醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度

醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)社保局和合醫(yī)辦醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神和簽訂協(xié)議的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有關(guān)規(guī)定：一、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全體工作人員積極配合社保局和合醫(yī)辦共同做好基本醫(yī)療服務(wù)管理工作。二、用多種形式宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，使全院職工熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的各項(xiàng)條款。（一）門診和住院部LED屏和觸摸查詢系統(tǒng)宣傳醫(yī)保政策，有新政策即時(shí)更新內(nèi)容。（二）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行崗前醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。（三）對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織學(xué)習(xí)。（四）不定期對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。（五）不定期到臨床科室講解醫(yī)保政策或以“醫(yī)保通知”的形式下發(fā)科室，宣傳最新醫(yī)保和新農(nóng)合政策。（六）參加社保局組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。三、醫(yī)院如實(shí)提供參保病人的有關(guān)材料和數(shù)據(jù)，社保局和合醫(yī)辦如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料等各科室人員需予以合作。四、認(rèn)真核對(duì)病人身份，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。（一）參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、合醫(yī)證或身份證。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇。門、急診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。因外傷原因住院的，不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，需經(jīng)社保醫(yī)療科進(jìn)行外傷審核；（二）辦理參保人員的門診交費(fèi)或住院登記手續(xù)時(shí)要認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并審查該證件是否真實(shí)有效，對(duì)參保人員就診進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)不符時(shí)要拒絕記賬。（三）對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（72小時(shí)內(nèi)，節(jié)假日順延）提供醫(yī)保卡或合醫(yī)卡（交給住院處住院收費(fèi)窗或急診住院收費(fèi)窗保管）和相關(guān)證件（交給病區(qū)保管）。五、堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。診療過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，并與缺限及醫(yī)療質(zhì)量管理掛鉤。（一）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒絕醫(yī)保病人。（二）醫(yī)生接診時(shí)，對(duì)參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果要充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查，門診、住院費(fèi)用不能相互轉(zhuǎn)嫁。（三）各科醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)住院醫(yī)保病人身份，如發(fā)現(xiàn)假冒者，立即與社保醫(yī)療科聯(lián)系，社保醫(yī)療科工作人員核查情況后報(bào)患者所屬社保局或合醫(yī)辦。根據(jù)患者的不同參保身份，進(jìn)行相關(guān)管理。（四）科室要保障對(duì)參保人員住院提供基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的床位。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)的費(fèi)用，要征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議），避免不必要的糾紛。（五）嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供全自費(fèi)的藥品（包括進(jìn)）、超最高限價(jià)材料、特殊材料（包括進(jìn)）、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，同時(shí)填寫《XX縣人民醫(yī)院參保病人藥品、特殊檢查、材料申請(qǐng)表》（由經(jīng)治醫(yī)生或住院科室負(fù)責(zé)人核實(shí)后在該表上簽字確認(rèn)），并注明數(shù)量和價(jià)格，病人或家屬簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的醫(yī)保類別均在院網(wǎng)HIS系統(tǒng)標(biāo)注（甲類標(biāo)注—甲；乙類標(biāo)注一乙；全自費(fèi)標(biāo)注一丙，限制類藥品備注限制范圍）。（六）嚴(yán)格按規(guī)定審批。1、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)限制類藥品，在超出限制范圍的條件使用，屬全自費(fèi)用藥，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院社保醫(yī)療科審批登記備案，并做好病人告知工作和用藥病程記錄。2XX同時(shí)攜病歷到社保醫(yī)療科申報(bào)重癥，否則影響病人結(jié)算，造成醫(yī)院虧損由科室承擔(dān)虧損金額。3、根據(jù)病情需使用人血白蛋白的患者，若血漿白蛋白＜30g/l（有效期限5），,根據(jù)病情確實(shí)需要使用，輸注白蛋白屬全自費(fèi)，必須再到社保醫(yī)療科審批。4、根據(jù)病情需輸血的患者，僅限急診、搶救（含術(shù)中用血）范圍。5、農(nóng)村兒童兩?。▋和毙粤馨图?xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法式四聯(lián)征）嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和救治費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在住院診治過(guò)程中，若出現(xiàn)超臨床路徑情況，需填寫《貴州省農(nóng)村兒童重大疾病救治費(fèi)用超支病例費(fèi)用申請(qǐng)表》，由社保醫(yī)療科報(bào)貴州省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處審批，屬合理超支情況可支付超支費(fèi)用，屬不合理超支情況不支付超支費(fèi)用，由相應(yīng)科室承擔(dān)。