《決定》認(rèn)識(shí)到了衛(wèi)生投入不足的問題，但并未對(duì)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題做出具體的決定或規(guī)劃。

在1992--1996年期間，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化導(dǎo)致各類醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速上漲的趨勢(shì)，醫(yī)院的趨利性達(dá)到最高。這一時(shí)期也是醫(yī)患關(guān)系矛盾最突出的時(shí)期，老百姓“看病難、看病貴”現(xiàn)象隨處可見。

3.第三階段：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

2002年底，黨的十六大提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)。提出要建立適應(yīng)新形勢(shì)要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系。因此國家加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平，尤其是占人口多數(shù)的農(nóng)民的健康保障。為此中央專門下發(fā)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，把衛(wèi)生工作擺到了一個(gè)新的戰(zhàn)略高度。于是2003年衛(wèi)生部的衛(wèi)生工作會(huì)議就將該年的衛(wèi)生重點(diǎn)放在了切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作和深化城鎮(zhèn)醫(yī)療體制改革上。導(dǎo)致此次改革的另一個(gè)重要因素是2003年非典型性肺炎的爆發(fā)和由此產(chǎn)生的公共衛(wèi)生危機(jī)。非典不僅嚴(yán)重威脅到了人民群眾的生命健康，還影響了我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和對(duì)外交往。非典疫情的爆發(fā)引起了政府對(duì)衛(wèi)生工作尤其是公共衛(wèi)生的高度關(guān)注，因此國家在加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)、加強(qiáng)重大疾病防治、強(qiáng)化衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等方面進(jìn)行了扎實(shí)的工作和一系列改革。溫家寶總理在2004年的政府工作報(bào)告中說：“發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，一是加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，力爭用3年時(shí)間，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的疾病預(yù)防控制和醫(yī)療救治體系，提高應(yīng)對(duì)重大傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力；二是切實(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放在農(nóng)村，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，逐步改善農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況；三是積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)，繼續(xù)改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，合理配置和有效使用衛(wèi)生資源?！?/p>

由于非典的緣故，2003—2004年問出現(xiàn)了全黨、全社會(huì)、全民都關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生工作的局面。全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性問題、政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的角色、醫(yī)療衛(wèi)生的投入以及其公平性問題等都有了廣泛的討論，對(duì)我國的衛(wèi)生體制、運(yùn)行機(jī)制等都有了更好的認(rèn)識(shí)。隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)、新農(nóng)合參保人數(shù)的增加，由醫(yī)療費(fèi)用過高形成的社會(huì)矛盾有所緩和，老百姓“看病難、看病貴”的問題也有了一定程度的緩和。

二、醫(yī)療改革政策視角下的公平與效率的關(guān)系問題

從醫(yī)療改革三十七年的政策回顧看來，跟隨著行政組織改革目標(biāo)的定位，受到改革開放、社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)、以及“企業(yè)家政府”風(fēng)靡的影響，醫(yī)療改革政策經(jīng)歷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營——部分市場化導(dǎo)致老百姓“看病難、看病貴”、社會(huì)矛盾尖銳——非典爆發(fā)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重新重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性。這一系列的政策都可以從公平與效率的關(guān)系來解讀。前期醫(yī)療衛(wèi)生政策改革是政府想減輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)想調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，自尋創(chuàng)收來扭虧和增收，尋求效率的最大化?？上沙勺荆斐闪撕髞磲t(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性增大，逐漸偏離了其應(yīng)有的公益性質(zhì)。隨后社會(huì)矛盾加劇，影響了社會(huì)穩(wěn)定，加之非典爆發(fā)所暴露的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的弊端，政府重新強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要性和特殊性，開始關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的公平性問題。從三個(gè)階段的政策變化中，可以總結(jié)出以下結(jié)論：

1.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策必須保障公平

公平有著廣泛的意義，在每個(gè)人文社科、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域都有其屬于自己的意義。在公共行政學(xué)領(lǐng)域中，公正、正義、公平、公道是同一概念，都含有給人應(yīng)得的待遇或賞罰，即使每個(gè)人獲得其應(yīng)得東西的意思。公平是現(xiàn)代民主社會(huì)的重要特征，是人民主體地位的體現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生改革中需要保障的“公平”，是指獲得醫(yī)療保障的公平，它意味著人們有獲得同樣的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。

