喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的研究進展

引言喉癌的發(fā)生率占據(jù)全身腫瘤的1％~5％[1]，是較為常見的頭頸部惡性腫瘤，其中十分常見的腫瘤類型就是鱗狀細胞癌，喉黏膜上皮組織的發(fā)生率較為高[2,3]。60-75歲的老年人是喉癌的高發(fā)人群，其中男性的發(fā)病率高于女性,喉癌發(fā)病的危險因素與抽煙、過度酗酒和空氣污染等有密切關(guān)系，根據(jù)GHDx的數(shù)據(jù)顯示，吸煙和酗酒分別占喉癌總死亡率的60%和30%左右[2]。另有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國喉癌的發(fā)病率雖然在2005-2016年間處于穩(wěn)定并有下降趨勢[3]，但喉癌任然危害著許多喉癌患者的生命以及嚴(yán)重影響患者之后的生活質(zhì)量。聲音嘶啞、喉嚨痛、吞咽困難或吞咽疼痛、嗓音質(zhì)量受損、耳痛、咳嗽和咯血等是喉癌患者中十分常見的臨床癥狀[4]。目前手術(shù)治療是喉癌最有效的治療方法，根據(jù)喉癌的分期和癌細胞擴散的范圍來選擇不同的手術(shù)方式[5]，主要有全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)，無論是哪一種手術(shù)方式，術(shù)后都會給喉部的生理功能產(chǎn)生不同程度的影響和損傷，引起患者吞咽功能障礙，加之術(shù)前腫瘤高消耗、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激焦慮等因素的影響[6]，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況。目前對于喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率在一直沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，但是據(jù)許多相關(guān)研究顯示，營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者的發(fā)生率高[7]，同樣也是喉癌患者常見的并發(fā)癥之一[8]。當(dāng)機體缺乏營養(yǎng)的時候會導(dǎo)致患者自身免疫功能降低，會嚴(yán)重影響到手術(shù)之后傷口愈合的過程，較為嚴(yán)重時還會引起術(shù)后感染、咽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此解決喉癌患者術(shù)后的營養(yǎng)不良的問題具有十分重要的意義。有效的營養(yǎng)支持是改善了患者的營養(yǎng)狀況是十分顯著，機體的免疫力也得到了提高，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了喉癌術(shù)后的愈合與康復(fù)[9]，對患者生活質(zhì)量的提高有重要意義。本文就近年來喉癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持的護理策略進行綜述。1營養(yǎng)支持的概念及其意義營養(yǎng)支持是當(dāng)患者的飲食困難或不足時，使用內(nèi)部和外部輸入來提供營養(yǎng)以滿足人體需求。營養(yǎng)支持的目的是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，幫助患者順利治療疾病并恢復(fù)健康，改善喉癌患者的預(yù)后情況，并保證喉部功能和病患手術(shù)之后的生活質(zhì)量不受影響。營養(yǎng)支持主要通過為患者提供營養(yǎng)咨詢、人工喂養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng))、ONS等[10]方式來達到幫助患者解決營養(yǎng)不良的問題，合適的營養(yǎng)支持在保護臟器、減少并發(fā)癥、控制感染及促進機體康復(fù)等方面起著重要作用。營養(yǎng)支持的意義如下：①滿足患者維持機體正常生理代謝功能②促進手術(shù)傷口的愈合③減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生④提高患者自身免疫力，增強抵抗外邪的能力⑤提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持在促進患者康復(fù)的同時，不僅僅提高了患者的自身免疫力，還有效的改善患者營養(yǎng)狀況，基本滿足了機體的需求，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者預(yù)后康復(fù)的進展有重要意義。