開封市職工生育保險實施細(xì)則全文

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開封市職工生育保險實施細(xì)則全文

第一章總則

第一條依據(jù)《河南省職工生育保險方法》(河南省人民政府令第115號，以下簡稱《方法》)，結(jié)合本市實際，制定本細(xì)則。

其次條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本實施細(xì)則參與生育保險，為其職工繳納生育保險費。

第三條開封市人力資源和社會保障局主管全市生育保險工作，各級生育保險經(jīng)辦機構(gòu)詳細(xì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工生育保險基金的籌集、管理和支付。

第四條生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，市級風(fēng)險調(diào)劑金從市直及各縣、區(qū)職工生育保險基金中提取，提取比例根據(jù)當(dāng)年實際征收生育保險費的10%確定。

其次章基金征繳和管理

第五條生育保險基金由下列各項構(gòu)成:

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第六條生育保險根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個體工商戶以所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的1%繳納生育保險費。

國家機關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險繳費比例根據(jù)本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。

參與城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的用人單位，生育保險費繳費基數(shù)按城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)確定。

第七條根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》和省、市有關(guān)規(guī)定，生育保險費由各級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一征繳，分賬管理。用人單位必需照實申報職工人數(shù)、工資總額，按月足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按日加收萬分之五的滯納金。

第八條用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)《社會保險登記管理暫行方法》(中華人民共和國勞動和社會保障部令第1號)辦理生育保險登記。

第九條生育保險繳費年度為每年7月1日至次年6月30日。

第十條用人單位轉(zhuǎn)讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營的，接收或連續(xù)經(jīng)營者必需擔(dān)當(dāng)原用人單位相應(yīng)的生育保險責(zé)任。用人單位破產(chǎn)、撤銷時，要清償欠繳的生育保險費。

第十一條生育保險基金存入社會保險基金專戶，實行收支兩條線管理。?？顚Ｓ?，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三章生育保險待遇

第十二條生育保險待遇包含以下項目：

(一)生育津貼;

(二)生育的醫(yī)療費用;

(三)方案生育的醫(yī)療費用;

(四)國家和本省規(guī)定與生育有關(guān)的其他費用。

第十三條生育保險基金支付生育醫(yī)療費和方案生育手術(shù)醫(yī)療費的范圍根據(jù)《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品名目》、《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行方法》和《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行方法》執(zhí)行。并依據(jù)生育保險特點，適當(dāng)調(diào)整生育保險藥品名目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍。

第十四條女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費，生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：1200元/例;

(二)自然分娩(包括手法助產(chǎn))：3000元/例(含常見并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);

(三)助產(chǎn)分娩(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)：3600元/例(含常見并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);剖宮產(chǎn)：4500元/例(含常見并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);

(四)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：5000元/例。

第十五條職工實施方案生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費，生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費、一般環(huán))：200元/例;

(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費)：3000元/例;

(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費)：4000元/例;

(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗費)：4000元/例;

(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費)：700元/例;

(六)妊娠滿12周以上住院終止妊娠：20xx元/例;

(七)引產(chǎn)：3000元/例。

第十六條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療管理。職工因急診、急救、異地安置等在非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┓桨干中g(shù)的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，根據(jù)第十四條、十五條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十七條男職工配偶(無工作單位)生育發(fā)生的醫(yī)療費實行定額補助，補助金額為第十四條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。

第十八條職工分娩住院床位費生育保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每床每天20元。超過該標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān);低于該標(biāo)準(zhǔn)的，生育保險基金按實際費用支付。

第十九條生育保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門依據(jù)生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關(guān)政策變動狀況適時調(diào)整。

其次十條女職工符合人口與方案生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：

(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。

(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。

(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。

(四)生育其次個子女的，不享受因晚育增加的生育津貼。

生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)女職工分娩或者終止妊娠所在生育保險年度7月份用人單位職工月平均繳費工資除以30計發(fā)，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施方案生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補足。