醫(yī)療衛(wèi)生不是工商業(yè)，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在消費(fèi)中具有排他性和競爭性，但其具有特殊性。因?yàn)槿绻厌t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)成純私人的事情，很可能導(dǎo)致拖延治療、造成大病，甚至造成大規(guī)模的公共衛(wèi)生危機(jī)，因此應(yīng)當(dāng)把它作為公共品來對(duì)待。就社會(huì)穩(wěn)定來說，如果一個(gè)國家的國民身體健康狀況普遍很差，生命健康不能得到基本的保障，社會(huì)矛盾必然不會(huì)消除，國家就不可能持續(xù)發(fā)展，社會(huì)就不會(huì)不斷進(jìn)步。因此，許多國家把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入政府提供的范圍。市場調(diào)節(jié)想要達(dá)到的配置最優(yōu)化，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不能達(dá)到。人人都會(huì)生病，人人都需要看病，人人都需要獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)，這在市場機(jī)制調(diào)節(jié)下無法達(dá)到，只能尋求政策的幫助。

我國政府的權(quán)力來源于人民，政府需要為人民負(fù)責(zé)，需要為公民提供各種公共服務(wù)，尤其是社會(huì)保障。社會(huì)保障是維持社會(huì)穩(wěn)定的必要因素，醫(yī)療保障又是其中的重要部分，因此醫(yī)療保障必須保障公平，全體國民都應(yīng)當(dāng)享受到必要的醫(yī)療保障。并且醫(yī)療保障在機(jī)會(huì)公平的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)結(jié)果公平。如果醫(yī)療衛(wèi)生改革不能保障公平，結(jié)果就是老百姓“看病難、看病貴”，大面積的傳染病爆發(fā)，加劇社會(huì)矛盾。

我國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策受到改革開放、市場經(jīng)濟(jì)以及追求效率的影響，忽視了我國社會(huì)的客觀環(huán)境條件，以至于現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度仍然有失公平，主要表現(xiàn)在醫(yī)療保障的覆蓋面較窄、城鎮(zhèn)不同人群享受的醫(yī)療保障待遇差距較大、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇嚴(yán)重不公等方面。

2.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策應(yīng)當(dāng)考慮效率

在一般情況下，“效率”意指“經(jīng)濟(jì)效率”。薩繆爾森給效率下了一個(gè)定義——效率是指最有效地使用社會(huì)資源以滿足人類的愿望和需要。更準(zhǔn)確地說，在不會(huì)使其他人的情況變壞的前提條件下，一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)如果不再有可能增進(jìn)任何人的經(jīng)濟(jì)福利，那么，該經(jīng)濟(jì)活動(dòng)就是有效率的。在公共行政視野中，同樣也把效率看成一種投入和產(chǎn)出的比例關(guān)系，以最少的資源成本，通過優(yōu)化資源配置來創(chuàng)造最大利益，即實(shí)現(xiàn)收益最大化。

效率是市場經(jīng)濟(jì)的基本運(yùn)行原則，而醫(yī)療服務(wù)具有公益性，醫(yī)療改革中的效率不僅是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得盡量多的經(jīng)濟(jì)收益，更是指醫(yī)療資源的低投入高產(chǎn)出，能最大限度地滿足廣大群眾的醫(yī)療服務(wù)需要。我國現(xiàn)有醫(yī)療保障不只是一味尋求效率而導(dǎo)致的公平不足，其追求的效率也并未達(dá)到最優(yōu)，還有一定的反作用。目前我國的醫(yī)療服務(wù)效率性較差——由于醫(yī)療資源地域分布不均、配置不合理造成的“看病難”；由于醫(yī)療保障制度不健全，多數(shù)群眾靠自費(fèi)就醫(yī)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化，藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)、流通秩序混亂、價(jià)格過高，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快，造成了“看病貴”。自此，醫(yī)患矛盾十分突出，醫(yī)療糾紛不斷。這是由于醫(yī)療衛(wèi)生改革采取商業(yè)化和市場化的取向，從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，自費(fèi)醫(yī)療造成的惡果，還包括不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在嚴(yán)重的分化現(xiàn)象，大規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和高精尖設(shè)備吸引了大量需要就醫(yī)的人群，導(dǎo)致小城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及部分城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療水平和硬件所限，醫(yī)療服務(wù)利用率低下。

為了讓有限的財(cái)力和醫(yī)療資源能夠盡可能滿足不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需要，在醫(yī)療衛(wèi)生改革政策中還應(yīng)考慮提高醫(yī)療服務(wù)的效率，重視并提高醫(yī)療服務(wù)管理效率、醫(yī)療服務(wù)效率，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在預(yù)防保健和普通醫(yī)療服務(wù)之間的合理配置，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策應(yīng)當(dāng)注意公平優(yōu)先并兼顧效率

