海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心母乳喂養(yǎng)住院產(chǎn)婦乳頭皸裂發(fā)生情況調(diào)查表

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心母乳喂養(yǎng)住院產(chǎn)婦乳頭皸裂發(fā)生情況調(diào)查表一、基本信息床號[單選題]○+1○+2○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10○11○12○13○14○15○16○17○18○19○20○21○22○23○24○25○26○27○28○29○30○31○32○33○34○35○36○37○38○39○40姓名：_________

年齡：______

住院號：________

電話：_________________

新生兒出生體重：_________g性別[單選題]○男○女二、調(diào)查內(nèi)容學(xué)歷：[單選題]○本科及以上○大?！鹬袑！鸪踔小鹦W(xué)○文盲健康狀況[單選題]○健康○良好○一般○較差○殘疾營養(yǎng)狀況[單選題]○偏瘦○正?！鸪亍鸱逝旨彝ト司晔杖隱單選題]○35000以上○25000-35000○15000-25000○5000-15000○3000以下目前診斷：()分娩方式[單選題]○順產(chǎn)○剖宮產(chǎn)分娩日期：()分娩時間：___：___母嬰同室/母分離嬰[單選題]○母分離嬰○母嬰同室發(fā)生乳頭皸裂的日期：()發(fā)生乳頭皸裂時間：___1、乳頭皸裂程度[多選題]□A、乳頭表面皮膚小裂口□B、水泡□C、潰瘍□D、局部滲液□E、局部滲血□F、乳頭疼痛2、乳房泌乳量[單選題]○A、多○B(yǎng)、中○C、少○D、無3、是否存在乳房腫脹情況？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否4、乳頭情況[單選題]○A、正常○B(yǎng)、乳頭真性凹陷○C、乳頭假性凹陷○D、扁平乳頭○E、長乳頭(高度≧1.5cm)○F、小乳頭(直徑<1cm)○G、肥大乳頭(直徑>1.2cm)5、乳房發(fā)育情況[單選題]○A、正?！養(yǎng)、乳房過大○C、乳房下垂○D、做過隆胸手術(shù)○E、做過乳腺手術(shù)6、乳房皮膚情況[單選題]○A、正?！養(yǎng)、過于嬌嫩○C、粗糙○D、干燥○E、干裂○F、有霉菌感染○G、乳暈硬、皮膚彈性差○H、乳暈水腫7、新生兒是否存在舌系帶過短？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否8、哺乳結(jié)束后拔除乳頭的方法[單選題]○A、用手指輕壓下頦，讓孩子吐出乳頭○B(yǎng)、強(qiáng)行從嬰兒口中拔出○C、吃飽自行吐出9、哺乳前后清潔乳房的方法？[單選題]○A、溫水清潔○B(yǎng)、使用酒精等消毒劑○C、使用香皂、沐浴露等清潔劑○D、其它10、是否添加過其他食物或飲料(水、糖水、配方奶等)？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否11、添加其他食物或飲料時使用何種輔助工具？[單選題]○A、奶瓶奶嘴○B(yǎng)、小勺○C、乳旁加奶○D、喂杯○E、手指喂奶器依賴于第10、題第1個選項12、您定期產(chǎn)前檢查是在哪家醫(yī)院完成的？[單選題]○A、本院○B(yǎng)、其他醫(yī)院○C、未定期產(chǎn)檢13、您在孕期是否接受過母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的宣教？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否14、您是通過何種途徑或方法獲取母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的？[多選題]□A、醫(yī)務(wù)人員□B、書本/宣傳冊□C、電視/廣告□D、朋友介紹依賴于第13、題第1個選項15、您是在哪接受過母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識宣教的？[多選題]□A、醫(yī)院孕婦學(xué)校□B、計生部門或社區(qū)□C、網(wǎng)上/圖書/電視□D、門診醫(yī)生/護(hù)士依賴于第13、題第1個選項16、您在醫(yī)院孕婦學(xué)校中接受母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)多少次？[單選題]○A、3次及以上○B(yǎng)、2次○C、僅有一次依賴于第15、題第1個選項17、他們向您宣教如下哪些母乳喂養(yǎng)及相關(guān)知識？[多選題]□A、母乳喂養(yǎng)好處□B、母乳喂養(yǎng)技巧□C、母乳喂養(yǎng)重要性□D、按需哺乳/母嬰同室□E、擠奶和乳汁保存依賴于第15、題第1個選項18、您入院后是否有護(hù)士給您宣教和指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的技巧？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否19、您是否掌握母乳喂養(yǎng)的正確姿勢？[單選題]○A、掌握○B(yǎng)、基本掌握○C、一般掌握○D、不掌握20、您常用的主要的喂奶姿勢是哪一種？[單選題]○A、搖籃式○B(yǎng)、環(huán)抱式或橄欖球式○C、交叉式○D、側(cè)臥位○E、平臥位○F、半躺式21、您的抱嬰姿勢是否正確？[單選題]○A、正確○B(yǎng)、不正確22、嬰兒含接姿勢是否正確？[單選題]○A、正確○B(yǎng)、不正確23、您每天喂奶幾次？[單選題]○A、2－3次○B(yǎng)、4－5次○C、6－7次○D、8－10次○E、10－12次○F、12次以上24、您每次喂奶的時間持續(xù)多長？[單選題]○A、10分鐘以內(nèi)○B(yǎng)、10－20分鐘○C、20－30分鐘○D、30－60分鐘○E、60分鐘以上25、您對母乳喂養(yǎng)時正確的擠乳方法是否清楚？[單選題]○A、清楚○B(yǎng)、不清楚○C、大概了解26、乳頭皸裂前您是否使用過吸奶器？[單選題]○A、是○B(yǎng)、否27、您使用的吸奶器是手動吸奶器還是電動吸奶器？[單選題]○A、手動吸奶器○B(yǎng)、電動吸奶