醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)專項方案

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理連續(xù)改善實施方案為全方面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為專題“醫(yī)院管理年”等活動，深入強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持“民本衛(wèi)生、友好衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不停提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強市”，打造“生活品質(zhì)之城”,切實提升群眾滿意度。

二、組織管理醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃》，負(fù)責(zé)制訂《醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內(nèi)容（一）深入改善質(zhì)量評價考評體系完善醫(yī)院管理評價制度，改善評價方法。利用行業(yè)綜合評價、同行教授評價和社會公眾評價對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化評價和考評。其中行業(yè)綜合評價內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療步驟質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行教授評價關(guān)鍵為評定表現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合實力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會公眾評價關(guān)鍵表現(xiàn)社會、群眾對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)滿意度。

（二）加緊建立質(zhì)量信息匯報和信息監(jiān)測預(yù)警體系建立質(zhì)量信息匯報、搜集、分析和研判制度，立即發(fā)覺質(zhì)量管理中存在問題；實施質(zhì)量信息反饋、通報制度，立即消除影響醫(yī)療質(zhì)量多種原因。

醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測預(yù)警體系。繼續(xù)實施抗菌藥品應(yīng)用情況監(jiān)測、細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測、藥品和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強對不良事件、醫(yī)療事故和高危步驟醫(yī)療信息搜集、發(fā)覺和處理，立即掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，建立有效醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公告制度。

（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系

充足依靠各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多個方法，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充足利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，立即總結(jié)和推廣質(zhì)量管理好經(jīng)驗、好做法，樹立經(jīng)典，開展示范教育。

四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善本身體系建設(shè)基礎(chǔ)上，同時促進(jìn)其它體系完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理不停改善，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、關(guān)鍵工作

連續(xù)質(zhì)量改善應(yīng)抓住關(guān)鍵，圍繞醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃活動關(guān)鍵內(nèi)容，本周期活動期間關(guān)鍵開展七方面工作。

（一）落實實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》

醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。建立手術(shù)分級管理制度，制訂具體實施細(xì)則和管理措施，對醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并經(jīng)過后，方可授予對應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

（二）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理和臨床路徑實施利用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑實施情況；對進(jìn)入路徑患者做好資料統(tǒng)計和分析工作；組織人員定時或不定時分析路徑依從性并提出改善方法；做好進(jìn)入路徑病種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評定；調(diào)查并提升路徑相關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。

（三）切實加強關(guān)鍵領(lǐng)域質(zhì)量管理工作

推進(jìn)中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”實施，加強關(guān)鍵領(lǐng)域質(zhì)量控制管理，不停完善質(zhì)量管理和技術(shù)規(guī)范，繼續(xù)加大落實力度。關(guān)鍵抓好以下方面質(zhì)量管理工作：

1、全方面加強醫(yī)院感染預(yù)防和控制各項工作。定時或不定時開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供給中心等關(guān)鍵部門檢驗，梳理關(guān)鍵部門醫(yī)院感染管理工作中存在困難和問題，立即消除質(zhì)量安全隱患，果斷控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2、加強圍手術(shù)期管理，認(rèn)真實施各級手術(shù)準(zhǔn)入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作步驟、做好麻醉術(shù)前充足準(zhǔn)備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)，實施全程、規(guī)范麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，立即發(fā)覺、立即處理多種麻醉意外和并發(fā)癥。實施《手術(shù)安全查對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間有效配合和溝通，嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度落實。

3、落實實施《處方管理措施》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥立即給予干預(yù)。建立健全抗菌藥品分級管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品安全管理制度并認(rèn)真落實。

4、加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析關(guān)鍵科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。

5、深入完善搶救體系建設(shè)，加強急診管理，完善急診服務(wù)步驟，增強應(yīng)對急診、重危病人處理能力，提升急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

五、工作要求

（一）提升認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)

實施醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動深入深化，對于提升醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展含相關(guān)鍵意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，強化質(zhì)量意識。

（二）廣泛動員，務(wù)求實效

全院要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，重視實效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動和日常醫(yī)療管理工作親密結(jié)合起來，充足調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員主動性，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認(rèn)真總結(jié)，連續(xù)改善全院認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和微弱步驟，立即改善，要在活動中強化關(guān)鍵制度建設(shè)