過敏性鼻炎新進(jìn)展培訓(xùn)課件

過敏性鼻炎新進(jìn)展2TheDiagnosticandTherapeuticDevelopmentofAllergicRhinitisXUPei-ru,Departmentofpediatrics,FirstaffiliatedhospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China.過敏性鼻炎新進(jìn)展3目錄1.病因及發(fā)病機制2.AR的診斷進(jìn)展3.AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展4過敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是鼻炎中最常見的類型。近十年來過敏性鼻炎患病率明顯增加，大約影響到全球10％～25％的人群[1]，尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國家患病率更高。

過敏性鼻炎新進(jìn)展5目前美國AR患病率為5％～22％，大約有超過5千萬人被診斷為AR，每年用于治療費用高達(dá)55億～77億美元。一項在亞洲11個國家進(jìn)行的調(diào)查顯示[2]：調(diào)查人群中成人AR患病率達(dá)到10％～30％，兒童為10％～46％。我國AR的患病率近年來也在顯著增加，可能與經(jīng)濟發(fā)展、工業(yè)化進(jìn)程加速、生活方式改變有關(guān)。

過敏性鼻炎新進(jìn)展6盡管AR不會危及生命，但會影響生活質(zhì)量，造成個人及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，兒童會因此影響到學(xué)習(xí)成績，嚴(yán)重者出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸障礙，甚至影響到頜面部發(fā)育。因而正確的診斷，有效的治療措施及預(yù)防就顯的尤為重要。過敏性鼻炎新進(jìn)展71.病因及發(fā)病機制遺傳和環(huán)境因素被認(rèn)為是AR的病因?qū)W因素。特應(yīng)性體質(zhì)的人群若反復(fù)接觸環(huán)境中致敏的變應(yīng)原后可發(fā)生過敏性疾病。近年“衛(wèi)生假說”提出，如果嬰兒早期暴露于多種微生物及其他環(huán)境，可促使機體I型免疫反應(yīng)成熟，減少后期特應(yīng)性和哮喘發(fā)生。過敏性鼻炎新進(jìn)展8傳統(tǒng)上AR分為季節(jié)性與常年性變應(yīng)性鼻炎。前者與花粉有關(guān)，包括風(fēng)媒授粉的牧草、樹、雜草及真菌芽孢，后者則常由塵螨、動物皮屑等引起。病因及發(fā)病機制過敏性鼻炎新進(jìn)展9AR是由IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)，常表現(xiàn)家族易感性。目前已證實機體產(chǎn)生IgE的水平與HLAⅡ類等位基因型關(guān)聯(lián)。多種細(xì)胞因子、化學(xué)增活素、細(xì)胞黏附分子、炎癥介質(zhì)等參與了AR的發(fā)病過程病因及發(fā)病機制過敏性鼻炎新進(jìn)展10RANTES是與過敏性疾病有關(guān)的、研究最廣泛的一個趨化性細(xì)胞因子。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，RANTES啟動子區(qū)（-403G/A和-28C/G）有兩個多態(tài)現(xiàn)象，AR患者RANTES-403A和-28G等位基因出現(xiàn)頻率明顯高于正常人群，提示其可用于基因組分析及預(yù)測AR的發(fā)生。

病因及發(fā)病機制過敏性鼻炎新進(jìn)展11制瘤素M（OncostatinM，OSM）是IL-6家族的一個多功能細(xì)胞因子，此前已證實它與哮喘氣道重建有重要關(guān)聯(lián)，最近的一項研究表明[4]：OSM在AR患者的鼻粘膜上表達(dá)上調(diào)，提示它在AR炎癥反應(yīng)損傷修復(fù)中起一定作用。病因及發(fā)病機制過敏性鼻炎新進(jìn)展122.AR的診斷進(jìn)展盡管各種實驗室檢查不斷完善，但全面而詳盡的病史對AR的診斷非常有價值。要著重詢問患者的癥狀（持續(xù)時間、暴露情況、反應(yīng)強度、反應(yīng)類型）、誘發(fā)因素、季節(jié)變化、環(huán)境因素、過敏反應(yīng)、治療情況。

過敏性鼻炎新進(jìn)展132001年世界衛(wèi)生組織出臺的“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響”(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma,ARIA)指南以及過敏癥報告提供了有關(guān)AR診斷及嚴(yán)重度評估的內(nèi)容[5]。這兩項指南均推薦采用患者家族史、個人史來評估疾病的危險度。

AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展14此外，AR的誘發(fā)因素的準(zhǔn)確測定也很重要。AR患者有時能認(rèn)識到他們對某些特定變應(yīng)原如花粉或?qū)櫸镞^敏，特別是間歇性暴露于這些致敏原。另一方面，AR患者對一年四季常存的過敏原如塵螨、蟑螂、霉菌則較少能感知到。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展15使用前鼻鏡對鼻部進(jìn)行徹底的檢查對診斷也很重要，包括檢查鼻甲、粘膜色澤以及鼻腔粘液的數(shù)量及質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻部及鼻塞的病理改變，而僅用常規(guī)鼻窺器及鼻咽部檢查時則易漏診。AR患者還應(yīng)常規(guī)檢查眼、咽部、耳、皮膚及胸部。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展16診斷性試驗可進(jìn)一步幫助診斷AR。最常用的診斷性試驗包括皮膚過敏原點刺試驗及檢測特異性血清IgE抗體（放射性過敏原吸附試驗）。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展17斑片試驗是皮膚試驗最常使用的方法，適于3歲及以上兒童，因其方便、安全而被廣泛使用。但由于皮膚反應(yīng)試驗有潛在風(fēng)險，并且測試結(jié)果的解釋較復(fù)雜，因而需要受過訓(xùn)練的專職人員進(jìn)行該項試驗。

AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展18對于那些不能終止藥物治療的患者來說，皮膚試驗并不是適宜的選擇，因為藥物（抗組胺藥，三環(huán)抗抑郁藥）可以抑制組胺應(yīng)答。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展19還有那些皮膚大面積損害或有皮膚劃痕現(xiàn)象（蕁麻疹）的患者也不適宜做皮膚試驗[6]。對于這些患者，選用放射性變應(yīng)原吸附試驗來檢測針對特異性抗原的血清IgE抗體水平是一個較好的方法。放射性過敏原吸附試驗較皮膚試驗的特異性高，相對靈敏度低，但適于任何年齡。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展20一般根據(jù)病史、查體及皮膚試驗即可得出AR的診斷。但有時其他疾病癥狀與AR相似，尤其是變應(yīng)原皮膚試驗有疑問時，則不易區(qū)分AR與非AR。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展21而標(biāo)準(zhǔn)化的鼻部激發(fā)試驗（nasalprovocationtesting，NPT）在鑒別AR與非AR應(yīng)用中，是一個十分有效且安全的診斷方法[7]。在大部分歐洲國家NPT已作為臨床診斷AR的一個標(biāo)準(zhǔn)程序，在美國則主要用于科學(xué)研究，但NPT的效果是得到認(rèn)可的。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展22一旦確診后，AR應(yīng)根據(jù)癥狀持續(xù)時間及嚴(yán)重性進(jìn)行分級。盡管季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎與常年性變應(yīng)性鼻炎的分類方法仍在廣泛使用，但這一分類已受到質(zhì)疑[8]。在有些地區(qū)，如加里佛尼亞、佛羅里達(dá)等地，花粉，霉菌一年四季都存在，這種情形下很難分類。

AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展23ARIA不僅提供了規(guī)范的診斷方法及治療指南，強調(diào)了AR對哮喘的影響，并對AR進(jìn)行了新的分類。新的分類建議用“間歇性變應(yīng)性鼻炎”與“持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎”取代“季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎”與“常年性變應(yīng)性鼻炎”。

AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展24AR癥狀出現(xiàn)＞4天/周，并持續(xù)4周以上歸為持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，否則屬于間歇性變應(yīng)性鼻炎；根據(jù)疾病嚴(yán)重程度又分為“輕度”、“中～重度”。如果出現(xiàn)下列任一癥狀即為“中～重度”：睡眠障礙、日?；顒邮芟蕖⒃谛１憩F(xiàn)或工作能力下降。除此之外即歸為“輕度”。

AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展25此外診斷AR時要注意鑒別診斷，尤其是癥狀體征與其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻腫瘤、腺樣增殖體肥大、鼻甲肥大、韋格納(氏)肉芽腫病、伯克(氏)肉樣瘤、復(fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎、中線肉芽腫等。AR的診斷進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展263．AR的治療進(jìn)展

AR治療一般包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫療法及手術(shù)療法等。AR伴發(fā)慢性鼻塞、下鼻甲腺樣增生、肥大時可考慮手術(shù)。

過敏性鼻炎新進(jìn)展27第一代抗組胺藥有中樞抑制作用，臨床已不推薦使用。新一代抗組胺藥如地氯雷他啶，左西替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反應(yīng)少。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展28而抗IgE單克隆抗體、白三烯受體拮抗劑（Leukotrienereceptorantagonists，LTRAs）、改良的免疫療法（包括變應(yīng)原免疫刺激序列）、脂質(zhì)體膠囊、DNA疫苗、抗-IL-4抗體、抗-IL-5抗體、抗-VLA-4抗體,抗-CCR抗體是目前較多研究臨床應(yīng)用的治療方法。過敏性鼻炎新進(jìn)展293.1LTRAs：LTRAs屬非激素類抗炎藥物，可阻斷半胱氨酰白三烯CysLTs（CysteinlyLeukotriene）的作用。CysLTs是變應(yīng)性炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)，產(chǎn)生噴嚏和流涕以及鼻塞癥狀。更重要的是CysLTs可誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞粘附、遷移、浸潤至鼻粘膜。

AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展303.1LTRAs：許多試驗證實LTRAs可有效緩解鼻塞等癥狀，減少外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)。孟魯司特（順爾寧）是白三烯受體拮抗劑的口服制劑，最早用于治療哮喘，2003年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療間歇性變應(yīng)性鼻炎，最近已用來治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。該藥適用于成人及≥六個月的兒童。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展313.1LTRAs：一項研究[9]對比了單用鼻內(nèi)吸入莫米松與聯(lián)用孟魯司特及西替利嗪治療AR的效果，結(jié)果表明聯(lián)用孟魯司特及西替利嗪可明顯緩解患者的癥狀，提高鼻部呼氣流速峰值，改善眼部癥狀及日常活動能力。對于同時患有AR及哮喘的患者來說，聯(lián)用孟魯司特與布地奈德的效果要優(yōu)于單用加大布地奈德劑量。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展333.2抗IgE抗體被批準(zhǔn)用于臨床的Omalizumab是人工合成的單克隆抗IgE抗體，可直接作用于IgE及其高親和力的Fc受體結(jié)合位點，減少血清游離IgE水平，同時使肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞IgE受體表達(dá)降低，有效阻止血清游離IgE與肥大細(xì)胞及其它效應(yīng)細(xì)胞的結(jié)合，從而阻止IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[10]。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展343.2抗IgE抗體Omalizumab可有效減少AR癥狀，阻止病情惡化，并可減少AR患者對類固醇藥物的依賴。此外，該藥還有一個潛在優(yōu)勢，特別是對那些同時合并其它過敏性疾?。ㄗ儜?yīng)性眼結(jié)膜炎，特應(yīng)性皮炎,食物過敏）的患者非常有用。Omalizumab的有效性及安全性已經(jīng)得到證實，將會有廣闊的應(yīng)用前景。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展353.3鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素INCs（IntranasalCorticosteroids）

INCs被推薦治療AR，特別是對晚期反應(yīng)及慢性炎癥有效。INCs可減少炎性細(xì)胞浸潤及釋放細(xì)胞因子，減少產(chǎn)生新的炎性介質(zhì)。鼻內(nèi)類固醇激素治療劑量的口腔生物利用度低，全身反應(yīng)極低，因而成為中～重度AR的首選藥物。INCs規(guī)律用藥后可有效減輕鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕，同時還可防止哮喘惡化。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展363.4聯(lián)合治療據(jù)一項評估顯示[11]：間歇性AR患者在治療初始僅用INC控制癥狀者中，約有48％的人需要加用第二種藥物來達(dá)到目的。在治療初始僅選擇抗組胺藥的患者中，87％的人也需要加用第二種藥物來控制癥狀。

AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展373.4聯(lián)合治療一般而言，抗組胺藥與INC聯(lián)合用藥并未優(yōu)于單用INC。LTRA與抗組胺藥聯(lián)用，效果與單用INC類似。在AR與哮喘的患者，使用孟魯司特加西替利嗪與兩藥聯(lián)用鼻內(nèi)吸入布地奈德療效相差無幾。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展383.5免疫治療治療過敏性疾病的免疫療法最初是皮下免疫療法（SCIT,subcutaneousimmunotherapy）,隨后出現(xiàn)舌下免疫療法（SLIT,sublingualimmunotherapy），很多臨床試驗及薈萃分析均證實了免疫療法可防止AR發(fā)展至哮喘[12]。特別是對兒童AR患者意義更大，治療越早，則效果越好。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展393.5免疫治療但傳統(tǒng)的SCIT有潛在風(fēng)險，可能會發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故而限制了它的適應(yīng)癥。而SLIT則相對更加安全有效。WHO推薦舌下免疫療法用于治療AR，目前已在歐洲廣泛使用。

AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展403.5免疫治療具體用法是將變應(yīng)原浸出物放在舌下1～2分鐘后吞咽。此法的全身性副作用極少發(fā)生，即使發(fā)生也不會嚴(yán)重到需要復(fù)蘇措施。小部分患者會出現(xiàn)局部（如口腔和舌）不適，此癥可自行消退。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展413.5免疫治療鼻塞是持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的最常見癥狀，可引起鼻部氣流減少。當(dāng)患者下鼻甲肥大伴有慢性鼻塞時，可考慮手術(shù)治療，但不一定達(dá)到良好的效果。如果綜合使用SLIT治療，則可達(dá)到較好的結(jié)果[13]。

AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展423.5免疫治療最近又有許多對照研究支持SLIT的有效性[14,15]?？傊?，SLIT是安全有效的免疫療法，可改善AR患者的生活質(zhì)量，并對疾病所致的社會經(jīng)濟影響產(chǎn)生有益幫助。AR的治療進(jìn)展過敏性鼻炎新進(jìn)展433.5免疫治療最后需要特別指出的是，兒童由于不易合作，因而會影響到藥物治療、變應(yīng)原皮膚測試及特異性免疫療法?？诜幬镆驗榭诟胁罨蛴械牟灰?/p>