2喉癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持現(xiàn)狀現(xiàn)如今國內(nèi)的喉癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況不佳，王努等[11]相關(guān)研究結(jié)果顯示，喉癌手術(shù)后大約有74.4%的患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，對于改善喉癌患者術(shù)后的營養(yǎng)不良情況主要采取的護理措施就是通過營養(yǎng)支持來改善機體的營養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)是臨床上較為常見的營養(yǎng)支持途徑，大部分喉癌患者胃腸功能未受到疾病的影響，只有少數(shù)病重患者或嚴(yán)重禁忌癥會采用腸外營養(yǎng)，因此主要還是以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，同時也會根據(jù)患者的個體化差異調(diào)整營養(yǎng)支持策略。張穎等人[12]提出為喉癌患者提供個性化營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相互結(jié)合的方式，為喉癌患者提供更全面有效的營養(yǎng)。最新研究表明[13]早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效的改善全喉切除術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，再結(jié)合激勵式的心理護理有更顯著的效果。有一些研究者[14]也會根據(jù)喉癌患者的術(shù)后情況為其提供階段性營養(yǎng)管理，為患者制定合適營養(yǎng)支持的途徑、管飼途徑及方式、營養(yǎng)制劑、喂養(yǎng)時機等，也能有效的為患者提供全面營養(yǎng)支持。大多數(shù)學(xué)者都根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南(2019)[15]為喉癌術(shù)后患者制定營養(yǎng)支持計劃，遵循相關(guān)的營養(yǎng)原則，石漢平等[16]為營養(yǎng)不良患者提出五階梯療法原則，對更多的營養(yǎng)不足病人進行全方位的營養(yǎng)支援。早期的營養(yǎng)支持，在護理方面占據(jù)了十分特殊的意義，有效的護理措施對加速患者手術(shù)之后的康復(fù)有顯著的促進作用[17]。3術(shù)后營養(yǎng)不良產(chǎn)生的原因據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[18]，營養(yǎng)不良的發(fā)生跟惡性腫瘤患者的年齡、性別、腫瘤分期、治療狀況等因素有密切關(guān)系，治療喉癌的營養(yǎng)不良主要是依據(jù)患者的身體重量、血蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)等指標(biāo)來進行[6]，NRS-2002的篩查和營養(yǎng)危險評價是臨床上常見的營養(yǎng)檢查方法，而中文版PG-SGA(SubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)調(diào)查表[19]也是可以對患者進行有效的營養(yǎng)評估。喉癌患者手術(shù)后出現(xiàn)患者營養(yǎng)不良的問題是一個惡性循環(huán)，由腫瘤本身、腫瘤部位、手術(shù)創(chuàng)傷、患者自身等共同造成患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，這些因素相互作用影響，形成喉癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持途中極大的阻礙。①腫瘤本身的因素：長期處于低氧環(huán)境下的喉癌腫瘤組織中糖代謝發(fā)生變化，無氧酵解的比例明顯高于正常的組織[20]，致使整個機體處于高耗能的狀態(tài)，腫瘤生長會消耗機體大量的營養(yǎng)與能量；②腫瘤部位的因素：喉癌腫瘤的部位處于生理功能極其重要的喉部，腫瘤會壓迫周圍的組織結(jié)構(gòu)，影響患者的吞咽功能，導(dǎo)致患者無法正常的進食，在手術(shù)前部分患者已經(jīng)出現(xiàn)攝入量無法維持機體正常代謝的營養(yǎng)需要量的情況，加之全喉切除術(shù)或部分喉切除術(shù)對周圍組織的損傷，術(shù)后患者無法經(jīng)口進食，需通過管飼或者腸外營養(yǎng)支持給予機體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)制劑的局限性和胃腸功能的耐受程度會影響機體對營養(yǎng)的攝入吸收；③手術(shù)創(chuàng)傷的因素：喉癌患者后期采取的手術(shù)多為全喉切除手術(shù)或部分喉切除術(shù)，這類手術(shù)的創(chuàng)傷大、對喉部生理功能影響大、加之手術(shù)后傷口疼痛、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟壓力等應(yīng)激反應(yīng)，會引起患者機體內(nèi)的能量消耗速度加快；④患者自身的因素：喉癌患者大多數(shù)都是中老年人，中老年人自身免疫功能和自我調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)更強烈，患者術(shù)后發(fā)生咽漏，術(shù)口愈合不良等并發(fā)癥時，營養(yǎng)支持無法正常順利的施行，加重患者營養(yǎng)不良的狀況。