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病人基本信息采集表一、患者個(gè)人信息1.姓名：2.性別：3.年齡：4.出生日期：5.身份證號(hào)碼：6.聯(lián)系電話：7.家庭住址：8.郵箱地址：二、病史信息1.病史摘要：2.主要病癥：-疾病名稱：-發(fā)病時(shí)間：-癥狀描述：3.既往病史：-疾病名稱：-治療情況：-服藥情況：4.家族病史：-親屬關(guān)系：-疾病名稱：-患病情況：三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：-葷食/素食：-消化情況：2.吸煙情況：-每天吸煙量：-吸煙年限：3.飲酒情況：-每天飲酒量：-飲酒年限：4.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：-每周運(yùn)動(dòng)頻率：-運(yùn)動(dòng)方式：5.其他生活習(xí)慣：四、過(guò)敏史1.過(guò)敏原：2.過(guò)敏反應(yīng)：3.過(guò)敏治療情況：五、醫(yī)療信息1.患者就診醫(yī)院：2.就診科室：3.主治醫(yī)生：4.就診日期：5.就診目的：6.醫(yī)療費(fèi)用情況：7.診斷結(jié)果：8.治療方案：以上是病人基本信息采集表的內(nèi)容，用于收集患者個(gè)人信息、病史信息、生活習(xí)慣、過(guò)敏史以及醫(yī)療信息等，以便醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和有效治療。請(qǐng)盡量提供準(zhǔn)確和詳細(xì)的信息，我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。感謝您的配合！

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