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豐城市中小學(xué)生過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）篩查[復(fù)制]2019江西省衛(wèi)健委科技計(jì)劃項(xiàng)目1.姓名：_______________

年齡：____________

性別：_________

學(xué)校：_______________

班級：____________

聯(lián)系方式

：_______________

[填空題]*2.身高（米）：____

體重（千克/公斤）：___[填空題]*3.是否打噴嚏[單選題]*○沒有○輕微○明細(xì)○嚴(yán)重4.鼻不通氣/鼻塞[單選題]*○沒有○輕微○明顯○嚴(yán)重5.流清水樣鼻涕[單選題]*○沒有○輕微○明顯○嚴(yán)重6.鼻癢[單選題]*○沒有○輕微○明顯○嚴(yán)重7.是否患有鼻炎[單選題]*○是○否8.是否患有過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）[單選題]*○是○否○不清楚9.有沒有過敏史[單選題]*○有○無10.是否了解自己的過敏原[單選題]*○是○否11.你患有過敏性鼻炎的過敏原是什么[多選題]*□花粉□塵螨□真菌□動(dòng)物皮屑□羽絨□牛乳□魚蝦□雞蛋□藥物□不清楚依賴于第8題第1個(gè)選項(xiàng)12.是否患有以下疾病[多選題]*□過敏性皮炎□過敏性休克□過敏性紫癜□支氣管哮喘□無13.你的家族中是否有人患有以下疾病[多選題]*□過敏性鼻炎□過敏性紫癜□過敏性休克□過敏性皮炎□支氣管哮喘□無14.患有過敏性鼻炎會采取什么措施[單選題]*○去醫(yī)院治療○去藥店買藥○不處理○其他依賴于第8題第1個(gè)選項(xiàng)15.你如何看待過敏性鼻炎[單選題]*○是很嚴(yán)重的癥狀必須立即就醫(yī)○沒有什么大礙不需要去醫(yī)院就醫(yī)○不知道該如何處理16.你所認(rèn)為會導(dǎo)致過敏性鼻炎的因素[填空題]_________________________________17.有沒有用手摳鼻子的習(xí)慣[單選題]*○是○否18.家中是否飼養(yǎng)寵物[單選題]*○是○否19.平時(shí)是否會吸入二手煙[單選題]*○經(jīng)?！鹋紶枴饛牟?0.出門是否有戴口罩的習(xí)慣[單選題]*○是○否21.你認(rèn)為豐城地區(qū)的空氣質(zhì)量如何[單選題]*○非常好○很好○一般○很差○非常差22.你認(rèn)為你周圍患有過敏性鼻炎的同學(xué)多嗎[單選題]*○非常多○較多○一般○較少○非常少23.你認(rèn)為過敏性鼻

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