4.術(shù)后的營養(yǎng)支持干預(yù)喉癌術(shù)后患者在手術(shù)的營養(yǎng)狀況不容樂觀，患者在手術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況極易導(dǎo)致患者發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后康復(fù)，在如今更加注重生活質(zhì)量的時代，我們不僅要保證患者的疾病得到最大的治療和康復(fù)，還需提高患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，對于手術(shù)后喉癌患者而言，最大程度恢復(fù)患者的喉部的生理功能，為了保證機體術(shù)后能夠維持正常營養(yǎng)供給，在手術(shù)后給予患者營養(yǎng)支持是十分有必要的，通過不同的營養(yǎng)支持方式給患者最好的生活質(zhì)量保障。臨床上主要采取營養(yǎng)咨詢、人工喂養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng))、ONS為患者提供營養(yǎng)支持。在喉癌患者手術(shù)后，有研究表明[21]通過建立營養(yǎng)支持小組，為患者手術(shù)后制定個性化營養(yǎng)管理手冊，為手術(shù)后的患者計算營養(yǎng)需求、提供飲食計劃表并監(jiān)督落實營養(yǎng)計劃，采取這些護理措施能有效改善喉癌患者手術(shù)后的營養(yǎng)狀況。為喉癌患者提供營養(yǎng)干預(yù)醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理小組[22]通過給患者提供個性化的營養(yǎng)干預(yù)模式，根據(jù)患者情況提供詳細的術(shù)后飲食方案，開展?fàn)I養(yǎng)知識宣教，制定科學(xué)的營養(yǎng)管理計劃，幫助患者改善手術(shù)的營養(yǎng)情況。通過為喉癌術(shù)后患者制定個性化的營養(yǎng)計劃，更加貼合每位患者的實際營養(yǎng)狀況，為患者提供更加適合的營養(yǎng)支持策略。有研究表明[23]，在主管護士、主管醫(yī)生及營養(yǎng)師的共同干預(yù)下，對患者進行科學(xué)、全面、多樣化的營養(yǎng)治療，可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的預(yù)后，并提高患者的生存水平。腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)和腸外營養(yǎng)支持(PN)兩種形式是人工喂養(yǎng)的主要途徑，根據(jù)患者的病情選擇合適的人工喂養(yǎng)途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑適合大多數(shù)喉癌患者的實際情況，臨床上首選鼻飼途徑為喉癌術(shù)后患者提供營養(yǎng)，通過鼻胃管為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持是方便經(jīng)濟是實惠的方式，為患者減少經(jīng)濟負擔(dān)?；颊卟∏閲?yán)重、或者有嚴(yán)重腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥則不能選擇鼻飼的方法，需根據(jù)患者的情況采取相應(yīng)的腸外營養(yǎng)支持及其他治療措施，根據(jù)劉曉青等通過Meta分析[24]，對于胃腸功能正常的患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)比腸外營養(yǎng)支持(PN)的效果更明顯。在喉癌患者手術(shù)之后通過鼻胃管給予營養(yǎng)支持的時候，臨床上會根據(jù)鼻飼時間、滴注的方式，營養(yǎng)液的選擇，營養(yǎng)量，鼻飼的間隔時間等不同為患者提供營養(yǎng)管理。全喉切除術(shù)的患者早期免疫營養(yǎng)支持結(jié)合激勵式護理[13]可以改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況及各項指標(biāo)，在術(shù)后24h給予鼻飼復(fù)合全營養(yǎng)素，根據(jù)患者的情況逐日增加鼻飼量，并指導(dǎo)患者拔出鼻胃管之后的飲食計劃，早期也有人提出免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以刺激免疫細胞提高機體的免疫能力[25]，免疫功能的提高對腫瘤患者的預(yù)后有重要作用[26]。對于喉癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是相當(dāng)重要的，但對于術(shù)后具體的時間段給予營養(yǎng)支持沒有準(zhǔn)確的定義，大多數(shù)人認為在24H內(nèi)為喉癌患者執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是可行的。