（七）合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益，控制自費(fèi)藥使用，防止過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查而使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，避免給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。1、參保病人用藥應(yīng)按照先甲類后乙類，先服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。2、開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辨證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。3、認(rèn)真執(zhí)行《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（2938）辦發(fā)（2012）323371制使用的抗菌藥物必須按指征使用。4、嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，掌握藥品的適應(yīng)癥和禁忌癥。參保人員372~4給藥。針劑不得帶出院（行放、化療病人所需升白細(xì)胞藥物除外）。住院期間未服完的藥量計(jì)入出院帶藥用量中。5、屬于XX帶藥，不能帶有關(guān)門診慢性特殊病的藥物出院。嚴(yán)格執(zhí)行院辦發(fā)17XX6、加強(qiáng)對(duì)離休干部病人的管理。離休老干住院，不得開任何出院帶藥，否則，社保局拒付費(fèi)用，由相關(guān)科室承擔(dān)。7、保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)用特殊材料的選擇遵循“就低不就高”原則，使用限價(jià)類材料盡量向患者提供限價(jià)內(nèi)的材料，超限價(jià)部分病人自費(fèi)，需書面告知認(rèn)可。8、對(duì)XX（或臨床路徑必須按照單病種（或臨床路徑）發(fā)《關(guān)于執(zhí)行單病種收費(fèi)暫行規(guī)定的通知》。9、科室應(yīng)按照醫(yī)保業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行自我控制。特別是嚴(yán)格控制住院次均費(fèi)用、藥品占有比，個(gè)人自付比例、全自費(fèi)比例等指標(biāo)。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。六、醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員的門診及住院病例的就診記錄應(yīng)清楚、準(zhǔn)確、完善，并妥善保存?zhèn)洳?。（一）（二）符。如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑，無(wú)病程記錄分析的情況，引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室負(fù)責(zé)。保人員收住院，也不得拒收符合住院條件的參保人員。不能有病人假出院、虛（）人員對(duì)出院有異議時(shí)，可以向社保局提出，費(fèi)用暫時(shí)自付。八、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。向參保人員所提供服務(wù)結(jié)算時(shí)，要使用貴州省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用票據(jù)。（一）嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記費(fèi)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)等，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室負(fù)責(zé)。（二）住院期間不得產(chǎn)生門診費(fèi)用。（三）不能將自付項(xiàng)目混入專用發(fā)票報(bào)銷；（四）不出現(xiàn)無(wú)處方、無(wú)醫(yī)囑、無(wú)手續(xù)記賬、化解自費(fèi)藥品等現(xiàn)象。（五）不得將由統(tǒng)籌支付的費(fèi)用讓病人自費(fèi)，也不得將經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)拒付的違規(guī)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給病人承擔(dān)。（六）不得通過(guò)虛增費(fèi)用套取醫(yī)?；穑ê瑹o(wú)法提供住院醫(yī)療文書、處方等就醫(yī)相關(guān)資料的情形）。（七）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦人員要嚴(yán)格執(zhí)行社保局和合醫(yī)辦（局）制定的結(jié)算辦法，按時(shí)將參保人員上月費(fèi)用結(jié)算報(bào)表報(bào)社保局和合醫(yī)辦（局），對(duì)于病人自付費(fèi)用開具貴州省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用票據(jù)。（八）科室如果新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，科室寫申請(qǐng)由社保醫(yī)療科報(bào)社保局審批。九、對(duì)非參保人員“搭車”就診，違反規(guī)定無(wú)病開藥，提供假單據(jù)、處方、證明者，將其他患者費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到參保患者或串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)務(wù)人員，均按社保局或合醫(yī)辦（局）相關(guān)規(guī)定處理，并將醫(yī)保工作納入科室績(jī)效考核內(nèi)容；嚴(yán)重者給予行政處罰。十、門診和住院刷卡工作人員對(duì)管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。（一）認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息，發(fā)現(xiàn)不符時(shí)要拒絕記賬。（二）嚴(yán)禁私自更改醫(yī)保比例、更換藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。（三）工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。附件1:基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不支付的范圍1、未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。2、因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。3、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含精神病患者）。4、由責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（交通事故、醫(yī)療事故、食物中毒等）5、各種減肥、增肥、增高、割腋臭、整容、整形