公平本身就體現(xiàn)了一種合理性，這種合理性實(shí)質(zhì)上是與效率相聯(lián)系的。但公平又具有保守的一面，它不是始終都能促進(jìn)效率的提高的。一方面，公平與效率相互對(duì)立。公平意味著平等，機(jī)會(huì)平等和結(jié)果平等在現(xiàn)代社會(huì)的不同領(lǐng)域各有側(cè)重，醫(yī)療保障在機(jī)會(huì)公平的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)結(jié)果公平。效率在一定程度上是否認(rèn)公平的，效率越高，個(gè)人能夠享有的醫(yī)療服務(wù)資源與服務(wù)能力就高于其他人。缺乏政府干預(yù)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)在此方面就能說明問題，改革開放以來很多年，醫(yī)療改革政策是不公平的。

但在另一方面，公平和效率是相互促進(jìn)的關(guān)系。首先，公平是效率的前提，在機(jī)會(huì)平等的基礎(chǔ)上，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)行企業(yè)化、市場化是能夠促進(jìn)其效率的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的公平意味著機(jī)會(huì)均等和結(jié)果公平，在保障了人民的生命健康，保證了社會(huì)穩(wěn)定的前提下，實(shí)行醫(yī)院競爭，能夠促進(jìn)效率。其次，效率是公平的基礎(chǔ)。效率為醫(yī)療保障提供基本物質(zhì)基礎(chǔ)，只有醫(yī)療服務(wù)的高效率才能實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)療保障的公平。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代實(shí)行結(jié)果公平政策，雖然能夠保障公平，卻缺乏一定的效率，必定不能長期適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，任何社會(huì)長期低效率的背后必然是公平的喪失和破壞。

如果我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策繼續(xù)主要以效率為價(jià)值取向，以經(jīng)濟(jì)效益、甚至直接以金錢交易為根本宗旨，那么醫(yī)療服務(wù)就無法體現(xiàn)公益性，離社會(huì)公平的目標(biāo)越來越遠(yuǎn)。如前所述，醫(yī)療衛(wèi)生改革的困局源于逐利成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要目標(biāo)，否認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的公益性目的，由此形成和出現(xiàn)了“看病難，看病貴”問題。意識(shí)到這些問題以后，我國政府也已經(jīng)開始重視解決國民醫(yī)療保障問題。而現(xiàn)今，我國醫(yī)療保障的癥結(jié)，與未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)定位要求我們必須首先解決公平問題，實(shí)現(xiàn)所有公民的機(jī)會(huì)與結(jié)果公平，使得人人擁有醫(yī)療保障的資格。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)資源、資金的不足，還應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療服務(wù)效率尤其是醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率的提高，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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12.

第五篇：從《資本論》看公平與效率的辯證關(guān)系從《資本論》看公平與效率的辯證關(guān)系

摘要。馬克思在《資本論》中指出，對(duì)于資本主義制度來說，“國民財(cái)富和人民貧困是一回事?！睆亩谫Y本主義制度下，效率即國民財(cái)富，與公平即人民不貧困，是直接對(duì)立的。其原因就在于，這里的效率只是少數(shù)人的效率，對(duì)大多數(shù)人來說，這一效率甚至是負(fù)的。只有當(dāng)效率是最廣大人民群眾的效率時(shí)，這個(gè)效率才與公平是一致的。而要構(gòu)建和諧社會(huì)，就必須把握公平與效率的辯證關(guān)系，以更加注重公平的方式來提升真正屬于最廣大人民群眾的效率，讓最廣大的人民群眾共享改革開放的成果。

公平與效率從字面上看都是褒義詞，但是自上個(gè)世紀(jì)九十年代提出“效率優(yōu)先、兼顧公平”的口號(hào)以來，這兩個(gè)詞卻成了死對(duì)頭。直到今天，仍有人強(qiáng)調(diào)必須犧牲公平以維護(hù)效率。