針對腸內(nèi)營養(yǎng)劑也需要根據(jù)患者腸道情況和家庭條件來進行選擇，主要有標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液、粉末營養(yǎng)制劑或需用水稀釋的營養(yǎng)劑，也有研究表示在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入乳清蛋白時，可以加速喉癌患者術(shù)后創(chuàng)口的愈合和恢復(fù)[27]。對于營養(yǎng)制劑的選擇，經(jīng)曾玲等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對于部分喉切除術(shù)的患者而言，整蛋白型腸營養(yǎng)制劑的整體營養(yǎng)效果明顯優(yōu)于自制食物勻漿劑，自制食物勻漿的營養(yǎng)物質(zhì)無法滿足患者手術(shù)后的機體需求。在目前腸內(nèi)營養(yǎng)有一次性輸注、重力滴注、持續(xù)泵入這三種輸注方式，這三種輸注方式各有不同的優(yōu)缺點，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)三餐規(guī)律重力滴注鼻飼比其他的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的效果更加顯著[29]，三餐規(guī)律重力滴注鼻飼的方法促進患者在術(shù)后早期便可下床活動，促進胃腸蠕動，可有效預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床中得到了普遍運用。腸內(nèi)營養(yǎng)的溫度多數(shù)學(xué)者認為在38~40℃左右，也需要根據(jù)患者個人的腸道系統(tǒng)功能情況做出相應(yīng)改變[30]，現(xiàn)在尚無具體研究說明。5.不足與展望綜上所述，喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的原因復(fù)雜且普遍，應(yīng)針對每位患者進行個體化營養(yǎng)支持。對營養(yǎng)支持的具體方法也存在爭議，需要在未來進一步研究和討論。其次，在手術(shù)后需要家屬和患者的極力配合，共同關(guān)注喉癌患者的營養(yǎng)問題，同時醫(yī)護人員也要為患者手術(shù)后的營養(yǎng)支持出謀劃策，與患者共同計劃手術(shù)后的營養(yǎng)支持策略，為患者制定一套符合個體營養(yǎng)狀態(tài)和易于接受的護理計劃。有效的營養(yǎng)支持可以改善患者的預(yù)后情況，護理人員需要在整個治療過程中思考如何為患者提供有效的營養(yǎng)支持，必須保證患者在手術(shù)后及時按計劃為患者提供營養(yǎng)。另外，護理人員需要加強出院后的出院后的營養(yǎng)管理措施，鼓勵患者家屬參與并監(jiān)督患者定期做好營養(yǎng)評估，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。鼓勵患者家屬參與，監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，為患者制定合適的營養(yǎng)食譜，定期規(guī)律的進行營養(yǎng)不良的評估。通過提高家庭認知和患者的配合來積極應(yīng)對疾病，可以提高和加強患者的營養(yǎng)管理技能。同時，提高公共部門對喉癌的認識，利用互聯(lián)網(wǎng)、電視、報紙等現(xiàn)有資源，傳播和教育疾病相關(guān)知識，建立公共服務(wù)中心，減輕喉癌患者的負擔(dān)，改善患者營養(yǎng)狀況，促進患者恢復(fù)健康。喉癌術(shù)后患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良并發(fā)癥，對患者的治療效果和術(shù)后恢復(fù)影響深遠，且因患者而異。它提高了手術(shù)和化療的有效性，促進了患者的康復(fù)，提高了生活質(zhì)量，以減少患者的營養(yǎng)問題，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。此外，鑒于目前術(shù)后營養(yǎng)支持流程存在的不足和不足，公共部門需要提高警惕，醫(yī)務(wù)人員積極改進，以提高喉癌患者營養(yǎng)支持的有效性。6.小結(jié)本文基于喉癌患者手術(shù)后容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，針對喉癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況發(fā)生的原因進行分析，以喉癌患者手術(shù)后對營養(yǎng)支持的途徑及方式為目的，為患者尋找適合的營養(yǎng)支持途徑，為喉癌患者改善營養(yǎng)不良的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的機體提供更好生理條件，幫助患者更好的生活。參考文獻[1]CHATENOUDL,GARAVELLOW,PAGANE,etal.LaryngealcancermortalitytrendsinEuropeancountries[J].InternationalJournalofCancer,2016,138(4):833-842.