國家機關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。

職工的產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算。

其次十一條用人單位需在法定產(chǎn)假結(jié)束后1年內(nèi)，持誕生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)材料到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，逾期不予受理。

其次十二條參與生育保險繳費1年以上不滿3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個月未就業(yè)期間生育或者實施方案生育手術(shù)的，醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。參與生育保險繳費3年以上的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè)，生育或?qū)嵤┓桨干中g(shù)的醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。

其次十三條職工自用人單位參保繳費次月起享受本細(xì)則規(guī)定的相關(guān)待遇。用人單位參與生育保險后未按時足額繳納生育保險費的，在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關(guān)費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個月內(nèi)根據(jù)有關(guān)規(guī)定補足全部欠繳的生育保險費后，生育保險基金予以補支。

其次十四條用人單位未按規(guī)定參與生育保險的，職工享受生育保險待遇的有關(guān)費用由該用人單位根據(jù)本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第四章就醫(yī)程序

其次十五條職工應(yīng)選擇一家生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)選擇后，原則上不予變更。

其次十六條生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)仔細(xì)核對選擇在本定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保職工身份，并將參保職工信息準(zhǔn)時錄入開封市生育保險信息管理系統(tǒng)。

其次十七條職工因病情需要在本市轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)往異地診療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診看法后，報生育保險經(jīng)辦機構(gòu)備案;急診急救的可先轉(zhuǎn)院，但需在3個工作日內(nèi)到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。職工未辦理相關(guān)手續(xù)自行轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

其次十八條職工需異地生育或者實施方案生育手術(shù)的，應(yīng)于生育或?qū)嵤┓桨干中g(shù)前，申報填寫《開封市生育保險異地生育申請表》。

第五章醫(yī)療管理和待遇結(jié)算

其次十九條生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，范圍為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和具有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)。生育保險經(jīng)辦機構(gòu)在對這些醫(yī)療機構(gòu)的保險管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)力量評價的基礎(chǔ)上，選擇適合生育保險要求的醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。

生育保險經(jīng)辦機構(gòu)在對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時，預(yù)留肯定數(shù)額的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，原則上不超過應(yīng)結(jié)算費用的5%。

預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量掛鉤，依據(jù)考核狀況予以返還。

第三十條職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊資。符合規(guī)定的醫(yī)療費用高于支付限額的，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)按支付限額對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;低于支付限額的，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際費用對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)不得將應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)費用轉(zhuǎn)嫁給參保職工。

定點醫(yī)療機構(gòu)使用不屬于生育保險基金支付范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，需征得職工或家屬同意，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前匯總上月職工生育或?qū)嵤┓桨干中g(shù)醫(yī)療費用的相關(guān)材料，報生育保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

職工因急診在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或者異地就醫(yī)發(fā)生的生育或?qū)嵤┓桨干中g(shù)的醫(yī)療費用，需在醫(yī)療終結(jié)后1年內(nèi)，由用人單位持原始發(fā)票、費用明細(xì)、急診證明、病歷、誕生醫(yī)學(xué)證明或方案生育相關(guān)證明材料到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，逾期不予受理。

第六章基金管理和監(jiān)督

第三十二條市人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用狀況進行監(jiān)督檢查。

財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理狀況進行監(jiān)督。

第三十三條用人單位或職工虛報、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費、方案生育手術(shù)費，造成生育保險基金流失的，由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)如數(shù)追回，并依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的經(jīng)濟責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的，要如數(shù)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)峻的，取消其定點資格。

第三十五條職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議，根據(jù)勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。

第三十六條生育保險基金對下列費用不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴(yán)峻的，移交司法部門處理：

(一)違反國家、省、市方案生育政策規(guī)定的，無《生育證的》;

(二)參保職工冒名就診、住院或供應(yīng)虛假醫(yī)療處方及費用單據(jù)的;

(三)用人單位將無勞動關(guān)系的人員作為職工參保的;

(四)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等造成妊娠終止的;

(五)定點醫(yī)療機構(gòu)將非參保對象的醫(yī)療費用列入生