上世紀(jì)九十年代國內(nèi)學(xué)術(shù)界曾經(jīng)對(duì)公平與效率的關(guān)系問題進(jìn)行過非常熱烈的探討，此后有關(guān)這一話題的文章仍然不斷涌現(xiàn)?？偟膩砜?，這些文獻(xiàn)雖然討論得很熱鬧，并且不少學(xué)者也試圖運(yùn)用辯證法來闡述公平與效率的辯證關(guān)系。但是，這些文獻(xiàn)并沒有很好地體現(xiàn)唯物主義的精神，未能將公平與效率的關(guān)系問題與現(xiàn)實(shí)世界緊密地聯(lián)系起來，從而大多數(shù)文獻(xiàn)還停留在紙上談兵的階段，從而未能把握住公平與效率辯證關(guān)系的實(shí)質(zhì)，對(duì)于實(shí)際工作沒有什么指導(dǎo)意義。

一、望文生義地解釋公平和效率的概念

例如，許成安和王家新、米祖旭等分別引用《辭海》中對(duì)公平和效率這兩個(gè)詞的解釋。相比之下，楊帆不僅強(qiáng)調(diào)效率主要指經(jīng)濟(jì)微觀層面，還將其擴(kuò)大到產(chǎn)業(yè)層面和經(jīng)濟(jì)的長期可持續(xù)發(fā)展。但楊帆對(duì)公平的解釋只是分別引用《千年宣言》中的世界銀行奮斗目標(biāo)、鄒恒甫和阿馬蒂亞·森關(guān)于社會(huì)公正的觀點(diǎn)。這些觀點(diǎn)與葉春濤等學(xué)者將公平分為起點(diǎn)公平、過程公平和結(jié)果公平是一致的。但是，正如楊帆已經(jīng)意識(shí)到對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行政策傾斜會(huì)影響過程公平那樣，對(duì)公平的這種劃分的結(jié)果只能是強(qiáng)調(diào)起點(diǎn)公平和過程公平而為結(jié)果不公平辯護(hù)。

這是因?yàn)椋裉斓钠瘘c(diǎn)正是昨天的結(jié)果，而明天的結(jié)果則是后天的起點(diǎn)，因此起點(diǎn)公平和結(jié)果公平實(shí)際上是不可分割的。沒有結(jié)果公平就沒有起點(diǎn)公平。而作為過程的公平，只有在起點(diǎn)公平時(shí)才有意義。美國學(xué)者阿瑟·奧肯的名言：“緣于機(jī)會(huì)不均等的經(jīng)濟(jì)不平等，比機(jī)會(huì)均等時(shí)的經(jīng)濟(jì)不均等更加令人難以忍受”，被不少學(xué)者如孫彥寶等引用作為詮釋公平的經(jīng)典，但是，機(jī)會(huì)均等不等于把握機(jī)會(huì)的條件和能力均等。張維迎曾假定每個(gè)人都有均等的機(jī)會(huì)選擇做資本家還是做工人，但是，馬克思早就指出，“不是任何一個(gè)貨幣額或價(jià)值額都可以轉(zhuǎn)化為資本?！币虼耍豢紤]機(jī)會(huì)把握能力的機(jī)會(huì)均等實(shí)際上是放任了不公平。奧肯本人也承認(rèn)，“我們無法在保留市場效率這塊蛋糕的同時(shí)，又平等地分享它?！边@表明，他只不過要我們?cè)诮?jīng)濟(jì)不平等與經(jīng)濟(jì)不均等中進(jìn)行選擇，而無意解決不公平的問題。

與鄒恒甫把按貢獻(xiàn)進(jìn)行分配作為社會(huì)公正的內(nèi)容一樣，李大洪引用亞當(dāng)斯的公平理論認(rèn)為，公平要求員工所付出的各項(xiàng)要素的報(bào)酬率相均衡。王偉婉等學(xué)者也主張確立按生產(chǎn)要素貢獻(xiàn)分配的公平原則。但是，機(jī)器的貢獻(xiàn)并不是它的所有者的貢獻(xiàn)，要論貢獻(xiàn)，也得算在機(jī)器的制造者身上，而不是購買機(jī)器的企業(yè)主身

上。因此，按生產(chǎn)要素貢獻(xiàn)分配實(shí)際上只是按要素所有權(quán)分配，而分配的比例則主要是由物資生產(chǎn)要素的所有者說了算，從而這種分配方式根本談不上公平。