[2]NociniR,MolteniG,MattiuzziC.Updatesonlarynxcancerepidemiology.ChinJCancerRes.2020;32(1):18-25.doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2020.01.03.[3]黃海濤,耿旭,尚艷秋等.2005—2016年中國喉癌發(fā)病及死亡趨勢分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2022,25(05):608-614.[4]朱春祿.喉癌患者圍手術(shù)期護理研究進展[J].護理實踐與研究,2019,16(07):23-24.[5]唐慧玲,郭家亮.早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療的研究進展[J].癌癥進展,2021,19(11):1094-1096+1136.[6]張穎,崔劍俠,邢紹芝等.喉癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良狀況調(diào)查及影響因素分析[J].齊魯護理雜志,2021,27(08):32-35.[7]陳娟,杜成,丁震宇等.惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況及相關(guān)影響因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2018,26(01):91-94.[8]MerranFindlay;NicoleM.Rankin;TimShaw.Nutrients.BestEvidencetoBestPractice:ImplementinganInnovativeModelofNutritionCareforPatientswithHeadandNeckCancerImprovesOutcomes[J].2020(5)[9]潘亞男,賈麗紅,高聰聰?shù)?營養(yǎng)支持在喉癌患者術(shù)后護理中的作用[J].臨床醫(yī)藥文獻電雜志,2020,7(21):137+152.[10]范思雨,馮芳茗,王修玉等.腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險評估和影響因素的研究進展[J].全科護理,2022,20(07):926-930.[11]王努,馬騰飛,孫剛等.喉癌患者術(shù)后焦慮狀況與圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況及免疫功能指標(biāo)的相關(guān)性[J].腫瘤預(yù)防與治療,2021,34(06):527-530.[12]張穎,王文娜,陳立娥.個性化營養(yǎng)支持對圍術(shù)期喉癌病人營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險的影響[J].全科護理,2020,18(21):2674-2677.[13]陳海芳,馬靈草,戴晗青等.早期免疫營養(yǎng)支持聯(lián)合激勵式護理對喉癌全喉切除術(shù)患者的影響[J].護理實踐與研究,2022,19(08):1214-1218.[14]張穎,宋娟娟,李麗.喉癌手術(shù)患者分階段營養(yǎng)管理策略[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2021,44(06):473-475.[15]中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會．中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南(2019)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2019:1-4.[16]石漢平,許紅霞,李蘇宜等.營養(yǎng)不良的五階梯治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2015,2(01):29-33.[17]闕子文,張立珍,吳素瓊.早期營養(yǎng)護理對喉癌術(shù)后患者快速康復(fù)的效果觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(63):217.[18]崔久嵬,李薇,陳俊強等.2020年度腫瘤營養(yǎng)學(xué)科研究進展和未來發(fā)展方向[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2021,8(06):595-599.[19]楊月欣，葛可佑．中國營養(yǎng)科學(xué)全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2019:1479．[20]何科,韋春銀,許堅.喉癌患者營養(yǎng)不良狀況及免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的研究進展[J].廣西醫(yī)學(xué),201