二、形而上學(xué)地討論公平與效率的辯證關(guān)系

為了分析效率與公平的關(guān)系，許多學(xué)者都試圖運(yùn)用辯證法。但是由于對(duì)公平和效率的概念認(rèn)識(shí)不清，因此學(xué)者們未能抓住公平與效率辯證關(guān)系的本質(zhì)。一是如王順達(dá)等學(xué)者認(rèn)為，公平和效率是不同領(lǐng)域的概念，本身并沒有直接的聯(lián)系和矛盾；二是如李閩榕等學(xué)者認(rèn)為，公平與效率是一種辯證的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，但卻寄希望于割裂開來的初次分配與再分配能夠?qū)烧呓y(tǒng)一起來。三是如戴誠安等一些學(xué)者認(rèn)為，公平與效率從根本上是一致的，強(qiáng)調(diào)蛋糕的做大而忽視弱勢(shì)群體在蛋糕做大過程中的犧牲。四是如譚希培和何子英等學(xué)者把公平和效率作為福利函數(shù)的兩個(gè)自變量，認(rèn)為它們是相互替代的。五是如宋圭武和王淵等學(xué)者抽象地在四維空間中定義公平點(diǎn)和效率點(diǎn)之間的“距離”。六是如楊漾等人以西方學(xué)者的論斷為依據(jù)，在承認(rèn)公平與效率是沖突的同時(shí)，一味強(qiáng)調(diào)效率優(yōu)先，直到社會(huì)不能承受的程度為止。七是如劉國光等學(xué)者從當(dāng)前中國的社會(huì)矛盾的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，提出要更加注重公平，但在理論分析上仍顯不足。八是如陳慶云等討論了公共管理和公共政策中的效率與公平的關(guān)系及其實(shí)現(xiàn)機(jī)制的問題。但是，為社會(huì)大眾所關(guān)注的效率與公平問題是涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的根本問題，不是由政府調(diào)節(jié)就能解決的。九是如趙錦輝和王曉華等學(xué)者試圖運(yùn)用馬克思在《資本論》等經(jīng)典著作中的一些觀點(diǎn)來分析公平與效率問題，但是他們僅僅把等價(jià)交換和一般利潤率規(guī)律視為公平，把資產(chǎn)階級(jí)對(duì)工人的剝削視為不公平，把資產(chǎn)階級(jí)所造成的生產(chǎn)力視為效率。

總的來看，上述這些論述對(duì)辯證法的運(yùn)用只是形式上的。一方面，不公平的資本主義社會(huì)有著令一些人羨慕的效率，盡管這個(gè)效率背后有著復(fù)雜的成因。當(dāng)然，有人會(huì)說資本主義社會(huì)最公平，或者說現(xiàn)階段的資本主義社會(huì)已經(jīng)很注重公平了。但這種論斷是沒有事實(shí)依據(jù)的。美國學(xué)者米蘭·查弗洛夫斯基指出，二戰(zhàn)后1948~1988年的美國經(jīng)濟(jì)狀況表明，生產(chǎn)性（和非生產(chǎn)性）勞動(dòng)力剝削率不斷增長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過馬克思當(dāng)年所假定的水平，從1948年的170%，增長到1989年的244%。另一方面，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，即使這個(gè)社會(huì)是由政府來主導(dǎo)的，政府的主導(dǎo)作用也必然受制于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的決定作用。例如，新中國建立以來，人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全原本一直就受著法律法規(guī)的保護(hù)，但是還是有人要把“私有財(cái)產(chǎn)神圣不可侵犯”這一美國憲法中都沒有的條款塞入中國憲法。由于當(dāng)前中國的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)于新中國建國初期已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，這一修改中國憲法的努力最終獲得了成功，盡管并沒有將“私有財(cái)產(chǎn)神圣不可侵犯”的字句原封不動(dòng)地寫進(jìn)中國憲法。

三、公平與效率的唯物辯證關(guān)系

公平與效率之爭之所以受到全社會(huì)的普遍關(guān)注，是因?yàn)樗婕暗搅松鐣?huì)經(jīng)濟(jì)制度的根本問題?，F(xiàn)在有不少學(xué)者附和西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)馬克思主義的攻擊，說什么馬克思的學(xué)說過時(shí)了。但是，只要中國社會(huì)存在多種經(jīng)濟(jì)成份，馬克思主義在中國就不可能過時(shí)，甚至馬克思在一百多年前的論斷也仍然是成立的。

實(shí)際上，馬克思在《資本論》第一卷中已經(jīng)提到了公平與效率之爭的本質(zhì)問題，只不過他的表述方式有所不同而已。在《資本論》第一卷中，馬克思明確指出，對(duì)于資本主義制度來說，“國民財(cái)富和人民貧困是一回事?！彼^國民財(cái)富

就是資本，而資本的形成離不開